Wie Überweisungen mit Ihrer Krankenversicherung funktionieren

Abhängig von der Art Ihrer Krankenversicherung können Sie möglicherweise nicht direkt zu einem Spezialisten gehen, wenn Sie glauben, die angebotenen Leistungen zu benötigen.

Wenn Sie einen Health Maintenance Organization (HMO)- oder Point of Service (POS)-Plan haben , müssen Sie wahrscheinlich zuerst zu Ihrem Hausarzt (PCP) gehen. Wenn sie zustimmen, dass Sie einen Facharzt aufsuchen müssen, überweisen sie Sie an einen Facharzt und vermerken dies in Ihrer Krankenakte. Einige Krankenversicherungen verlangen, dass die Überweisung schriftlich erfolgt, während andere einen Anruf akzeptieren.1

Wenn die Krankenversicherung eine Überweisung von einem PCP erfordert, um Besuche bei einem Facharzt abzudecken, müssen Sie sicherstellen, dass die Überweisung an den Facharzt und die Krankenversicherung gesendet wurde, bevor Sie Ihren Termin mit dem Facharzt vereinbaren.

In diesem Artikel wird erklärt, wie Empfehlungen bei HMOs und POS-Plänen funktionieren und warum sie bei PPOs und EPOs im Allgemeinen nicht erforderlich sind. Es wird auch darauf hingewiesen, wie die Versicherungszahlungen für Dienste innerhalb eines bestimmten Netzwerks variieren, je nachdem, ob es sich um einen netzwerkinternen oder einen netzwerkexternen Plan handelt.

Empfehlungen für HMO- und POS-Pläne

In den meisten Fällen verlangen Health Maintenance Organizations (HMOs) die Auswahl eines Hausarztes (Primary Care Doctor , PCP). Der Arzt ist dann für die zukünftige Verwaltung Ihrer gesamten Gesundheitsfürsorge verantwortlich. Zu dieser Befugnis gehört es, Empfehlungen zu Behandlungen, Medikamenten und anderen Themen abzugeben.

Der Hausarzt überweist auch alle anderen notwendigen Leistungen oder Facharztbesuche. Diese Überweisungen ermöglichen es Ihnen, einen anderen Arzt im Netzwerk des Krankenversicherungsplans aufzusuchen .2Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt haben, ist es unwahrscheinlich, dass Ihr HMO die Kosten übernimmt.

Einige moderne HMOs haben diese Regeln gelockert und erlauben ihren Mitgliedern, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans aufzusuchen, ohne eine Überweisung ihres Hausarztes einzuholen. Daher sollten Sie die spezifischen Anforderungen Ihres Plans überprüfen.

Unabhängig davon, ob eine Überweisung erforderlich ist, verlangen HMOs im Allgemeinen von ihren Mitgliedern, dass sie ihre gesamte Pflege von Anbietern erhalten, die zum Netzwerk des Plans gehören. Die Pflege außerhalb des Netzes wird nur in Notfällen abgedeckt.

Point-of-Service-Pläne erfordern außerdem eine Überweisung durch einen PCP, um einen Spezialisten aufzusuchen. Aber im Gegensatz zu einem HMO deckt ein POS-Plan im Allgemeinen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks ab, sofern Sie eine Überweisung von Ihrem PCP haben. (Bei einer HMO muss die Überweisung immer noch an einen Spezialisten erfolgen, der am Netzwerk des Plans teilnimmt. Dies ist der Fall, es sei denn, es ist kein Facharzt verfügbar und der Krankenversicherungsplan macht eine Ausnahme, um den Zugang zur notwendigen Pflege sicherzustellen.)3

PPOs und EPOs umgehen Empfehlungen

Empfehlungen für eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine exklusive Anbieterorganisation (EPO) sind im Allgemeinen nicht erforderlich.

Ein PPO ist ein Krankenversicherungsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk „bevorzugter“ Anbieter hat. Sie können Ihre Pflege oder Dienstleistung auch außerhalb des Netzwerks wählen (Ihre Kosten sind jedoch höher und Sie könnten zusätzlich zu Ihrer angegebenen Kostenbeteiligung außerhalb des Netzwerks auch eine Restrechnung vom medizinischen Anbieter erhalten). .

Ein EPA verfügt ebenfalls über ein Netzwerk von Anbietern, übernimmt jedoch in der Regel keine Versorgung außerhalb des Netzwerks, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.3

Im Gegensatz zu einer Gesundheitserhaltungsorganisation müssen Sie in einem PPO oder EPO im Allgemeinen keinen Hausarzt auswählen und Sie benötigen keine Überweisungen, um andere Anbieter im Netzwerk aufzusuchen. Aufgrund dieser Flexibilität sind PPO-Pläne tendenziell teurer als HMO-Pläne mit ansonsten vergleichbaren Vorteilen. (Beachten Sie, dass es immer noch eine gute Idee ist, einen Hausarzt zu haben, der Ihnen bei der Koordinierung Ihrer Pflege helfen kann. Nur weil Ihr Krankenversicherungsplan keinen Hausarzt oder keine Überweisungen erfordert , heißt das nicht, dass Sie diese nicht haben können.)

Obwohl PPOs nach wie vor die am weitesten verbreitete Art von arbeitgeberfinanzierten Plänen sind, sind sie auf dem Einzelmarkt nicht mehr so ​​verbreitet wie früher, weil die Versicherer feststellen, dass ihre Angebote teurer sind.4

Vorherige Genehmigung

Abhängig von der Dienstleistung, die Sie benötigen, ist möglicherweise zusätzlich zur Überweisung durch Ihren PCP eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherung erforderlich. Ihr PCP holt im Rahmen des Überweisungsprozesses möglicherweise automatisch eine vorherige Genehmigung ein.

Als allgemeine Regel gilt jedoch, dass Sie vor der Behandlung noch einmal bei Ihrem Versicherer und dem Facharzt nachfragen sollten, um sicherzustellen, dass eine vorherige Genehmigung erteilt wurde, sofern Ihr Krankenversicherungsplan dies vorschreibt. Wenn Sie keine vorherige Genehmigung haben und Ihr Krankenversicherungsplan dies erfordert, können Sie den Anspruch ablehnen, selbst wenn es sich um etwas handelt, das andernfalls durch den Plan abgedeckt wäre.

Zahlung

Die Versicherungszahlungen für medizinische Leistungen variieren je nachdem, ob der medizinische Anbieter mit dem Krankenversicherungsplan des Patienten verbunden ist oder nicht.

Im Netzwerk

Wenn Sie medizinische Versorgung von einem netzinternen Anbieter erhalten, sind Sie unabhängig davon, ob Sie einen HMO-, EPO-, PPO- oder POS-Plan haben, für die  Kostenbeteiligung (Zuzahlung, Selbstbehalt und/oder Mitversicherung) verantwortlich , es sei denn, Sie Sie haben den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht oder erhalten einen kostenlosen Präventivservice .

(Die unterschiedlichen Arten der Kostenbeteiligung gelten für unterschiedliche Leistungen; für die Leistung, die Sie erhalten, ist möglicherweise nur eine Zuzahlung erforderlich, oder Sie sind möglicherweise für den Selbstbehalt und die Mitversicherung verantwortlich.)

Vom Arbeitgeber gesponserte HMO-, POS- und EPO-Pläne weisen im Vergleich zu PPO-Plänen tendenziell geringere Selbstbehalte und Zuzahlungen auf.5Dies gilt jedoch im Allgemeinen nicht für Pläne, die auf dem Einzelmarkt erworben wurden. Diese selbst erworbenen Pläne (die über die Börse oder direkt von einem Versicherer erworben wurden ) haben unabhängig von der Art der Planverwaltung häufig eine ähnliche Kostenbeteiligung.

Vom Arbeitgeber gesponserte PPOs haben tendenziell eine höhere Kostenbeteiligung als andere Arten der vom Arbeitgeber gesponserten Deckung. Wenn Sie jedoch einen eigenen Krankenversicherungsplan abschließen, finden Sie in Ihrer Nähe möglicherweise nur HMOs und EPOs. Und es kann sein, dass die Kostenbeteiligung ziemlich hoch ist (wenn Sie Anspruch auf Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung haben und Ihren eigenen Plan erwerben, achten Sie besonders auf Pläne der Silber-Stufe , da Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung nur bei Silber-Plänen verfügbar sind ).

Außerhalb des Netzwerks

Mit einem HMO oder EPO sind Sie in der Regel nicht für Dienste außerhalb des Netzwerks versichert, es sei denn, Sie befinden sich in einem Notfall.6

Bei einem PPO oder POS ist in der Regel die Versorgung außerhalb des Netzwerks abgedeckt, der Anbieter steht es jedoch frei, Ihnen den Teil in Rechnung zu stellen , den Ihr Versicherer nicht abdeckt, da der Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat . (Bei einem POS benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem PCP, um Versicherungsschutz für die Behandlung außerhalb des Netzwerks zu haben.)7

Und obwohl PPOs und POS-Pläne, die nicht aus eigener Tasche stammen, sich an die bundesstaatlichen Obergrenzen für Selbstbeteiligungen bei der netzinternen Pflege halten müssen, steht es ihnen frei, die Selbstbeteiligungsgrenzen festzulegen, die sie dafür wünschen -von-Netzwerk-Pflege. Und bei einigen Plänen gibt es keine Begrenzung der Auslagen, die Ihnen entstehen, wenn Sie das Netzwerk verlassen.8

Patienten sollen keine Restrechnungen mehr für die Notfallversorgung (mit Ausnahme von Rettungsdiensten am Boden) oder von medizinischen Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten, die sie in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks behandeln. Dies ist auf das Bundesgesetz „No Surprises Act“ zurückzuführen , das eine wichtige Rolle beim Schutz von Verbrauchern vor Rechnungen außerhalb des Netzes in Situationen spielt, in denen sie praktisch keine Wahl hatten, ob der sie behandelnde Anbieter innerhalb oder außerhalb des Netzes ist.

In anderen Situationen, in denen Sie sich für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes entscheiden (und Sie über einen Krankenversicherungsplan verfügen, der die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt), müssen Sie möglicherweise zunächst den Anbieter bezahlen und erhalten dann eine Erstattung durch den Krankenversicherungsplan. Dies liegt in der Verantwortung des Anbieters, der Sie darüber informieren wird, wie die Abrechnung funktioniert.

Zusammenfassung

Die meisten Gesundheitsorganisationen (Health Maintenance Organizations, HMOs) verlangen von ihren Mitarbeitern die Auswahl eines Hausarztes (Primary Care Doctor, PCP), der keine geringe Rolle spielt: Diese Person verwaltet alle Details der Gesundheitsversorgung eines Patienten. Der Hausarzt stellt auch Überweisungen für alle anderen notwendigen Leistungen oder Facharztbesuche innerhalb des Netzwerks bereit. Diese Überweisungen ermöglichen es Ihnen, einen anderen Arzt oder Spezialisten innerhalb des Krankenversicherungsnetzwerks aufzusuchen. Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt haben, wird Ihr HMO die Leistung wahrscheinlich nicht übernehmen.

Einige moderne HMOs haben diese Regeln gelockert und erlauben ihren Mitgliedern, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans aufzusuchen, ohne eine Überweisung ihres Hausarztes einzuholen. Unabhängig davon, ob eine Überweisung erforderlich ist, verlangen HMOs im Allgemeinen von ihren Mitgliedern, dass sie ihre gesamte Pflege von Anbietern erhalten, die zum Netzwerk des Plans gehören, wobei die Pflege außerhalb des Netzwerks nur im Notfall abgedeckt wird.

Inzwischen erfordern Point-of-Service-Pläne (POS) auch die Überweisung eines PCP, um einen Spezialisten aufzusuchen. Aber im Gegensatz zu einem HMO übernimmt ein POS im Allgemeinen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks, sofern Sie eine Überweisung von Ihrem PCP haben.

Für eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine exklusive Anbieterorganisation (EPO) sind keine Empfehlungen erforderlich. Dennoch ist es eine gute Idee, einen Hausarzt zu haben und ihn über Ihre medizinische Behandlung auf dem Laufenden zu halten. Sie können Ihnen dabei helfen, Ihre Pflege zu koordinieren und sicherzustellen, dass Sie die Behandlung erhalten, die Sie benötigen.

Ein Wort von Verywell

Sie haben durchaus das Recht, gegen die Entscheidung einer Krankenversicherung Berufung einzulegen, beispielsweise wenn diese die Übernahme einer medizinischen Leistung verweigert hat und Sie nicht wissen, warum. Wenn Sie Hilfe beim Navigieren durch den Papierkram benötigen, können Sie diese möglicherweise über das nationale Verbraucherhilfeprogramm (CAP) finden. Nicht jeder Bundesstaat verfügt über ein CAP-Büro. Suchen Sie daher zunächst nach einem Büro in Ihrem Bundesstaat. Das Programm soll Verbraucher bei Versicherungsfragen und -problemen unterstützen. CAPs bieten diese Unterstützung per Telefon, Direktwerbung, E-Mail oder an begehbaren Standorten an. Abhängig von der Art Ihres Krankenversicherungsplans kann Ihnen möglicherweise auch die Versicherungsabteilung Ihres Staates weiterhelfen.