Vorteile eines wertbasierten Zahlungssystems

Mit den Begriffen „Pay-for-Performance“ und „Value-based Purchase“ werden Zahlungssysteme im Gesundheitswesen beschrieben , die Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Effizienz belohnen und nicht für das Gesamtvolumen der von ihnen erbrachten Dienstleistungen. Diese wertbasierten Systeme werden auch als alternative Zahlungsmodelle oder APMs bezeichnet.

Unter Effizienz versteht man in der Regel die Bereitstellung höherer Qualität zu geringeren Kosten, mit verbesserten Patientenergebnissen, hoher Patientenzufriedenheit und geringeren medizinischen Ausgaben pro Kopf .

In diesem Artikel wird erklärt, wie wertbasierte Zahlungssysteme funktionieren, welche Arten wertbasierter Zahlungssysteme im amerikanischen Gesundheitswesen verwendet werden, welche Herausforderungen diese Systeme haben und wie gut konzipierte wertbasierte Zahlungssysteme Kosten senken und die Ergebnisse für Patienten verbessern können .

Wertbasierte Zahlungsmodelle haben in der im 21. Jahrhundert in den USA geführten Debatte über die Gesundheitsreform eine wichtige Rolle gespielt.

Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren im Rahmen des Medicare-Programms verschiedene wertbasierte Zahlungsprogramme implementiert.1 2Medicare macht mehr als ein Fünftel aller medizinischen Ausgaben in den USA aus,und private Krankenversicherungen folgen bei Innovationen häufig dem Beispiel von Medicare.

Das Medicaid-Programm , das gemeinsam von Bund und Ländern durchgeführt wird, hat im Rahmen von Medicaid-Managed-Care-Programmen ebenfalls auf wertbasierte Zahlungsmodelle umgestellt, bei denen der Staat Verträge mit privaten Krankenversicherungsunternehmen abschließt, die die Zahlung medizinischer Ansprüche für Teilnehmer verwalten .

Im Jahr 2019 wurden 38,2 % der Gesundheitszahlungen in den Vereinigten Staaten – darunter 50 % der Medicare Advantage-Zahlungen – über alternative Zahlungsmodelle geleistet.3

Bis 2020 war dieser Wert auf etwa 41 % angewachsen. Wenn wir jedoch Zahlungsmodelle einbeziehen, die zumindest einige Qualitäts- und Effizienzkomponenten aufweisen (z. B. Kategorie 2 in dieser Analyse ), steigt diese Zahl auf etwa 60 % der Gesundheitszahlungen. Fast 40 % der Zahlungen erfolgten im Jahr 2020 nach einem strikten Gebührenmodell ohne Qualitätsanforderungen.4

Einige wertbasierte Zahlungsmodelle haben sich bei der Reduzierung der Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung als erfolgreich erwiesen und gleichzeitig die Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit verbessert oder aufrechterhalten, bei anderen waren die Ergebnisse jedoch gemischt. Wertbasierte Zahlungsmodelle sind weitaus weiter verbreitet als früher, haben sich jedoch nicht als Allheilmittel für die hohen Gesundheitskosten in den USA erwiesen5

Warum ein Pay-for-Performance-System einführen?

Während des größten Teils der Geschichte des amerikanischen Gesundheitssystems wurden Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Anbieter einfach für jede erbrachte Leistung bezahlt (dh ein Gebührensystem).

Dieser Ansatz gibt Gesundheitsdienstleistern einen starken finanziellen Anreiz, so viele Leistungen wie möglich zu erbringen – manchmal auch unnötige Leistungen wie Doppeltests oder Behandlungen, die von der evidenzbasierten Medizin nicht empfohlen werden. Es besteht daher die Sorge, dass das Gebührensystem für Dienstleistungen in Verbindung mit der verständlichen Zurückhaltung der Anbieter, sich potenziellen Klagen auszusetzen, zu einer Überverschreibung und Überinanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen könnte.6

Darüber hinaus sind einige Experten für Gesundheitspolitik der Ansicht, dass das Gebührensystem für Dienstleistungen mangelhaft ist, weil es die Rolle vernachlässigt, die die Vorsorge bei der Verbesserung der Gesundheit und der Senkung der Gesundheitskosten spielen kann. Im Rahmen eines leistungsabhängigen Zahlungsmodells erhalten Anbieter mehr Geld für die Behandlung eines Diabetikers , der an Nierenversagen leidet , als für die Zusammenarbeit mit dem Patienten bei dem Versuch, Nierenversagen durch eine bessere Blutzuckerkontrolle zu verhindern. Dies scheint vielen Gesundheitsreformern rückständig zu sein.

Die von Medicare implementierten wertorientierten Programme zielen speziell darauf ab, die Qualität und Effizienz der Pflege zu verbessern, Krankenhauswiedereinweisungen zu reduzieren, das Auftreten von im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen zu verringern und die Zahlungen im Allgemeinen weg vom Volumen und hin zum Wert zu verlagern – d. h. finanzielle Anreize für medizinische Anbieter zu schaffen für Gesundheitsergebnisse und Effizienz, und nicht nur für das Arbeitsvolumen, das sie leisten.1

Ein wertbasiertes leistungsbezogenes Vergütungsmodell belohnt Ärzte für die Bereitstellung einer Pflege, die nachweislich die Gesundheitsergebnisse verbessert, und ermutigt sie, Abfall wann immer möglich zu minimieren.

Arten wertbasierter Zahlungsmodelle

Obwohl es schon vor dem Affordable Care Act (ACA) wertbasierte Zahlungsmodelle gab , leitete die Verabschiedung dieses Gesetzes ein neues Maß an Engagement für den Übergang zu wertbasierten Ansätzen bei der Bezahlung der Gesundheitsversorgung ein.

Medicare hat verschiedene Arten wertbasierter Zahlungsprogramme entwickelt, die sowohl für Krankenhäuser als auch für Ärzte gelten.1Es gibt auch verantwortliche Pflegeorganisationen (die speziell vom ACA gegründet wurden) und gebündelte Zahlungsmodelle, die beide einen wertbasierten Zahlungsansatz verfolgen.

Bei Medicare Advantage- Plänen kommt häufig ein wertbasiertes Zahlungssystem zum Einsatz, und einige Studien haben gezeigt, dass sie insgesamt niedrigere Kosten verursachen als herkömmliche Medicare-Pläne oder verantwortliche Pflegeorganisationen.7 Medicaid-Managed-Care-Programme nutzen auch zunehmend wertbasierte Zahlungsmodelle, um Kosten zu senken und gleichzeitig die Ergebnisse für die Patienten zu verbessern.8

Herausforderungen für wertbasierte Zahlungsmodelle

Eine der Herausforderungen bei der Einführung wertbasierter Zahlungssysteme besteht darin, alle auf Qualitätsstandards zu einigen. Qualitätsstandards sind objektive Maßstäbe, anhand derer festgestellt wird, ob Anbieter qualitativ hochwertige Pflege anbieten.9

Ein möglicher Qualitätsstandard wäre beispielsweise, dass Ärzte bei Patienten mit Diabetes viermal im Jahr den A1C-Wert testen. In einem leistungsorientierten System würden Ärzte, die diesen Standard erfüllen, angemessen entlohnt.

Das Problem besteht darin, dass viele Gesundheitsdienstleister glauben, dass die Ausübung der Medizin ebenso eine Kunst wie eine Wissenschaft sei und dass es den Patienten keinen Gefallen tun würde, alles auf Checklisten und Behandlungsalgorithmen zu beschränken.10

Außerdem sind sich die Anbieter manchmal nicht einig über den richtigen Behandlungsverlauf bei Patienten mit derselben Diagnose und ähnlicher Krankengeschichte. Aber ein solides Nutzungsüberprüfungsprotokoll , das auf evidenzbasierter Medizin basiert, kann dabei helfen, Dinge wie Effizienz und Qualität zu quantifizieren.

Es gibt auch praktische Hindernisse, die den Wechsel zu einem wertbasierten Zahlungsmodell manchmal schwierig machen, darunter mangelnde Interoperabilität für elektronische Patientenaktensysteme, die technologischen Herausforderungen, die mit der Meldung aller Daten an den Versicherer verbunden sind, und Bedenken bei Gesundheitsdienstleistern vor einem Übergang Eine wertorientierte Pflege könnte zu unvorhersehbaren Einnahmequellen führen.​11

Wie wirken sich wertbasierte Zahlungsmodelle auf mich aus?

Wertbasierte Zahlungsmodelle wurden in den letzten Jahren schrittweise eingeführt. Da sich die Änderungen jedoch hauptsächlich darauf konzentrieren, wie Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Arbeit bezahlt werden, hatten sie nur relativ geringe Auswirkungen auf einzelne Patienten. Langfristig besteht die Hoffnung, dass Patienten eine bessere Gesundheitsversorgung genießen können, ohne mehr dafür bezahlen zu müssen, wenn mehr Versicherer wertbasierte Zahlungsmodelle nutzen.12

Zusammenfassung

Wertbasierte Zahlungsmodelle, auch als alternative Zahlungsmodelle (APMs) bekannt, sind Zahlungssysteme für das Gesundheitswesen, die medizinische Anbieter für ihre Gesamteffizienz und Patientenergebnisse belohnen, anstatt sie für jede von ihnen erbrachte Leistung zu bezahlen.

Wertbasierte Zahlungsmodelle sind häufiger als früher, aber robuste APMs machten im Jahr 2020 immer noch nur 41 % aller Gesundheitszahlungen aus. Medicare Advantage-Pläne weisen mit 58 % den höchsten Anteil an wertbasierten Zahlungsmodellen auf Ihre Zahlungen laufen über APMs.4

Ein Wort von Verywell

Da immer mehr Krankenversicherer und medizinische Systeme auf eine wertorientierte Versorgung umsteigen, sollten wir eine höhere Effizienz, weniger Verschwendung und bessere Patientenergebnisse erleben. Dies geschieht nicht über Nacht, aber Patienten können davon ausgehen, dass sie in den kommenden Jahren von diesen Vorteilen profitieren werden, da wertbasierte Zahlungssysteme zur Norm werden.