Zulässiger Betrag auf einer Krankenversicherungsbescheinigung

Wenn Sie in der Leistungserklärung Ihrer Krankenversicherung (EOB) auf den zulässigen Betrag stoßen , kann dies zu Verwirrung führen. In diesem Artikel erfahren Sie, was ein zulässiger Betrag ist und warum er für die Höhe Ihrer letztendlichen Kosten für Ihre Pflege von Bedeutung ist.

Der zulässige Betrag ist der Gesamtbetrag, den Ihr Gesundheitsdienstleister nach Ansicht Ihrer Krankenversicherung für die von ihm erbrachte Pflege bezahlen sollte. Der zulässige Betrag wird anders gehandhabt, wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter nutzen, als wenn Sie einen netzexternen Anbieter nutzen.1

Zulässiger Betrag bei netzwerkinterner Pflege

Wenn Sie einen Anbieter genutzt haben, der mit Ihrem Krankenversicherungsplan vernetzt ist , ist der zulässige Betrag der ermäßigte Preis, den Ihr Managed-Care-Krankenversicherungsplan im Voraus für diesen Dienst ausgehandelt hat.

Normalerweise stellt ein netzinterner Anbieter mehr als den zulässigen Betrag in Rechnung, erhält aber nur den zulässigen Betrag ausgezahlt. Wenn Sie einen netzinternen Anbieter nutzen, müssen Sie die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und dem tatsächlich in Rechnung gestellten Betrag nicht ausgleichen.

Stattdessen muss Ihr Anbieter einfach den Teil seines Rechnungsbetrags abschreiben, der über dem zulässigen Betrag liegt, da dies Teil seines Vertrags mit Ihrer Krankenversicherung ist. Dies ist einer der Verbraucherschutzmaßnahmen, die mit der Nutzung eines netzwerkinternen Anbieters einhergehen.

Das bedeutet jedoch nicht, dass Sie nichts bezahlen. Sie zahlen einen Teil des zulässigen Gesamtbetrags in Form einer Zuzahlung , einer Mitversicherung oder einer Selbstbeteiligung . Den Restbetrag übernimmt ggf. Ihre Krankenkasse.2

(Ihr Versicherer zahlt nichts, wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben und die von Ihnen erhaltene Leistung auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird. Wenn für die Leistung jedoch stattdessen eine Zuzahlung vorgesehen ist, zahlt der Versicherer seinen Anteil erst, nachdem Sie dies getan haben Wenn es sich um eine Leistung handelt, für die der Selbstbehalt gilt, und Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, übernimmt Ihr Versicherer einen Teil oder die gesamte Rechnung.)

Alles, was über den zulässigen Betrag hinaus in Rechnung gestellt wird, ist keine zulässige Gebühr. Der Gesundheitsdienstleister wird dafür nicht bezahlt, solange er zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört. Wenn Ihr EOB eine Spalte für den nicht zulässigen Betrag enthält , stellt dies den Rabatt dar, den die Krankenkasse mit Ihrem Anbieter ausgehandelt hat.

Um es anhand eines Beispiels zu verdeutlichen: Vielleicht beträgt die Standardgebühr Ihres Arztes für einen Arztbesuch 150 US-Dollar. Aber sie und Ihr Versicherungsträger haben sich auf einen ausgehandelten Tarif von 110 US-Dollar geeinigt. Wenn Sie sie zu einem Bürobesuch sehen, wird auf ihrer Rechnung 150 US-Dollar ausgewiesen, der zulässige Betrag beträgt jedoch nur 110 US-Dollar. Die anderen 40 $ werden ihr nicht ausgezahlt, da sie über dem zulässigen Betrag liegen.

Der Anteil des zulässigen Betrags von 110 US-Dollar, den Sie zahlen müssen, hängt von den Bedingungen Ihres Krankenversicherungsplans ab. Wenn Sie beispielsweise eine Zuzahlung von 30 US-Dollar für Bürobesuche haben, zahlen Sie 30 US-Dollar und Ihre Versicherung zahlt 80 US-Dollar. Wenn Sie jedoch einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt haben , der alles auf den Selbstbehalt anrechnet, und Sie den Selbstbehalt für das Jahr noch nicht erreicht haben, zahlen Sie die vollen 110 $.

Zulässiger Betrag bei Pflege außerhalb des Netzwerks

Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks genutzt haben, ist der zulässige Betrag der Preis, den Ihre Krankenversicherung als übliche, übliche und angemessene Gebühr für diese Dienstleistung festgelegt hat.

Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann einen beliebigen Betrag in Rechnung stellen und muss keinen Teil davon abschreiben. Ihr Krankenversicherungsplan hat keinen Vertrag mit einem Anbieter außerhalb des Netzwerks, daher gibt es keinen ausgehandelten Rabatt. Aber der Betrag, den Ihre Krankenkasse – sofern vorhanden – zahlt, basiert auf dem zulässigen Betrag und nicht auf dem in Rechnung gestellten Betrag.

Und das setzt voraus, dass Ihr Krankenversicherungsplan überhaupt die Versorgung außerhalb des Netzes abdeckt. Einige tun dies nicht, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt und Sie eine Mitversicherung schulden (d. h. Sie haben den Selbstbehalt außerhalb des Versorgungsnetzes bereits erfüllt, oder es handelt sich um eine Leistung, die durch die Mitversicherung vor dem Selbstbehalt abgedeckt ist), berechnet der Krankenversicherungsplan Ihre Mitversicherung Der Betrag basiert auf dem zulässigen „ angemessenen und üblichen“ Betrag des Plans und nicht auf dem Betrag, den der medizinische Anbieter in Rechnung stellt.

Das Gleiche gilt für Zuzahlungen und Selbstbehalte, wenn Sie sich für die Nutzung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks entscheiden. Vorausgesetzt, Ihr Krankenversicherungsplan verfügt über eine Deckung außerhalb des Krankenversicherungsnetzes, zahlen Sie die im Plan festgelegte Zuzahlung oder Selbstbeteiligung, der Plan zahlt den Teil, den er für angemessen und üblich hält, und Sie sind dann für die Bezahlung der restlichen medizinischen Kosten verantwortlich Rechnung des Anbieters.

Dies wiederum setzt voraus, dass Ihr Plan eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks umfasst; Bei den meisten HMO- und EPO-Plänen ist dies nicht der Fall, was bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen müssen, wenn Sie sich in einer Situation, die kein Notfall ist, für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks entscheiden.

Die Art und Weise, wie ein Anbieter außerhalb des Netzwerks mit dem Teil der Rechnung umgeht, der über dem zulässigen Betrag liegt, kann unterschiedlich sein. In einigen Fällen, insbesondere wenn Sie dies im Voraus ausgehandelt haben, verzichtet der Anbieter auf dieses überschüssige Guthaben. In anderen Fällen stellt Ihnen der Anbieter die Differenz zwischen dem zulässigen Betrag und den ursprünglichen Gebühren in Rechnung. Dies wird als Restabrechnung bezeichnet und kann viel Geld kosten.

Wenn Sie sich für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks entscheiden , wissen Sie wahrscheinlich, dass Ihre Kosten höher sind als bei einem Anbieter innerhalb des Netzwerks. Doch viele Jahre lang mussten sich Patienten mit „Überraschungs“-Rechnungsabrechnungen herumschlagen, wenn ihnen keine andere Wahl blieb, als einen Anbieter außerhalb des Netzwerks zu nutzen. Insbesondere Notfälle sowie Szenarien, in denen ein Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks arbeitet und der Patient nicht weiß, dass nicht jeder in der Einrichtung mit seinem Gesundheitsplan im Netzwerk ist.

Aber der No Surprises Act , ein Bundesgesetz, das 2022 in Kraft trat, schützt Verbraucher in den meisten Situationen vor solchen Überraschungen bei der Abrechnung ihres Guthabens.3Eine Ausnahme bilden die Kosten für Krankenwagen am Boden, da diese immer noch zu einer überraschenden Restrechnung führen können.

Aber für andere medizinische Notfallversorgung und für Situationen, in denen ein Anbieter außerhalb des Netzwerks einen Patienten in den meisten Arten von Einrichtungen innerhalb des Netzwerks behandelt, kann dem Patienten keine Restrechnung mehr zugesandt werden (mit wenigen Ausnahmen, in denen der Patient zustimmt). schriftlich beantragen, eine Pflege außerhalb des Netzwerks zu erhalten).

Warum vergeben Krankenkassen einen zulässigen Betrag für die netzunabhängige Versorgung? Es handelt sich um einen Mechanismus zur Begrenzung ihres finanziellen Risikos. Da Krankenkassen, die eine Deckung außerhalb des Krankenversicherungsnetzes anbieten, diese Kosten nicht mit vorab ausgehandelten Rabatten kontrollieren können, müssen sie sie kontrollieren, indem sie der Rechnung eine Obergrenze zuweisen.

Nehmen wir an, Ihr Krankenversicherungsplan verlangt, dass Sie 50 % der Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes zahlen. Ohne einen vorab ausgehandelten Vertrag könnte ein Anbieter außerhalb des Netzwerks 100.000 US-Dollar für einen einfachen Bürobesuch verlangen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan keinen zulässigen Betrag vorsieht, müsste er 50.000 US-Dollar für einen Arztbesuch zahlen, der normalerweise 250 US-Dollar kosten würde. Ihr Krankenversicherungsplan schützt sich vor diesem Szenario, indem er für Dienste außerhalb des Netzwerks einen „angemessenen und üblichen“ zulässigen Betrag zuweist.

Indem es sich vor unangemessenen Gebühren schützt, verlagert es leider die Last, mit diesen unangemessenen Gebühren umzugehen, auf Sie. Dies ist ein deutlicher Nachteil der Inanspruchnahme einer netzunabhängigen Pflege und der Grund dafür, dass Sie die Gebühren für eine netzunabhängige Pflege stets im Voraus aushandeln und versuchen sollten, so viel wie möglich netzinterne Pflege in Anspruch zu nehmen.4

Zusammenfassung

Der zulässige Betrag ist der Betrag, den ein Krankenversicherungsplan als angemessenen Preis für eine bestimmte medizinische Behandlung bestimmt hat. Wenn der medizinische Anbieter Teil des Netzwerks des Krankenversicherungsplans ist, haben sich der Anbieter und der Krankenversicherungsplan auf einen bestimmten zulässigen Betrag geeinigt, und der Anbieter verpflichtet sich, alle über diesen Betrag hinausgehenden Gebühren abzuschreiben. Der Krankenversicherungsplan kann unterschiedliche zulässige Beträge für dieselbe Leistung vorsehen, da die Verträge von Arzt zu Arzt unterschiedlich sind.

Einige Krankenversicherungen decken die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes ab, während andere dies nicht tun (es sei denn, es handelt sich um einen Notfall). Wenn ein Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt, gibt es für jede medizinische Leistung einen zulässigen oder „angemessenen und üblichen“ Betrag. Wenn das Planmitglied versicherte Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes erhält, zahlt die Krankenkasse diesen Betrag, abzüglich etwaiger Kostenbeteiligungen, die der Patient zahlen muss. In den meisten Fällen kann der Arzt dem Patienten dann jedoch den Rest seiner Kosten in Rechnung stellen, der über den zulässigen Betrag hinausgeht, da er keinen Vertrag mit der Krankenkasse des Patienten hat.

Ein Wort von Verywell

Der zulässige Betrag ist ein wichtiger Grund, medizinische Dienstleister in Anspruch zu nehmen, die zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehören. Solange Sie im Netzwerk bleiben, muss der Arzt jeden Betrag, der über dem zulässigen Betrag liegt, abschreiben. Dies ist besonders wichtig, wenn die Kosten auf Ihren Selbstbehalt angerechnet werden und Sie den gesamten Betrag bezahlen müssen. Anstatt den gesamten vom Anbieter in Rechnung gestellten Betrag zu bezahlen, müssen Sie nur den erlaubten Betrag zahlen, was eine geringere Gebühr darstellt.