Was ist ein PPO und wie funktioniert es?

Sie haben wahrscheinlich schon einmal den Begriff „PPO“ im Zusammenhang mit der Krankenversicherung gehört . Vielleicht erwägen Sie, sich für eine solche Versicherung anzumelden, entweder über Ihren Arbeitgeber , über den Krankenversicherungsmarkt/die Krankenversicherungsbörse oder über Medicare Advantage .

Dieser Artikel hilft Ihnen zu verstehen, was PPOs sind, wie sie sich von anderen Arten der Krankenversicherungsverwaltung unterscheiden und ob ein PPO Ihren Anforderungen am besten entspricht.

PPOs verstehen

PPO steht für Preferred Provider Organization . PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben ,  die Sie bevorzugt nutzen möchten. Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung bei diesen bevorzugten Anbietern in Anspruch nehmen, zahlen Sie weniger. 1

PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherung. Andere Arten von Managed-Care-Plänen umfassen Gesundheitserhaltungsorganisationen oder HMOs , POS (Point of Service) und EPO (Exklusivanbieterorganisation) .

Wie verwaltete Gesundheitspläne die Kosten niedrig halten

Alle Managed-Care-Krankenversicherungspläne enthalten Regeln darüber, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen müssen. Dazu gehört beispielsweise, ob Sie im Netzwerk bleiben müssen, ob Sie eine Überweisung von einem Hausarzt benötigen und ob Sie für bestimmte Dienste eine vorherige Genehmigung benötigen.

Wenn Sie sich nicht an die Regeln eines Managed-Care-Plans halten, wird die Pflege entweder nicht bezahlt oder Sie werden dadurch bestraft, dass Sie einen größeren Teil der Pflegekosten aus eigener Tasche tragen müssen. 2

Managed-Care-Krankenversicherungen verfügen über diese Regeln, um die Gesundheitskosten unter Kontrolle zu halten. 3 Die Regeln tun dies im Allgemeinen auf zwei Arten:

• Sie beschränken Ihre Gesundheitsdienstleistungen auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie z. B. die Vorsorge.
• Sie schränken den Zugang zu Gesundheitsdiensten ein und verhandeln Rabatte mit Anbietern in ihrem Netzwerk.

So funktioniert ein PPO

PPOs funktionieren auf folgende Weise:

Kostenbeteiligung : Sie zahlen einen Teil; Der PPO zahlt einen Teil.  Wie praktisch alle Arten der Krankenversicherung nutzt ein PPO  eine Kostenteilung  , um die Kosten unter Kontrolle zu halten. Wenn Sie den Gesundheitsdienstleister aufsuchen oder Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten dieser Dienste selbst in Form von Selbstbehalten, Mitversicherungen und Zuzahlungen.

Die Kostenbeteiligung ist Teil des PPO-Systems, um sicherzustellen, dass Sie die Gesundheitsleistungen, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Wenn Sie für Ihre Pflege etwas bezahlen müssen, selbst eine kleine Zuzahlung, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass Sie nicht benötigte Leistungen leichtfertig in Anspruch nehmen.

Es gibt jedoch Bedenken, dass selbst eine geringe Kostenbeteiligung ein Hindernis sein kann, das einige Planmitglieder davon abhält, die notwendige Pflege zu erhalten. Einige Befürworter einer Gesundheitsreform haben den Übergang zu einem System vorgeschlagen, das keine Kostenbeteiligung bei der Inanspruchnahme medizinischer Versorgung vorsieht.

Dank des  Affordable Care Act können nicht-großväterliche Pläne keine Kostenbeteiligung für bestimmte Präventionsleistungen verlangen . Dies gilt unabhängig von anderen Managed-Care-Regeln oder der Leistungsgestaltung des Plans.

Eine Kostenbeteiligung trägt dazu bei, die Kosten Ihrer Pflege auszugleichen. Je mehr Sie sich an den Kosten Ihrer Pflege beteiligen, desto weniger zahlt Ihre Krankenversicherung und desto niedriger kann die monatliche Prämie sein. 4

Ganz gleich, welche Art von Managed-Care-Plan Sie haben (solange es sich um einen großen Krankenversicherungsplan ohne Bestandsschutz handelt ), Ihre Gesamtkostenbeteiligung für das Jahr darf im Jahr 2023 5 nicht mehr als 9.100 US-Dollar (oder 2024 nicht mehr als 9.450 US-Dollar) betragen. Dies gilt für eine einzelne Person und setzt voraus, dass Sie im Netzwerk bleiben und alle Regeln des Plans befolgen, beispielsweise für Dinge wie vorherige Genehmigung , Stufentherapie usw.

Anbieternetzwerke : Wenn Sie das Anbieternetzwerk eines PPO nutzen, zahlen Sie weniger. Ein PPO schränkt ein, von wem oder wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten, indem er ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern nutzt, mit denen er Rabatte ausgehandelt hat.

Das Netzwerk eines PPO umfasst nicht nur Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister, sondern jede erdenkliche Art von Gesundheitsdiensten wie Labore, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter medizinischer Geräte, Krankenhäuser und ambulante Operationszentren. 4

Es ist wichtig zu verstehen, dass ein PPO über ein breites oder ein enges Netzwerk verfügen kann. Wenn Sie sich für ein PPO mit breitem Netzwerk entscheiden, sollte es relativ einfach sein, im Netzwerk zu bleiben und die geringstmöglichen Kosten aus eigener Tasche zu erzielen. Wenn Ihr PPO jedoch über ein enges Netzwerk verfügt, verlassen Sie das Netzwerk möglicherweise häufiger als geplant.

Das PPO bietet Ihnen einen Anreiz, Ihre Pflege von seinem Anbieternetzwerk in Anspruch zu nehmen, indem es Ihnen einen höheren Selbstbehalt und höhere Zuzahlungen und/oder Mitversicherungen berechnet, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen.

Beispielsweise könnten Sie eine Zuzahlung von 40 US-Dollar für den Besuch bei einem Gesundheitsdienstleister innerhalb des Netzwerks verlangen, aber eine Mitversicherungsgebühr von 50 % für den Besuch bei einem Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks. Wenn der Arzt außerhalb des Netzwerks 250 US-Dollar für diesen Praxisbesuch berechnet, zahlen Sie 125 US-Dollar anstelle der 40 US-Dollar Zuzahlung, die Ihnen berechnet worden wären, wenn Sie einen Gesundheitsdienstleister innerhalb des Netzwerks in Anspruch genommen hätten.

(Und das setzt voraus, dass Ihr Krankenversicherungsplan zustimmt, dass die Gebühr des Anbieters angemessen und üblich ist . Es kommt häufig vor, dass die Gebühr höher ist als der angemessene und übliche Betrag des Krankenversicherungsplans. In diesem Fall würde der Krankenversicherungsplan 50 % dessen zahlen, was er für a hält angemessene Gebühr, und der Patient würde mit dem gesamten Rest der Rechnung des Anbieters belasten.)

Es kommt auch häufig vor, dass PPOs einen Selbstbehalt für alle Dienste außerhalb des Netzwerks verlangen, was bedeutet, dass die Krankenkasse erst dann etwas zahlt, wenn Sie diesen Selbstbehalt erfüllt haben, der je nach Plan mehrere tausend Dollar betragen kann . Und der Selbstbehalt für netzunabhängige Pflege ist in der Regel mindestens zwei- bis dreimal so hoch wie der Selbstbehalt für netzinterne Pflege.

Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist in der Regel mindestens doppelt so hoch, wenn Sie außerhalb des Netzwerks Pflege erhalten. In manchen Fällen gibt es für die Pflege außerhalb des Netzwerks überhaupt keinen Höchstbetrag aus eigener Tasche, was bedeutet, dass die Gebühren des Patienten ohne Obergrenze weiter steigen können (die Obergrenzen des ACA für die Kosten aus eigener Tasche gelten nur für In-Care -Kosten). -Netzwerkkosten). 6

Darüber hinaus können Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen einen Ausgleich in Rechnung stellen, nachdem Ihr PPO einen Teil des Anspruchs beglichen hat, selbst wenn Ihnen die in Ihrem Krankenversicherungsplan erforderliche Kostenbeteiligung bereits gezahlt wurde. Dies liegt daran, dass der netzunabhängige Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat und nicht verpflichtet ist, die Erstattungssätze des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Wie oben beschrieben ist dies der Fall, wenn der angemessene und übliche Betrag des Krankenversicherungsplans niedriger ist als die Gebühren des Anbieters außerhalb des Netzwerks.

(Beachten Sie, dass das „No Surprises Act“ seit 2022 die Rechnungsstellung von Überraschungssalden in Notsituationen und in Situationen, in denen der Patient in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks Behandlung sucht, während seines Aufenthalts in der Einrichtung jedoch unwissentlich Leistungen von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhält, verboten ist . Die Abrechnung des Restbetrags ist jedoch weiterhin zulässig, wenn sich der Patient einfach für die Nutzung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks entscheidet.)

Auch wenn Sie mehr zahlen, wenn Sie Gesundheitsdienstleister außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen, besteht einer der Vorteile eines PPO darin, dass der PPO bei der Inanspruchnahme von Anbietern außerhalb des Netzwerks einen Teil der Kosten für diese Dienste beisteuert (am Bei einigen Plänen ist dies nur der Fall, wenn Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks bereits erfüllt haben. Dies ist einer der Unterschiede zwischen einem PPO und einem HMO. Eine HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Vorherige Genehmigung : In vielen Fällen verlangt ein PPO, dass Sie eine Vorautorisierung für nicht notfallmäßige Dienste einholen .  Mit der Vorabgenehmigung kann ein PPO sicherstellen, dass er nur die wirklich notwendigen Gesundheitsleistungen bezahlt. Daher verlangen die Versicherer möglicherweise, dass Sie eine Vorabgenehmigung einholen, bevor Sie teure Tests, Verfahren oder Behandlungen durchführen lassen.

Wenn das PPO eine vorherige Genehmigung benötigt und Sie diese nicht erhalten, kann das PPO Ihren Anspruch ablehnen. Daher ist es wichtig, die Einzelheiten Ihrer Police zu lesen, um zu verstehen, ob Sie eine vorherige Genehmigung benötigen, bevor Sie bestimmte medizinische Leistungen in Anspruch nehmen können.

PPOs unterscheiden sich darin, für welche Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen sie eine Vorabgenehmigung benötigen. Sie sollten jedoch davon ausgehen, dass Sie für alles, was teuer ist oder auf andere Weise kostengünstiger durchgeführt werden kann, eine Vorabgenehmigung benötigen.

Beispielsweise können Sie möglicherweise ohne vorherige Genehmigung Rezepte für ältere Generika ausfüllen lassen, für ein teures Markenmedikament zur Behandlung derselben Erkrankung müssen Sie jedoch die Genehmigung Ihres PPO einholen.

Wenn Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister den PPO um eine Vorabgenehmigung bitten, möchte der PPO wahrscheinlich wissen, warum Sie diesen Test, diese Dienstleistung oder diese Behandlung benötigen. Im Grunde geht es darum, sicherzustellen, dass Sie diese Pflege wirklich benötigen und dass es keinen sparsameren Weg gibt, dasselbe Ziel zu erreichen.

Wenn Ihr orthopädischer Chirurg beispielsweise um eine Vorabgenehmigung für Ihre Knieoperation bittet, verlangt Ihr PPO möglicherweise, dass Sie zunächst eine Physiotherapie versuchen. Wenn Sie die Physiotherapie versuchen und das Problem dadurch nicht behoben wird, kann der PPO Ihre Knieoperation vorab genehmigen.

Keine PCP-Anforderung : Im Gegensatz zu HMOs sind Sie bei einem PPO nicht verpflichtet, einen Hausarzt zu haben. Es steht Ihnen frei, direkt zu einem Spezialisten zu gehen, ohne eine Überweisung von einem PCP . Abhängig von der Situation benötigen Sie jedoch möglicherweise eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft. Daher sollten Sie für alle Fälle Ihren PPO kontaktieren, bevor Sie einen Arzttermin vereinbaren.

Und ein Hausarzt kann eine hervorragende Ressource für die Koordinierung Ihrer medizinischen Versorgung sein. Daher kann es eine gute Idee sein, eines zu haben, auch wenn Ihr Gesundheitsplan dies nicht vorschreibt.

Der Unterschied zwischen einer PPO und anderen Arten der Krankenversicherung

Managed-Care-Pläne wie HMOs, Exclusive Provider Organizations ( EPOs ) und Point-of-Service-Pläne (POS) unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von PPOs und untereinander. Einige zahlen für die Pflege außerhalb des Netzwerks; manche nicht. Einige haben eine minimale Kostenbeteiligung; andere haben hohe Selbstbehalte und erfordern erhebliche Mitversicherungen und Zuzahlungen. In einigen Fällen muss ein Hausarzt als Ihr Pförtner fungieren, so dass Sie nur mit einer Überweisung Ihres Hausarztes Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen können . andere nicht.

Darüber hinaus sind PPOs im Allgemeinen teurer (bei einem Plan mit vergleichbarer Kostenbeteiligung), da sie Ihnen mehr Wahlfreiheit hinsichtlich der medizinischen Anbieter bieten, die Sie in Anspruch nehmen können. 7

Prävalenz von PPOs in der modernen Versicherung

Auf dem Einzel-/Familien-Marktplatz (Gesundheitspläne, die Menschen über die Börse/den Marktplatz für sich selbst kaufen) sind PPOs viel seltener als früher. Im Jahr 2022 waren landesweit nur etwa 14 % aller Marketplace-Pläne PPOs. 8

Aber für arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen sind PPOs immer noch die häufigste Option, und fast die Hälfte der Arbeitnehmer mit arbeitgeberfinanzierter Krankenversicherung waren im Jahr 2023 bei PPOs angemeldet.9

Unter den Medicare Advantage-Plänen waren im Jahr 2023 40 % der Medicare Advantage-Versicherten bei lokalen PPOs, während 2 % bei regionalen PPOs waren. 10

Zusammenfassung

Eine Preferred Provider Organization (PPO) ist eine Art verwalteter Krankenversicherungsplan. Diese Pläne erfordern nicht, dass ein Mitglied eine Überweisung von einem Hausarzt einholt, um einen Spezialisten aufzusuchen. Und sie übernehmen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes, vorausgesetzt, das Mitglied hat seinen Selbstbehalt außerhalb des Krankenversicherungsnetzes erfüllt (die meisten Pflegeleistungen außerhalb des Krankenversicherungsnetzes unterliegen einem Selbstbehalt).

Ein Wort von Verywell

Ein PPO bietet Ihnen im Allgemeinen die größte Flexibilität hinsichtlich der Ärzte, Krankenhäuser und anderen medizinischen Anbieter, die Sie für Ihre medizinische Versorgung nutzen können. Die monatlichen Prämien sind jedoch tendenziell höher als restriktiver als bei einer HMO mit ähnlicher Kostenbeteiligung. Abhängig von Ihren Umständen, einschließlich medizinischer Bedürfnisse und der Häufigkeit, mit der Sie außerhalb Ihrer Region reisen, kann ein PPO für Sie sinnvoll sein oder auch nicht.