Warum Sie möglicherweise mehr zahlen, wenn Sie zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert werden

Medicare , Krankenkassen und Krankenhäuser suchen immer nach Möglichkeiten, Geld zu sparen. Eine Möglichkeit hierzu besteht darin, Ihnen den Beobachtungsstatus statt der stationären Pflege zuzuweisen. Aber je nachdem, welchen Versicherungsschutz Sie haben, kann es am Ende teurer werden.

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder einen Beobachtungsstatus haben. In diesem Artikel erfahren Sie, wie das funktioniert, wie es sich auf Ihren Zugang zu einer anschließenden Rehabilitationsversorgung auswirken kann (wenn Sie über Medicare verfügen) und was Sie tun können, wenn unerwartete Kosten anfallen.

Was ist der Beobachtungsstatus?

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen entweder der stationäre oder der Beobachtungsstatus zugewiesen. Diese Klassifizierungen werden allgemein wie folgt beschrieben:

• Stationärer Status bedeutet, dass Sie länger als einen Tag im Krankenhaus bleiben müssen, wenn Sie schwerwiegende medizinische Probleme haben, die hochqualifizierte Pflege erfordern.
• Beobachtungsstatus bedeutet, dass ein Zustand vorliegt, den Gesundheitsdienstleister überwachen möchten, um festzustellen, ob Sie eine stationäre Aufnahme benötigen. Der Beobachtungsstatus ist ein ambulanter Status, kann jedoch je nach den Umständen auch mehrere Tage dauern (dh die Tatsache, dass Sie über Nacht im Krankenhaus sind, bedeutet nicht unbedingt, dass Ihnen ein stationärer Status zugewiesen wurde).

Möglicherweise wird Ihnen der Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn Gesundheitsdienstleister nicht sicher sind, wie krank Sie tatsächlich sind. In solchen Fällen können die Gesundheitsdienstleister Sie beobachten und Sie stationär behandeln lassen, wenn es Ihnen schlechter geht, oder Sie nach Hause gehen lassen, wenn es Ihnen besser geht.

Es ist oft schwierig zu wissen, welcher Status Ihnen zugewiesen wurde, es sei denn, das Krankenhaus oder Ihr Gesundheitsdienstleister teilen Ihnen dies mit. Das Ihnen zugewiesene Zimmer hilft möglicherweise nicht weiter. Einige Krankenhäuser verfügen über einen speziellen Bereich oder Flügel, der ausschließlich Beobachtungspatienten gewidmet ist. Andere unterbringen ihre Beobachtungspatienten in denselben Räumen wie ihre stationären Patienten.

Aus diesem Grund gehen Patienten möglicherweise davon aus, dass sie stationär behandelt werden, nur weil sie sich in einem normalen Krankenzimmer befinden.

Menschen gehen möglicherweise auch davon aus, dass sie stationär behandelt werden, weil sie über Nacht oder sogar mehrere Nächte im Krankenhaus waren. Im Allgemeinen ist der Beobachtungsstatus auf 48 Stunden begrenzt, dies ist jedoch nicht immer der Fall. Einige Krankenhäuser können Sie länger im Beobachtungsstatus belassen, wenn sie dies für gerechtfertigt halten.

So wird der Beobachtungsstatus zugewiesen

Krankenhäuser weisen Sie nicht dem einen oder anderen Status zu, weil sie Lust dazu haben oder weil ihnen ein Status bessere finanzielle Vorteile bietet. Stattdessen gibt es im Medicare Benefit Policy Manual veröffentlichte Richtlinien , die festlegen, wer dem stationären Status und wer dem Beobachtungsstatus zugewiesen wird.

Die Richtlinien sind komplex und ändern sich jedes Jahr. Während viele Teile der Richtlinien detailliert und klar formuliert sind, sind andere vage und offen für Interpretationen. Aus diesem Grund beauftragen die meisten Krankenhäuser und Versicherungsgesellschaften einen Drittanbieter mit der Überprüfung der Richtlinien und der Festlegung interner Richtlinien, nach denen der stationäre oder beobachtende Status zugewiesen wird.

Diese Richtlinien sind weitgehend standardisiert, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen auf Augenhöhe sind. Dazu gehören InterQual- oder Milliman-Richtlinien, die üblicherweise in der Gesundheitsbranche verwendet werden.1

Aus allgemeiner Sicht erfolgt die Zuweisung eines Stationär- oder Beobachtungsstatus anhand zweier Kriterien:

1. Sind Sie krank genug, um eine stationäre Aufnahme zu benötigen?
2. Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie die Behandlung sicher durchführen können?

Der Mitarbeiter beurteilt Ihre Diagnose, die Befunde Ihres Arztes, die Ergebnisse Ihrer Labor- und Bildgebungsuntersuchungen sowie die verordnete Behandlung, um festzustellen, ob Ihr Fall die Kriterien für einen stationären oder Beobachtungsstatus erfüllt.

Wie sich der Beobachtungsstatus auf die Versicherung auswirkt

Es ist wichtig zu beachten, dass die internen Richtlinien eines Krankenhauses nicht immer mit denen Ihrer Krankenversicherung übereinstimmen. Nur weil Ihr Krankenhaus Sie als stationär behandelt, heißt das nicht, dass Ihr Versicherer dies auch tun wird.

Wenn Sie beispielsweise stationär behandelt werden, Ihre Krankenkasse jedoch feststellt, dass Ihnen ein Beobachtungsstatus hätte zugewiesen werden sollen, kann sie den Anspruch ablehnen. In manchen Fällen erfahren Sie dies möglicherweise erst, wenn Sie ein Schreiben erhalten, in dem mitgeteilt wird, dass der Anspruch abgelehnt wurde. Dies ist jedoch nicht üblich, da Krankenhäuser in der Regel ziemlich bald nach der Ankunft des Patienten mit dem Krankenversicherungsplan kommunizieren und so sicherstellen, dass beide Parteien auf dem gleichen Stand sind.

Die Diskussionen über den Status „stationärer Patient“ und „Beobachtungsstatus“ beziehen sich typischerweise auf Medicare, da Medicare die Rechnungen unterschiedlich abdeckt, je nachdem, ob der Patient stationär oder ambulant behandelt wird. Wenn Sie jedoch über eine private Gewerbeversicherung verfügen (vom Arbeitgeber oder selbst abgeschlossen), ist dies möglicherweise nicht der Fall.

Einige private Versicherer haben separate Selbstbehalte oder Zuzahlungen, die für stationäre Krankenhausaufenthalte gelten, andere haben jedoch eine Selbstbeteiligung, die für alle (oder die meisten) Leistungen gilt, und dann eine Mitversicherung , die nach Erfüllung der Selbstbeteiligung gilt. Wie bei den meisten Fragen zur Krankenversicherung gibt es auch hier keine allgemeingültige Antwort.

Für die Medicare-Abrechnung beauftragen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Unternehmen mit der Durchsuchung von Krankenhausaufzeichnungen, um stationäre Aufnahmen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten bearbeitet werden können.

Dies kann Monate nach Ihrer Entlassung passieren. Geschieht dies innerhalb eines Jahres nach dem Krankenhausaufenthalt, kann das Krankenhaus den Anspruch gemäß Medicare Teil B (ambulanter Versicherungsschutz) erneut geltend machen. Wenn jedoch mehr als ein Jahr vergangen ist, kann das Krankenhaus den Anspruch nicht erneut geltend machen und muss in der Regel das im Rahmen von Medicare Teil A erhaltene Geld zurückzahlen.2

Wenn Ihr Krankenhausaufenthalt nachträglich als Beobachtungsaufenthalt eingestuft wird, erhalten Sie möglicherweise eine andere Rechnung, um die Differenz in der Zahlung auszugleichen, die das Krankenhaus von Medicare erhalten kann.

Was passiert, wenn ein Anspruch abgelehnt wird?

Wenn ein Anspruch aufgrund einer unangemessenen Patientenklassifizierung abgelehnt wird, wehrt sich das Krankenhaus in der Regel gegen die Ablehnung, indem es nachweist, dass es die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Ihnen zugewiesenen Status erfüllt hat. Wenn sich das Krankenhaus nicht genau an die Richtlinien hält, riskiert es solche Ablehnungen.

Wenn das Krankenhaus keine Berufung gegen die Ablehnung einlegt, müssen Ihnen möglicherweise zusätzliche Rechnungen entstehen. Auch wenn es unwahrscheinlich ist, dass Ihr Versicherer den gesamten Anspruch ablehnt, kann es sein, dass Sie dennoch einen finanziellen Schaden erleiden.

Wenn Sie privat versichert sind, hängt Ihr Kostenanteil von den Einzelheiten Ihres Plans ab. Wenn Sie jedoch über Original Medicare verfügen , müssen Sie möglicherweise einen größeren Teil der Rechnung bezahlen. Hier ist der Grund:

• Da es sich bei Beobachtungspatienten um ambulante Patienten handelt, werden ihre Rechnungen durch Medicare Teil B (der Teil der Police für ambulante Leistungen) und nicht durch Medicare Teil A (der Teil der Police für Krankenhausaufenthalte) abgedeckt.
• Medicare Teil A deckt stationäre Aufenthalte von bis zu 60 Tagen mit einer Pauschalgebühr ab, während Medicare Teil B eine  Mitversicherung von 20 % ohne Obergrenze für Selbstbeteiligungen vorsieht.3

Medicare-Versicherte können unbegrenzte Belastungen aus eigener Tasche vermeiden, indem sie sich für einen Medigap-Plan oder Medicare Advantage anmelden oder eine zusätzliche Absicherung im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans abschließen .

Die meisten Medigap-Pläne zahlen sowohl den Selbstbehalt von Teil A als auch die 20 %igen Mitversicherungsgebühren gemäß Teil B, sodass den Begünstigten nur geringe (oder sogar 0 US-Dollar) Selbstbeteiligungskosten entstehen, unabhängig davon, ob der Krankenhausaufenthalt als stationär oder als Beobachtungsaufenthalt eingestuft wurde .

Ablehnungen für qualifizierte Pflege

Wenn Sie Medicare-Empfänger sind, kostet Sie der Beobachtungsstatus möglicherweise auch mehr, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt eine qualifizierte Pflegeeinrichtung aufsuchen müssen .

Medicare übernimmt in der Regel die Kosten für Leistungen wie Physiotherapie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung für einen kurzen Zeitraum (beachten Sie, dass Medicare die pflegerische Langzeitpflege nicht abdeckt). Sie haben jedoch nur dann Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie vor dem Umzug in die Pflegeeinrichtung drei Tage lang stationär behandelt wurden.

Wenn Sie sich drei Tage lang im Beobachtungsstatus befinden, haben Sie keinen Anspruch auf diese Leistung, was bedeutet, dass Sie die gesamte Rechnung für die Pflegeeinrichtung selbst bezahlen müssen, es sei denn, Sie verfügen über eine Zweitversicherung.

(Während des COVID-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit wurde auf die Anforderung eines dreitägigen stationären Aufenthalts vor der Inanspruchnahme einer qualifizierten Pflegeeinrichtung verzichtet, diese endete jedoch im Mai 2023.4)

In den letzten Jahren hat das CMS signalisiert, dass es offen für eine Änderung dieser Regel ist. Für Pflegeorganisationen, die am Shared Savings Program von Medicare teilnehmen, gibt es bereits Ausnahmen von der Drei-Tage-Regel.5 Ebenso besteht bei Medicare Advantage-Plänen die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regel für stationäre Aufenthalte für die Abdeckung durch qualifizierte Pflegeeinrichtungen zu verzichten.6

Es ist möglich, dass die Regel in Zukunft geändert oder ganz abgeschafft wird, je nachdem, welchen Ansatz das CMS verfolgt.

Die Zwei-Mitternachts-Regel

Im Jahr 2013 gab CMS Leitlinien mit der Bezeichnung „Zwei-Mitternacht-Regel“ heraus , die regeln, welche Patienten stationär aufgenommen und unter Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) abgedeckt werden sollen.

Die Regel besagt, dass der Patient als stationärer Patient gilt und die Behandlung gemäß Medicare Teil A abgerechnet werden kann, wenn der aufnehmende Gesundheitsdienstleister davon ausgeht, dass der Patient mindestens zwei Mitternachtsdauer im Krankenhaus bleibt.8

Im Jahr 2015 hat CMS die Zwei-Mitternacht-Regel aktualisiert und den Gesundheitsdienstleistern einen gewissen Spielraum eingeräumt, wenn sie der Meinung sind, dass eine stationäre Behandlung erforderlich ist, auch wenn der Aufenthalt nicht zwei Mitternacht dauert. Unter bestimmten Umständen können die medizinischen Teil-A-Leistungen weiterhin in Anspruch genommen werden.9

Soll ich kämpfen oder mich zufriedengeben?

Wenn Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen wurde, den Sie für falsch halten, besteht Ihr erster Instinkt möglicherweise darin, zu kämpfen, wenn das Risiko einer Anspruchsablehnung besteht. Dennoch ist die Neuzuweisung Ihres Status nicht immer die Lösung.

Eine Versetzung als stationärer Patient könnte Ihnen möglicherweise Geld sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die beobachtende (ambulante) Pflege höher sind. Es kann auch hilfreich sein, wenn Sie Medicare beziehen und nach einem Krankenhausaufenthalt eine qualifizierte Pflegeeinrichtung benötigen.

Daher ist es wichtig, dass Sie verstehen, wie der Auftrag zustande kam und was Sie dadurch kosten können oder nicht. Gehen Sie dazu wie folgt vor:

• Fragen Sie nach, welche konkreten Richtlinien zur Zuweisung Ihres Beobachtungsstatus herangezogen wurden.
• Fragen Sie, welche Arten von Behandlungen, Testergebnissen oder Symptomen Sie für eine stationäre Behandlung mit derselben Diagnose qualifiziert hätten.
• Sprechen Sie mit jemandem von der Abrechnungsstelle, der Ihre Selbstbeteiligungskosten abschätzen kann , unabhängig davon, ob Sie sich in Beobachtungs- oder stationärer Behandlung befinden.

Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, kann ein vertrauenswürdiger Freund, ein Familienmitglied oder ein Patientenvertreter dies in Ihrem Namen tun.

Wenn Sie aufgrund des Krankenhausaufenthalts eine Ablehnung erhalten, denken Sie daran, dass Sie gesetzlich das Recht haben, Berufung einzulegen . Das Krankenhaus verfügt häufig über einen speziellen Versicherungs- oder Finanzhilfebeauftragten, der Sie dabei unterstützt. Der zuweisende Gesundheitsdienstleister muss ebenfalls teilnehmen.

Zusammenfassung

Wenn ein Patient im Krankenhaus ist , kann ihm entweder der stationäre Status oder der Beobachtungsstatus zugewiesen werden. Die Beobachtung ist eine Form des ambulanten Status, auch wenn der Patient möglicherweise über Nacht im Krankenhaus bleibt.

Einige Krankenversicherungen – darunter auch Medicare – sehen eine unterschiedliche Kostenbeteiligung für stationäre und ambulante Behandlungen vor. Dies kann dazu führen, dass die Kosten für den Patienten unterschiedlich ausfallen können, je nachdem, ob er einem stationären oder einem Beobachtungsstatus zugeordnet ist.

Und in den meisten Fällen übernimmt Medicare die Kosten für einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht, es sei denn, dem geht ein stationärer Krankenhausaufenthalt von mindestens drei Tagen voraus.

Ein Wort von Verywell

Ihre Kosten aus eigener Tasche können je nach stationärem Status und Beobachtungsstatus unterschiedlich sein; Dies hängt von den Besonderheiten Ihres Gesundheitsplans ab. Es lohnt sich jedoch, beim Krankenhaus nachzufragen, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, wie Ihr Aufenthalt kategorisiert wird. Und Sie sollten sich auch bei Ihrer Krankenversicherung erkundigen, um Überraschungen beim Eingang Ihrer Rechnungen zu vermeiden.