Wie eine DRG bestimmt, wie viel ein Krankenhaus bezahlt wird

Medicare und bestimmte private Krankenversicherungsunternehmen zahlen die Krankenhausaufenthalte ihrer Leistungsempfänger über ein DRG-Zahlungssystem (Diagnose-Related Group) . In diesem Artikel erfahren Sie, wie das DRG-System funktioniert und wie es die Auszahlungsbeträge ermittelt, die Krankenhäuser erhalten.

Wenn Sie stationär in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, vergibt dieses Krankenhaus bei Ihrer Entlassung ein DRG, basierend auf der Diagnose, die Sie erhalten haben, und der Behandlung, die Sie während Ihres Krankenhausaufenthalts benötigt haben. Das Krankenhaus erhält für diese DRG einen festen Betrag, unabhängig davon, wie viel Geld es für die Behandlung ausgegeben hat.

Wenn ein Krankenhaus Sie für weniger Geld effektiv behandeln kann, als Medicare für Ihre DRG zahlt, dann verdient das Krankenhaus Geld mit diesem Krankenhausaufenthalt. Wenn das Krankenhaus mehr Geld für Ihre Pflege ausgibt, als Medicare für Ihre DRG ausgibt, verliert das Krankenhaus Geld für diesen Krankenhausaufenthalt.

 

Was bedeutet DRG?

DRG steht für Diagnosebezogene Gruppe. Das DRG-System von Medicare wird als Medicare Severity Diagnostic-Related Group (MS-DRG) bezeichnet und dient zur Ermittlung von Krankenhauszahlungen im Rahmen des Inpatient Prospective Payment System (IPPS). Dabei handelt es sich um das System, mit dem verschiedene Diagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte in Gruppen und Untergruppen klassifiziert werden, damit Medicare die Krankenhausrechnung genau bezahlen kann.

Die Idee hinter DRGs besteht darin, sicherzustellen, dass Medicare-Erstattungen angemessen „ die grundlegende Rolle widerspiegeln, die der Fallmix eines Krankenhauses (die Art der von den Krankenhäusern behandelten Patienten und die Schwere ihrer medizinischen Probleme) bei der Bestimmung seiner Kosten spielt “ und die Anzahl der dafür erforderlichen Ressourcen Das Krankenhaus muss seine Patienten behandeln.

Die Diagnosen, die zur Ermittlung des DRG herangezogen werden, basieren auf ICD-11-Codes bzw. ICD-10-Codes (die ICD-11-Codes traten im Jahr 2022 in Kraft, in einigen Bereichen werden jedoch noch ICD-10-Codes verwendet).1 2 3In den Jahren 2021 und 2022 wurden diesem System zusätzliche Codes hinzugefügt, um der COVID-19-Pandemie Rechnung zu tragen.und während der Pandemie wurde eine MS-DRG-Zuschlagszahlung von 20 % hinzugefügt, wenn Krankenhäuser COVID-19-Patienten behandelten.

DRGs wurden in der Vergangenheit für die stationäre Versorgung verwendet, aber der Ende 2016 erlassene 21st Century Cures Act verlangte von den Centers for Medicare and Medicaid Services, einige DRGs zu entwickeln, die für ambulante Operationen gelten.4 5Diese müssen den DRGs möglichst ähnlich sein, die für denselben stationären Eingriff gelten würden.

Medicare und private Versicherer haben außerdem neue Zahlungssysteme erprobt, die dem aktuellen DRG-System ähneln, jedoch einige wesentliche Unterschiede aufweisen, darunter einen Ansatz, der stationäre und ambulante Leistungen in einem Zahlungspaket vereint.6Im Allgemeinen besteht die Idee darin, dass gebündelte Zahlungen effizienter sind und zu besseren Behandlungsergebnissen für den Patienten führen als leistungsabhängige Zahlungen (wobei der Anbieter auf der Grundlage jeder erbrachten Leistung bezahlt wird).

 

Herausfinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG erhält

Um herauszufinden, wie viel ein Krankenhaus für einen bestimmten Krankenhausaufenthalt bezahlt, müssen Sie zunächst wissen, welches DRG für diesen Krankenhausaufenthalt zugewiesen wurde . Darüber hinaus müssen Sie den Grundvergütungssatz des Krankenhauses kennen, der auch als „Fallvergütungssatz“ bezeichnet wird. Sie können die Abrechnungs-, Buchhaltungs- oder Fallmanagementabteilung des Krankenhauses anrufen und nach dem Medicare-Grundzahlungssatz fragen.

Jeder DRG wird ein relatives Gewicht zugewiesen, das auf der durchschnittlichen Menge an Ressourcen basiert, die für die Versorgung eines dieser DRG zugewiesenen Patienten erforderlich sind. Sie können das relative Gewicht für Ihr spezielles DRG ermitteln, indem Sie eine von den Centers for Medicare and Medicaid Services bereitgestellte Tabelle herunterladen und dabei die folgenden Anweisungen befolgen:

1. Gehen Sie zur Webseite der CMS-Zahlungssysteme .
2. Scrollen Sie nach unten zu „Final Rule and Correcting Amendment Tables für das Geschäftsjahr 2024“ (beachten Sie, dass dies für das Geschäftsjahr 2024 gilt).
3. Laden Sie Tabelle 5 herunter („MS-DRGs, relative Gewichtungsfaktoren und geometrische und arithmetische mittlere Aufenthaltsdauer“).
4. Öffnen Sie die Datei, die die Informationen anzeigt, als Excel-Tabelle (die Datei, die mit „.xlsx“ endet).
5. Die Spalte mit der Bezeichnung „Gewichte“ zeigt das relative Gewicht für jede DRG.

Das durchschnittliche relative Gewicht beträgt 1,0. DRGs mit einem relativen Gewicht von weniger als 1,0 sind weniger ressourcenintensiv in der Behandlung und im Allgemeinen kostengünstiger in der Behandlung. DRGs mit einem relativen Gewicht von mehr als 1,0 erfordern im Allgemeinen mehr Ressourcen für die Behandlung und sind teurer in der Behandlung. Je höher das relative Gewicht, desto mehr Ressourcen sind für die Behandlung eines Patienten mit dieser DRG erforderlich. Aus diesem Grund haben sehr schwerwiegende medizinische Situationen, wie z. B. Organtransplantationen , das höchste DRG-Gewicht.

 

So funktioniert der Grundzahlungssatz eines Krankenhauses

Der Grundlohnsatz gliedert sich in einen Arbeitsanteil und einen Nichtarbeitsanteil.7 Der Arbeitsanteil wird in jedem Bereich anhand des Lohnindex angepasst. Der Nichtarbeitsanteil variiert je nach Lebenshaltungskostenanpassung für Alaska und Hawaii.8

Da die Ressourcenkosten und der Arbeitsaufwand im Gesundheitswesen im ganzen Land und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich sind, weist Medicare jedem Krankenhaus, das Medicare akzeptiert, einen anderen Grundzahlungssatz zu.

Beispielsweise hat ein Krankenhaus in Manhattan, New York City, wahrscheinlich höhere Arbeitskosten, höhere Kosten für die Instandhaltung seiner Einrichtung und höhere Ressourcenkosten als ein Krankenhaus in Knoxville, Tennessee. Das Krankenhaus in Manhattan hat wahrscheinlich einen höheren Grundzahlungssatz als das Krankenhaus in Knoxville.

Zu den weiteren Faktoren, die Medicare bei der Ermittlung des gemischten Tarifs Ihres Krankenhauses berücksichtigt, gehört, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus mit Assistenzärzten und Praktikanten handelt, ob es in einer ländlichen Gegend liegt oder nicht und ob es einen unverhältnismäßig großen Anteil der armen und nicht versicherten Bevölkerung versorgt. Jedes dieser Dinge erhöht tendenziell die Grundvergütung eines Krankenhauses.

Jedes Jahr im Oktober weist Medicare jedem Krankenhaus einen neuen Grundzahlungssatz zu. Auf diese Weise kann Medicare die Vergütung eines bestimmten Krankenhauses anpassen, und zwar nicht nur basierend auf landesweiten Trends wie der Inflation, sondern auch auf regionalen Trends. Wenn beispielsweise ein geografisches Gebiet weiter entwickelt wird, kann es sein, dass ein Krankenhaus in diesem Gebiet seine ländliche Bezeichnung verliert.

Im Jahr 2020 genehmigten die Centers for Medicare and Medicaid Services 24 neue Technologien, die zusätzlich zu dem auf der Grundlage der DRG ermittelten Betrag für Zusatzzahlungen in Frage kommen.9

 

Verdienen oder verlieren Krankenhäuser Geld?

Nach der Einführung des MS-DRG-Systems im Jahr 2008 stellte Medicare fest, dass die Krankenhauszahlungsraten aufgrund einer verbesserten Kodierung um 5,4 % gestiegen waren (d. h. nicht aufgrund irgendetwas, das mit der Schwere der medizinischen Probleme der Patienten zu tun hatte). ).10

Um diesem Umstand Rechnung zu tragen, hat Medicare die Grundzahlungssätze gesenkt. Krankenhausgruppen behaupten jedoch, dass der Anstieg aufgrund einer verbesserten Kodierung tatsächlich nur 3,5 % betrug und dass ihre Basissätze zu stark gesenkt worden seien, was mit einem erwarteten Verlust von 41,3 Milliarden US-Dollar an Krankenhauseinnahmen von 2013 bis 2028 einhergeht.10

Krankenhäuser in ländlichen Gebieten haben es besonders schwer. Mehr als 150 ländliche Krankenhäuser wurden von 2005 bis 2019 geschlossen, weitere 18 Krankenhäuser im Jahr 2020 und 19 Krankenhäuser von 2021 bis 2023, neun davon im Jahr 2023. Das Center for Healthcare Quality and Payment Reform berichtete im Jahr 2023, dass bis zu ein Drittel der ländlichen Krankenhäuser geschlossen wurden Krankenhäuser, mehr als 600 Einrichtungen, laufen weiterhin Gefahr, in naher Zukunft geschlossen zu werden.11

Nicht nur ländliche Krankenhäuser sind gefährdet. Die Pandemie führte zu einem Arbeitskräftemangel im Gesundheitswesen, und Krankenhäuser mussten allgemein mehr für Vertragsarbeit und Personal bezahlen, um diese Lücken zu schließen. Steigende Inflationsraten haben auch zu einem Anstieg der nicht arbeitsbezogenen Ausgaben geführt, d. h. der Kosten für Medikamente, medizinische Ausrüstung und Versorgung, Gebäudeinstandhaltung, sanitäre Einrichtungen, Informationstechnologie und Cybersicherheit und sogar Lebensmittel. Insgesamt schätzt die American Hospital Association, dass diese Faktoren die Krankenhausausgaben so stark erhöhten, dass mehr als die Hälfte der Krankenhäuser Ende 2022 negative Margen hatten.12

Die Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass einige Krankenhäuser nicht mit denselben Zahlungssystemen rote Zahlen schreiben, die andere Krankenhäuser weit in die Gewinnzone bringen. Das ist allerdings eine komplexe Aufgabe, die mehr als nur DRG-basierte Zahlungssysteme betrifft und die auch in absehbarer Zukunft eine Herausforderung bleiben dürfte.

 

Zusammenfassung

Wenn ein Patient mit Medicare (oder vielen Arten von Privatversicherungen) ins Krankenhaus eingeliefert wird, wird basierend auf dem Zustand des Patienten ein DRG-Code (Diagnostic Related Category) zugewiesen. Bei der Bestimmung der DRG für jeden Patienten spielen zahlreiche Faktoren eine Rolle, und jede DRG hat ein unterschiedliches relatives Gewicht, abhängig von den Ressourcen, die im Allgemeinen für die Pflege einer Person mit dieser DRG erforderlich sind.

Jedes Krankenhaus verfügt außerdem über einen gemischten Basissatz, der auf einer Vielzahl von Faktoren basiert, darunter Standort, Patientendemografie, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt usw. Die relative Gewichtung der DRG wird mit dem Basissatz des Krankenhauses multipliziert, um zu bestimmen, wie hoch der ist Das Krankenhaus wird für diesen Patienten bezahlt.

 

Ein Wort von Verywell

Obwohl es eine komplexe Formel gibt, die bestimmt, wie viel ein Krankenhaus für jeden Patienten bezahlt, müssen Sie die genauen Funktionsweisen nicht genau kennen. Aus Patientensicht ist es am wichtigsten, sicherzustellen, dass das Krankenhaus mit Ihrem Krankenversicherungsplan vernetzt ist, und zu verstehen, wie die Kostenbeteiligung Ihres Krankenversicherungsplans funktioniert.

Ein stationärer Aufenthalt führt in der Regel dazu, dass Sie Ihren Selbstbehalt bezahlen müssen und möglicherweise die jährliche Selbstbeteiligungsobergrenze Ihres Tarifs erreichen. Sie möchten wissen, wie hoch diese Ausgaben sind, damit Sie nicht überrascht sind, wenn die Rechnungen eintreffen.