Warum steigen die Selbstbeteiligungshöchstbeträge der Krankenversicherung jedes Jahr?

Ein Selbstbeteiligungshöchstbetrag ist der Höchstbetrag, den eine versicherte Person in einem bestimmten Jahr für versicherte, netzinterne lebenswichtige Gesundheitsleistungen ausgeben muss .

Der Affordable Care Act (ACA) und die darauffolgenden jährlichen Verordnungen legen Obergrenzen dafür fest, wie hoch die maximale Selbstbeteiligung eines Krankenversicherungsplans sein kann, aber diese Grenzen steigen tendenziell jedes Jahr an. In diesem Artikel werden die Regeln erläutert, die für Auslagenobergrenzen gelten, und warum diese im Laufe der Zeit tendenziell ansteigen.

Wenn Sie einen Krankenversicherungsplan haben, der dem ACA entspricht, beträgt Ihr Höchstbetrag für die netzinterne Pflege im Jahr 2023 nicht mehr als 9.100 US-Dollar. Wenn in Ihrem Plan mehr als eine Person versichert ist, wird die gesamte Familie ausbezahlt – Das Taschengeld darf 18.200 $ nicht überschreiten.1Allerdings muss der Plan einen eingebetteten individuellen Selbstbeteiligungshöchstbetrag enthalten , der 9.100 US-Dollar nicht überschreiten darf. 

Ab 2024 werden die Obergrenzen für Selbstbeteiligungen für Einzelpersonen auf 9.450 US-Dollar und für Familien auf 18.900 US-Dollar erhöht.2

Die Selbstbeteiligungsgrenze gilt für alle Pläne in den Versicherungsmärkten Einzel-/Familienversicherung, Kleingruppenversicherung und Großgruppenversicherung – einschließlich selbstversicherter Gruppenversicherungen –, sofern sie nicht als Großvater oder Großmutter gelten.

(In Bezug auf großväterliche und großmütterliche Pläne: Bevor der ACA die Regeln änderte, konnten Krankenversicherungen nach eigenem Ermessen ihre eigenen Auslagengrenzen festlegen, und Pläne, die älter als der ACA waren, dürfen weiterhin ihre Vorabzahlungen verwenden. ACA-Kappen aus eigener Tasche.)

Großgruppentarife und selbstversicherte Krankenversicherungen müssen die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA nicht abdecken, können jedoch in dem Umfang, in dem sie dies tun, nicht verlangen, dass das Mitglied mehr Eigenkosten als den geltenden Jahreshöchstbetrag trägt dieses Jahr.

Es ist wichtig zu verstehen, dass der maximale Selbstbeteiligungsbetrag Ihres Plans unter diesen Beträgen liegen kann , aber nicht höher sein kann. Sie könnten also eine Police mit einem Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar und einer Selbstbeteiligung von maximal 4.000 US-Dollar haben. Dies liegt innerhalb der Richtlinien der Vorschriften und ist durchaus üblich, abhängig von der Metallstufe des Plans oder dem Leistungspaket, das Ihr Arbeitgeber anbietet.

Bei arbeitgeberfinanzierten Plänen kommt es häufig vor, dass die Obergrenzen für die Selbstbeteiligung deutlich unter dem zulässigen Höchstbetrag liegen. Aber auf dem Einzel-/Familienmarkt (Selbstkauf) gibt es eine ganze Reihe von Plänen, die den staatlich zulässigen Höchstbetrag aus eigener Tasche nutzen.

Bronze-Pläne haben oft den höchsten zulässigen Höchstbetrag aus eigener Tasche. Und bei Katastrophenplänen müssen Selbstbehalte und Zuzahlungshöchstbeträge vorhanden sein, die dem staatlich zulässigen Zuzahlungshöchstbetrag entsprechen (also 9.100 US-Dollar im Jahr 2023 und 9.450 US-Dollar im Jahr 2024).

Bei Gold-Plänen und Platin-Plänen in den Regionen, in denen sie verfügbar sind, gelten jedoch tendenziell niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge, die in der Regel deutlich unter dem zulässigen Höchstbetrag liegen. Wenn Sie einen Silver-Plan mit integrierter Kostenbeteiligungsreduzierung haben, sind auch niedrigere Selbstbeteiligungshöchstbeträge in das Plandesign integriert .

Was bedeutet Auslagenmaximum?

Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag eines Plans (auch Maximum Out-of-Pocket oder MOOP genannt) ist der Gesamtbetrag, den der Patient in einem bestimmten Jahr für eine  netzinterne Behandlung zahlen müsste, die als wesentliche Gesundheitsleistungen eingestuft wird. Wenn Sie Pflege außerhalb des Netzwerks Ihres Plans erhalten , kann der Selbstbeteiligungshöchstbetrag höher oder unbegrenzt sein.3

Solange Sie im Netzwerk bleiben, Leistungen erhalten, die durch Ihren Krankenversicherungsplan abgedeckt sind, und alle in Ihrem Plan enthaltenen Regeln für Überweisungen , Vorabgenehmigung , Stufentherapie usw. einhalten, sind Ihre Gesamtausgaben für das Jahr auf maximal 10 % begrenzt mehr als 9.100 US-Dollar im Jahr 2023 und nicht mehr als 9.450 US-Dollar im Jahr 2024. Dazu gehört eine Kombination Ihrer

• Selbstbehalt (der Betrag, den Sie zahlen, bevor die meisten Leistungen in Kraft treten) 
• Zuzahlungen (der geringere Betrag, den Sie zahlen, um einen Arzt aufzusuchen, ein Rezept auszufüllen, einen Spezialisten aufzusuchen, in die Notaufnahme zu gehen usw.) und
• Mitversicherung (der Prozentsatz des Anspruchs, den Sie bezahlen, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, aber bevor Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben).

Nicht alle Pläne umfassen alle drei dieser Ausgabenbereiche. Beispielsweise beinhaltet ein HSA-qualifizierter Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (High Deductible Health Plan, HDHP) in der Regel keine Zuzahlungen, verfügt aber über einen Selbstbehalt und kann über eine Mitversicherung verfügen oder auch nicht (in manchen Fällen entspricht der Selbstbehalt des HDHP dem gesamten Betrag der Selbstbeteiligung). Höchstbetrag aus eigener Tasche, während andere HDHPs einen Selbstbehalt plus Mitversicherung haben, um den Höchstbetrag aus eigener Tasche zu erreichen.

Und bei Katastrophenplänen sind immer Selbstbehalte in Höhe des vom HHS für das Jahr festgelegten Selbstbehaltshöchstbetrags vorgesehen.

Sobald Sie den jährlichen Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben, übernimmt Ihr Krankenversicherungsplan für den Rest des Jahres 100 % Ihrer netzinternen, gedeckten Kosten. Wenn Sie jedoch zur Jahresmitte den Plan wechseln (aufgrund eines qualifizierenden Ereignisses, das einen besonderen Anmeldezeitraum auslöst ), beginnen Ihre Selbstbeteiligungskosten mit dem neuen Plan von vorne. Und selbst wenn Sie Jahr für Jahr den gleichen Plan beibehalten, beginnen Ihre Auslagen zu Beginn jedes Jahres von neuem. 

Im Jahr 2024 steigt der Selbstbehalt wieder an

Für 2024 beträgt der maximal zulässige Selbstbehalt 9.450 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.900 US-Dollar für eine Familie.2

Im Jahr 2024 wird es weiterhin zahlreiche Tarife geben, deren Höchstbeträge deutlich unter 9.450 US-Dollar liegen. Aber keine ACA-konformen Pläne werden in der Lage sein, Höchstbeträge über 9.450 US-Dollar aus eigener Tasche zu zahlen.

Zur Veranschaulichung: Im Jahr 2014 – dem ersten Jahr, in dem ACA-konforme Pläne zur Verfügung standen – betrug der Selbstbeteiligungshöchstbetrag 6.350 US-Dollar für eine Einzelperson und 12.700 US-Dollar für eine Familie. Ab 2024 wird sich die Obergrenze für Selbstbeteiligungsbeträge also um etwa 49 % erhöht haben.

Warum erhöht sich der Selbstbeteiligungshöchstbetrag jedes Jahr?

Im Wesentlichen handelt es sich dabei um eine Methode, die Prämien unter Kontrolle zu halten und mit der medizinischen Inflation Schritt zu halten. Obwohl die Selbstbeteiligungshöchstbeträge seit 2014 jedes Jahr gestiegen sind, ist es möglich, dass sie in einem künftigen Jahr sinken, wenn die durchschnittlichen Prämien zu sinken beginnen.

Ab dem Planjahr 2020 hat HHS eine Änderung in der Funktionsweise der Formel vorgenommen (Einzelheiten finden Sie in den Leistungs- und Zahlungsparametern für 2020).4 ), wodurch der Selbstbeteiligungshöchstbetrag im Jahr 2020 um 2,5 % höher ausfiel, als er sonst gewesen wäre.5Ihre Absicht war, diese Methode dauerhaft anzuwenden, sie wurde jedoch letztendlich nur für zwei Jahre angewendet. Für 2022 und darüber hinaus ist HHS zur vorherigen Formel zurückgekehrt.

HHS verwendet jetzt eine Formel, die die durchschnittliche aktuelle jährliche Gesamtkrankenversicherungsprämie pro Teilnehmer für arbeitgeberfinanzierte Pläne mit der durchschnittlichen jährlichen Krankenversicherungsprämie pro Teilnehmer für arbeitgeberfinanzierte Pläne im Jahr 2013 vergleicht. Dies ist auch der Ansatz, der zuvor verwendet wurde bis 2020.

Aber für 2020 und 2021 hat HHS Prämien für individuelle Marktpläne sowie arbeitgeberfinanzierte Pläne in die Berechnung einbezogen. Der Anstieg der Selbstbeteiligungskosten wäre in diesen Jahren geringer ausgefallen, wenn HHS weiterhin nur arbeitgeberfinanzierte Planprämien berücksichtigt hätte, da die durchschnittliche arbeitgeberfinanzierte Planprämie im Jahr 2013 höher war als die durchschnittliche individuelle Marktprämie (das heißt). weil die Reformen des ACA auf dem individuellen Markt viel ausgeprägter waren; die Deckung auf dem arbeitgeberfinanzierten Markt war bereits eine Garantiefrage und in der Regel recht robust.

In der endgültigen Bekanntmachung der Leistungs- und Zahlungsparameter für 2022 stellte HHS klar, dass sie zur ursprünglichen Methodik zurückkehren würden, die individuelle Marktprämien von der Berechnung ausschließt. Das Ergebnis ist, dass die Obergrenze für die Selbstbeteiligung einer Einzelperson im Jahr 2022 bei 8.700 US-Dollar lag, während sie nach der von der Trump-Administration im Jahr 2020 eingeführten Methodik bei 9.100 US-Dollar gelegen hätte.6

Aber wie oben erwähnt, stieg die Obergrenze im Jahr 2023 auf 9.100 US-Dollar und wird im Jahr 2024 erneut auf 9.450 US-Dollar ansteigen.

Zahlen für 2020

So funktionierte die Berechnung für 2020: Wir dividieren die durchschnittlichen privaten Versicherungsprämien des Jahres 2019 (arbeitgeberfinanzierte und individuelle Marktprämien) durch den Durchschnitt von 2013. Das sind 6.436 dividiert durch 4.991, was 1,2895 entspricht. Das bedeutet, dass die Prämien von 2013 bis 2019 im Durchschnitt um etwa 29 % gestiegen sind.

HHS multiplizierte dann den Auslagenhöchstbetrag aus dem Jahr 2013 (6.350 USD) mit 1,2895, um ihn um etwa 29 % zu erhöhen. Das ergab 8.188 US-Dollar, und das Ergebnis wurde dann auf die nächsten 50 US-Dollar abgerundet (gemäß den Bestimmungen, die diesen Prozess regeln). Daraus ergab sich für das Jahr 2020 ein Höchstbetrag von 8.150 US-Dollar.7

Kurz gesagt besteht die Idee darin, dass die durchschnittlichen Prämien für private Versicherungen von 2013 bis 2019 um etwa 29 % gestiegen sind, sodass auch die Selbstbeteiligungshöchstbeträge von 2014 bis 2020 um etwa den gleichen Prozentsatz ansteigen mussten (weil sie die effektiven Prämien abrunden). Der Anstieg der Zuzahlungshöchstbeträge war etwas geringer.

Zahlen für 2021

Um den vorgeschlagenen Auslagenhöchstbetrag für 2021 zu ermitteln, untersuchte HHS die durchschnittlichen Prämien im Jahr 2013 im Vergleich zu den durchschnittlichen Prämien im Jahr 2020 (wiederum einschließlich der durchschnittlichen individuellen Marktprämien sowie der durchschnittlichen arbeitgeberfinanzierten Prämien).

Für 2013 wird die gleiche durchschnittliche Prämie von 4.991 US-Dollar verwendet, der Durchschnitt für 2020 ist jedoch auf 6.759 US-Dollar gestiegen (gegenüber 6.436 US-Dollar im Jahr 2019). Wenn wir 6.759 durch 4.991 dividieren, erhalten wir ungefähr 1,354. Das bedeutet, dass der Selbstbeteiligungshöchstbetrag für 2021 etwa 35,4 % höher sein musste als im Jahr 2013, was 8.599 US-Dollar betragen würde.

Da jedoch auf die nächsten 50 US-Dollar abgerundet wird, beträgt der Höchstbetrag aus eigener Tasche 8.550 US-Dollar (alles wird in den Leistungs- und Zahlungsparametern für 2021 detailliert beschrieben).8

Zahlen für 2022 (Rückkehr zur Methodik vor 2020)

Das CMS Office of the Actuary hat den durchschnittlichen Prämienbetrag für 2013 auf 4.883 US-Dollar gesenkt. Unter Verwendung der neuen Methodik, die individuelle Marktprämien einbezog (verwendet für 2020 und 2021), kam CMS auf eine durchschnittliche prognostizierte Prämie für 2021 von 7.036 US-Dollar. Anhand dieser Zahlen dividierten sie 7.036 durch 4.883 und kamen auf 1,44.

Das hätte eine 44-prozentige Erhöhung des Höchstbetrags aus eigener Tasche von 2013 bis 2022 erfordert, wo sie die vorgeschlagene Höchstgrenze von 9.100 US-Dollar für 2022 erhielten (wodurch die Obergrenze von 6.350 US-Dollar für 2013 um 44 % erhöht wurde). hätte 9.144 US-Dollar betragen, aber sie runden auf die nächsten 50 US-Dollar ab, was 9.100 US-Dollar ergibt.9

Die öffentlichen Kommentare dazu waren überwiegend negativ, und viele Kommentatoren forderten HHS auf, zur vorherigen Methodik zurückzukehren, die keine individuellen Marktprämien berücksichtigte.

Die Biden-Regierung übernahm das Amt, nachdem die Zahlungsbeträge für 2022 vorgeschlagen worden waren, jedoch bevor diese endgültig festgelegt waren. Und als die Regeln für 2022 fertiggestellt waren, bestätigten sie, dass sie tatsächlich zur Methodik von vor 2020 zurückgekehrt waren und diese auch in den kommenden Jahren weiterhin verwenden würden.

Daher wurde die durchschnittliche Prämie für 2013 auf 5.061 US-Dollar erhöht (da arbeitgeberfinanzierte Versicherungen im Jahr 2013 teurer waren als individuelle Marktversicherungen). Und wenn wir im Jahr 2021 nur die vom Arbeitgeber gesponserte Versicherung berücksichtigen, betrug die durchschnittliche Prämie 6.964 US-Dollar (anstelle von 7.036 US-Dollar, die angefallen wären, wenn sie sowohl den vom Arbeitgeber gesponserten als auch den individuellen Versicherungsschutz genutzt hätten). Wenn wir 6.964 durch 5.061 dividieren, erhalten wir 1,376.

Anstelle einer 44-prozentigen Steigerung der maximalen Selbstbeteiligung seit 2013 konnten wir also eine Steigerung um 37,6 % verbuchen. Wenn wir den Höchstbetrag aus eigener Tasche (6.350 USD) für 2013 um 37,6 % erhöhen, erhalten wir 8.738 USD. Dies wird auf die nächsten 50 US-Dollar abgerundet, was zu einem maximalen Selbstbeteiligungslimit von 8.700 US-Dollar für das Jahr 2022 führt. Der Familienbetrag beträgt immer das Doppelte des Einzelbetrags, sodass die Obergrenze für die Selbstbeteiligung einer Familie bei 17.400 US-Dollar lag 2022.10

Höchstbeträge aus eigener Tasche für 2023 und 2024

Ab dem Planjahr 2023 ist HHS dazu übergegangen, die Auslagengrenzen in einem jährlichen Memo zu veröffentlichen, anstatt sie in die jährliche Leistungsmitteilung und Zahlungsparameter aufzunehmen. Für die Berechnung der Auslagenobergrenzen wird jedoch weiterhin dieselbe Methode verwendet.

Für 2023 wurden die Zahlen Ende 2021 veröffentlicht.1 und für 2024 wurden die Zahlen Ende 2022 veröffentlicht.2

Dies gibt den Versicherern mehr Zeit, sich auf Policen vorzubereiten, die im darauffolgenden Januar in Kraft treten würden, da beim vorherigen Ansatz die endgültigen Zahlen normalerweise irgendwann im Frühjahr festgelegt würden. Zwischen der Veröffentlichung der Eigenbeteiligungsgrenzen (und verschiedenen anderen Deckungsrichtlinien) und dem Inkrafttreten der Policen vergehen inzwischen mehr als ein Jahr.

Zusammenfassung

Vor dem ACA stand es den Krankenversicherungen im Allgemeinen frei, ihre eigenen Höchstbeträge aus eigener Tasche festzulegen – oder überhaupt keine Obergrenze für den Zuschuss festzulegen, wenn sie sich für diesen Ansatz entschieden. Im Rahmen des ACA müssen die Eigenkosten jedoch begrenzt werden, und es gibt einen bundesweit festgelegten Höchstbetrag, der jedes Jahr gilt.

Die Selbstbeteiligungsobergrenze gilt für wesentliche Gesundheitsleistungen, die im Netzwerk erhalten werden. Und es gilt für alle nicht-großväterlichen und nicht-großmütterlichen Krankenversicherungspläne in den Einzel-/Familien- und arbeitgeberfinanzierten Märkten.

HHS verfügt über eine Formel zur jährlichen Aktualisierung dieser Obergrenze. Im Jahr 2014 (dem ersten Jahr, in dem ACA-konforme Krankenversicherungspläne verfügbar waren) betrug die Selbstbeteiligungsobergrenze für eine Einzelperson 6.350 US-Dollar. Für 2024 wird er auf 9.450 US-Dollar angestiegen sein. Die Familienauslagenobergrenze ist immer doppelt so hoch wie die individuelle Obergrenze.

Ein Wort von Verywell

Wenn Ihnen Ihr Arbeitgeber eine Auswahl an Tarifen anbietet oder Sie Ihren eigenen Versicherungsschutz an der Börse/auf dem Marktplatz erwerben möchten, ist es wichtig, die Ihnen zur Verfügung stehenden Optionen sorgfältig abzuwägen. Es kann sein, dass die niedrigeren Prämien, die mit einem Plan mit hohem Selbstbehalt einhergehen, letztendlich dazu führen, dass Sie Geld sparen, wenn Sie die Prämien plus die Eigenausgaben berücksichtigen. Wenn Sie jedoch einen Plan mit geringeren Eigenbeträgen bevorzugen, sind diese ebenfalls verfügbar.