Was ist ein Benchmark-Plan im Rahmen des ACA?

In den Jahren seit  Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA) wurde der Begriff „Benchmark-Plan“ häufig verwendet. Allerdings werden damit zwei sehr unterschiedliche Aspekte der gesetzlichen Regelungen beschrieben, die für Verbraucher verwirrend sein können. Im Allgemeinen können Sie anhand des Kontexts bestimmen, auf welche Definition verwiesen wird, sofern Sie beide Arten von Benchmark-Plänen verstehen.

Der Benchmark-Plan bezieht sich auf:

• Der zweitgünstigste Silberplan auf dem Markt (Marktplatz) in jedem Bereich, im Einzel-/Familienversicherungsmarkt, OR
• Der Plan, den jeder Staat verwendet, um wesentliche Gesundheitsvorteile innerhalb dieses Staates für Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne zu definieren. Dies wird oft (aber nicht immer) als EHB-Benchmark-Plan bezeichnet.

Das sind zwei sehr unterschiedliche Konzepte, aber beide haben den gleichen Namen, was durchaus zu Verwirrung führen kann. In diesem Artikel wird erläutert, wie die einzelnen Benchmark-Plantypen funktionieren.

Der zweitgünstigste Silberplan der Börse

Für Personen, die Anspruch auf die Prämiensubventionen (Prämiensteuergutschriften) des ACA haben, basieren die Subventionsbeträge darauf, dass die Nachsubventionsprämie des Silberplans mit den zweitgünstigsten Kosten auf einem vorab festgelegten Prozentsatz des Einkommens des Teilnehmers bleibt.1Dieser Plan mit den zweitgünstigsten Kosten wird Benchmark-Plan genannt.

Der Benchmark-Plan variiert von Gebiet zu Gebiet und von Jahr zu Jahr. Das liegt daran, dass der Status des Plans als Benchmark ausschließlich durch seinen Preis im Vergleich zu den anderen in diesem Bereich verfügbaren Silberplänen bestimmt wird.

Innerhalb eines Staates könnte es also mehrere unterschiedliche Benchmark-Pläne geben, wenn der Staat über einen robusten Versicherungsmarkt verfügt, der von Ort zu Ort unterschiedlich ist, oder es könnte einen einzigen Plan geben, der im gesamten Staat den Benchmark-Platz einnimmt.

Während der offenen Registrierung für die individuelle Marktabdeckung ( 1. November bis 15. Januar in den meisten Bundesstaaten ) können Verbraucher sehen, wie hoch die Kosten des Benchmark-Plans für das kommende Jahr sein werden. Sie sehen auch, welchen Betrag – wenn überhaupt – der Eingeschriebene an Prämienzuschüssen erhält.

Es ist wichtig zu beachten, dass es keine Standardkosten für einen Benchmark-Plan gibt. Stattdessen sind die Kosten des Benchmark-Plans für jeden Teilnehmer individuell und hängen von seiner Postleitzahl und seinem Alter ab (oder vom Alter, wenn mehrere Familienmitglieder im Antrag enthalten sind).

Die Höhe des Zuschusses wird auf der Grundlage dessen ermittelt, wie viel der Benchmark-Plan für diesen Teilnehmer kosten würde, den Kosten des tatsächlichen Plans, den er kaufen möchte, seinem Einkommen und dem damit verbundenen Prozentsatz seines Einkommens, den er voraussichtlich für den Benchmark zahlen würde planen. (Beachten Sie, dass dieser Prozentsatz im Rahmen des American Rescue Plan reduziert wurde ;2Das Ergebnis sind größere und breiter verfügbare Prämiensubventionen. Und dies wurde durch das Inflationsreduzierungsgesetz bis 2025 verlängert .)

Sie müssen jedoch nicht wirklich wissen, wie all diese Teile zusammenwirken, da die Börse alle Berechnungen für Sie durchführt. Da Sie dies jedoch in Ihrer Einkommensteuererklärung abgleichen , ist es hilfreich, die Grundlagen zu verstehen.

Der Benchmark-Plan kann von Jahr zu Jahr von einer anderen Versicherungsgesellschaft angeboten werden, da die Versicherer ihre Preise jedes Jahr ändern. Die Preise werden dann für das Jahr festgelegt, sodass sich der Benchmark-Plan in einem bestimmten Bereich erst im nächsten Jahr ändert, es sei denn, ein Versicherer verlässt den Markt Mitte des Jahres. Dies ist selten, kommt aber gelegentlich vor, wie wir bei einigen Genossenschaften des ACA in den Jahren 2015 und 2016 gesehen haben.

Für das folgende Jahr kann es jedoch zu Verschiebungen in der Rangfolge der Versicherer auf der Preisskala kommen, da einige Versicherer ihre Tarife stärker anheben als andere und andere ihre Tarife von Jahr zu Jahr senken. Der Preis des Benchmark-Plans kann auch beeinflusst werden, wenn ein neuer Versicherer auf den Markt kommt und den Benchmark-Plan übernimmt. Dies ist in den letzten Jahren in vielen Bereichen geschehen, da Versicherer in vielen Bundesstaaten den Marktplätzen beigetreten oder wieder beigetreten sind.3

Wichtig zu verstehen ist jedoch, dass Ihr Prämienzuschuss auf dem Betrag basiert, den Sie für den Kauf des Benchmark-Plans kosten würden. Mit diesem Zuschuss können Sie jeden Plan auf Metallebene an der Börse kaufen . Sie müssen nicht den Benchmark-Plan kaufen, aber Ihr Prämienzuschuss ist immer gleich hoch, unabhängig davon, für welchen Plan Sie sich entscheiden (es sei denn, Sie entscheiden sich für einen Plan, der weniger kostet als Ihr Zuschussbetrag).

Die Höhe Ihrer Nachzahlungsprämie variiert erheblich, je nachdem, für welchen Plan Sie sich entscheiden. Und wenn Sie einen Plan erwerben, der weniger kostet als die Höhe Ihres Zuschusses, können Sie das zusätzliche Geld nicht behalten – Sie zahlen nur 0 oder fast 0 US-Dollar für Ihren Versicherungsschutz.

Für 2024 sind die durchschnittlichen Benchmark-Prämien in den 32 Bundesstaaten, die HealthCare.gov nutzen, 4 % höher als die durchschnittlichen Benchmark-Prämien für 2023.4 nachdem sie von 2022 bis 2023 ebenfalls um durchschnittlich 4 % gestiegen sind.5 (Aber sie sind von 2021 bis 2022 um etwa 3 % gesunken.6)

Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen den Bundesstaaten, aber der durchschnittliche Gesamtpreis des Benchmark-Plans sank in den Jahren 2019, 2020, 2021 und erneut im Jahr 2022, nachdem er in den Jahren 2017 und 2018 recht stark gestiegen war.

Da die Höhe der Prämienzuschüsse an Benchmark-Prämien gebunden ist, bedeutet dies, dass die durchschnittlichen Prämienzuschüsse für die Jahre 2024 und 2023 größer geworden sind, nachdem sie im Jahr 2022 leicht gesunken sind (für Personen im gleichen Alter, in derselben Postleitzahl und mit einem gleichbleibenden Einkommensprozentsatz). der Armutsgrenze in beiden Jahren). Aber auch hier gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesstaaten, sowohl hinsichtlich der tatsächlichen Subventionsbeträge als auch hinsichtlich der Art und Weise, wie sie sich im Jahresvergleich verändert haben.

Die erhöhten Prämiensubventionsbeträge sind auf die vorübergehende Beseitigung der „ Subventionsklippe “ sowie auf eine allgemeine Reduzierung des Prozentsatzes des Einkommens zurückzuführen, den die Menschen für den Benchmark-Plan zahlen sollen.7

Staatliche Standards für wesentliche gesundheitliche Vorteile

Die andere Art von Benchmark-Plan ist der Referenzplan in jedem Bundesstaat, um zu bestimmen, welche Leistungen von Einzel- und Kleingruppenplänen im Bundesstaat abgedeckt werden.

Dies wird oft als „EHB-Benchmark-Plan“ bezeichnet, wobei EHB für „wesentliche Gesundheitsvorteile“ steht. Allerdings wird er manchmal einfach als Benchmark-Plan bezeichnet, daher ist der Kontext manchmal wichtig, um ihn vom oben beschriebenen Silber-Benchmark-Plan mit den zweitgünstigsten Kosten zu unterscheiden.

Alle Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne – mit Inkrafttreten 2014 oder später – müssen die zehn wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA abdecken. Es gibt  einen gewissen Spielraum für die pädiatrische Zahn-/Sehkraftversicherung , aber die anderen neun wesentlichen Gesundheitsvorteile müssen in alle ACA-konformen Einzel- und Kleingruppenpläne integriert werden.

Und obwohl große Gruppenpläne die wesentlichen Gesundheitsleistungen nicht abdecken müssen (mit Ausnahme der Vorsorge , die sie abdecken müssen), können sie für die von ihnen abgedeckten wesentlichen Gesundheitsleistungen keine jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen festlegen.

Daher ist es wichtig zu klären, was als wesentlicher Gesundheitsnutzen gilt. Der ACA hat sie mit bewusst breiten Strichen definiert und die Umrisse der zehn wesentlichen Gesundheitsvorteile in Stichpunkten gehalten, die auf eine halbe Seite passen würden . Das Gesetz sieht außerdem vor, dass das Gesundheitsministerium (Department of Health and Human Services, HHS) die Aufgabe haben wird, sicherzustellen, dass die Deckung „dem Leistungsumfang eines typischen Arbeitgeberplans entspricht“.

Von da an überließ es die Bundesregierung dem HHS, die Einzelheiten zu regeln. HHS wiederum beauftragte jeden Bundesstaat mit der Festlegung eines Benchmark-Plans, der als Referenzplan für neue Einzel- und Kleingruppenpläne in diesem Bundesstaat dienen sollte.

Im Jahr 2012 veröffentlichte HHS eine Liste mit häufig gestellten Fragen zu Benchmark-Plänen , um Staaten bei der Einhaltung des Prozesses zu unterstützen, und im Jahr 2015 wurden zusätzliche Leitlinien veröffentlicht . Die Staaten durften ihren Benchmark-Plan aus einer der folgenden vier Optionen auswählen („der größte“ wird auf der Grundlage der Einschreibung bestimmt):

• Einer der drei größten Kleingruppenpläne im Bundesstaat
• Einer der drei größten Krankenversicherungspläne für Staatsbedienstete (Versicherung für Staatsbedienstete)
• Einer der drei größten Krankenversicherungspläne für Bundesangestellte ( FEHBP-Optionen  für Bundesangestellte)
• Der größte Nicht-Medicaid- HMO-Plan, der auf dem kommerziellen Markt des Staates angeboten wird.

Die Idee dahinter war, dass jede dieser Optionen einen soliden und robusten Versicherungsschutz bieten würde und dass es unwahrscheinlich sei, dass sie eine „Basis“-Absicherung bieten würden, da sie Regierungsangestellten angeboten wurden oder von einer beträchtlichen Anzahl von Unternehmen zur Versicherung ihrer Mitarbeiter ausgewählt wurden.

Für die Jahre 2014 bis 2016 war der Benchmark-Plan ein Plan, der im Jahr 2012 angeboten wurde (da die Staaten zu diesem Zeitpunkt ihre Benchmark-Pläne festlegten). Einige von ihnen mussten ergänzt werden, um sicherzustellen, dass sie alle EHBs abdeckten, da die Pläne im Jahr 2012 noch nicht ACA-konform sein mussten. Für die Jahre 2017 bis 2019 war der Benchmark-Plan ein Plan, der im Jahr 2014 angeboten wurde.

Ab 2020 gewährt CMS den Staaten gemäß den in den Leistungs- und Zahlungsparametern 2019 enthaltenen Vorschriften mehr Flexibilität bei der Gestaltung ihrer EHB-Benchmark-Pläne.8

Ein Staat kann sich dafür entscheiden, den Benchmark-Plan eines anderen Staates als seinen eigenen zu übernehmen oder verschiedene Segmente der Benchmark-Pläne verschiedener Staaten zu integrieren, um einen eigenen hybriden Benchmark-Plan zu erstellen. Darüber hinaus können Staaten nun jährlich einen neuen Benchmark-Plan auswählen oder entwerfen, anstatt weiterhin den für 2017 fertiggestellten Benchmark-Plan verwenden zu müssen.

HHS hat ab 2027 zusätzliche Flexibilität bei der Gestaltung des EHB-Benchmark-Plans vorgeschlagen, einschließlich der Option, die zahnärztliche Versorgung für Erwachsene in den Benchmark-Plan aufzunehmen, sowie Änderungen, die es den Bundesstaaten erleichtern würden, ihren Benchmark-Planentwurf im Laufe der Zeit zu aktualisieren.9

Illinois hat seinen Benchmark-Plan für 2020 gemäß den neuen Regeln geändert, und South Dakota hat dies für 2021 getan. CMS hat Änderungen am Benchmark-Plan für 2022 in Michigan, New Mexico und Oregon genehmigt. Für 2023 genehmigte CMS Änderungen am Benchmark-Plan Colorados. Für 2024 hat CMS Änderungen am Benchmark-Plan von Vermont genehmigt. Und für 2025 wurden Änderungen an den Benchmark-Plänen in North Dakota und Virginia genehmigt.10

Die anderen Staaten haben sich bisher dafür entschieden, weiterhin den Benchmark-Plan zu verwenden, den sie für 2017–2019 verwendet haben. Fast alle Bundesländer nutzen Kleingruppenpläne als Maßstab .

In einem Bundesstaat angebotene individuelle Markt- und Kleingruppenpläne müssen einen Versicherungsschutz umfassen, der „im Wesentlichen gleich“ ist wie die Leistungen des vom Staat ausgewählten EHB-Benchmark-Plans.

Es besteht Kontinuität von einem Staat zum anderen, da der ACA die allgemeinen Parameter für EHBs definiert hat. Aber die Unterschiede in den Benchmark-Plänen der Bundesstaaten sind der Grund dafür, dass einige Leistungen – wie z. B. die Behandlung von Unfruchtbarkeit – von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich abgedeckt werden, basierend entweder auf den in den einzelnen Bundesstaaten geltenden Vorschriften oder auf den Unterschieden zwischen den Benchmark-Plänen der einzelnen Bundesstaaten.

Zusammenfassung

Der ACA und die nachfolgenden Durchführungsbestimmungen enthalten zwei unterschiedliche Definitionen für den Begriff „Benchmark-Plan“ und werden auf sehr unterschiedliche Weise verwendet. Je nach Kontext kann ein Benchmark-Plan Folgendes bedeuten:

• Der Silberplan mit den zweitgünstigsten Kosten in einem bestimmten Gebiet (wird zur Bestimmung der Marktprämiensubventionen in diesem Gebiet verwendet), ODER
• Der Plan, den ein Staat auswählt, um zu bestimmen, wie wesentliche Gesundheitsleistungen durch Einzel- und Kleingruppenpläne im Staat abgedeckt werden. Dies wird oft als EHB-Benchmark-Plan bezeichnet.

Ein Wort von Verywell

Wenn Sie jemanden über einen Benchmark-Plan im Zusammenhang mit dem ACA sprechen hören, können Sie anhand des Kontexts erkennen, um welche Art von Benchmark-Plan es sich handelt.

Sprechen sie über den zweitgünstigsten Silberplan, der auf dem jeweiligen Markt an der Börse angeboten wird (auf dem die Subventionsbeträge basieren), oder über den Plan, den ein bestimmter Staat als grundlegendes Leistungspaket ausgewählt hat, auf dem alle ACA basieren -konforme Einzel- und Kleingruppenpläne im Land basieren? Sobald Sie dies festgestellt haben, werden Ihnen die oben genannten Details dabei helfen, die Diskussion zu verstehen.