Vorherige Genehmigung: Überblick, Zweck, Prozess

Eine vorherige Genehmigung im Gesundheitswesen ist die Voraussetzung, dass ein Gesundheitsdienstleister (z. B. Ihr Hausarzt oder ein Krankenhaus)  die Genehmigung  Ihrer Versicherung  einholt , bevor  er Ihnen Medikamente verschreibt oder einen medizinischen Eingriff durchführt.

Ohne vorherige Genehmigung kann es sein, dass Ihre Krankenversicherung Ihre Behandlung nicht bezahlt (auch wenn diese sonst durch die Versicherung abgedeckt wäre), sodass Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich sind.

In diesem Artikel erfahren Sie, was eine vorherige Genehmigung im Gesundheitswesen ist, warum und wann Krankenversicherungen eine vorherige Genehmigung erfordern und welche Optionen Sie haben, wenn Ihr Krankenversicherungsplan einen Antrag auf vorherige Genehmigung ablehnt.

Warum benötigen Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung?

Um sicherzustellen, dass eine bestimmte medizinische Leistung tatsächlich benötigt wird und sich die Kosten lohnen, nutzen Versicherer eine vorherige Genehmigung. 

Ihre Krankenkasse nutzt die Vorabgenehmigung, um die Gesundheitskosten unter Kontrolle zu halten. Im Idealfall sollte der Prozess dazu beitragen, zu hohe Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zu verhindern, die nicht wirklich benötigt werden.1

Eine Vorabgenehmigungspflicht ist eine Möglichkeit,  die Gesundheitsversorgung zu rationieren . Ihr Krankenversicherungsplan rationiert den kostenpflichtigen Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen und stellt sicher, dass die einzigen Menschen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, die Menschen sind, für die das Medikament oder die Dienstleistung geeignet ist.

Die Idee besteht darin, sicherzustellen, dass die Gesundheitsversorgung für jeden Patienten kostengünstig, sicher, notwendig und angemessen ist. Im Rahmen der Vorabgenehmigung stellt Ihr Versicherer sicher, dass bestimmte Kriterien erfüllt sind.

Medizinische Notwendigkeit

Medizinisch notwendig zu sein bedeutet, dass Sie die von Ihrem Arzt verschriebene Dienstleistung oder das Medikament tatsächlich benötigen. 

Wenn Versicherer feststellen möchten, ob die Kriterien für eine medizinische Notwendigkeit erfüllt sind, achten sie auf Faktoren wie die Frage, ob die Behandlung aufgrund aktueller, forschungsgestützter Erkenntnisse für Ihre Situation empfohlen wird.

Sie prüfen außerdem, ob der Dienst nicht dupliziert wird. Wenn Sie beispielsweise an Lungenkrebs leiden, müssen Sie möglicherweise mehr als einen Spezialisten aufsuchen. Ihr Lungenarzt ordnet möglicherweise eine  CT-Untersuchung des Brustkorbs an , ohne zu wissen, dass Ihr Krebsarzt Sie vor zwei Wochen damit beauftragt hat. 

In diesem Fall würde Ihr Versicherer den zweiten CT-Scan erst dann vorab genehmigen, wenn er bestätigt hat, dass Ihr Lungenarzt den Scan gesehen hat, den Sie vor zwei Wochen hatten, und immer noch der Meinung ist, dass Sie einen weiteren CT-Scan benötigen. 

Kosten

Die Versicherer möchten auch prüfen, ob es für Sie finanziell sinnvoll ist, eine Dienstleistung oder Behandlung in Anspruch zu nehmen. Der Eingriff oder das Medikament sollte die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung sein. 

Stellen Sie sich zum Beispiel vor, dass Medikament C und Medikament E beide Ihre Erkrankung behandeln. Medikament C ist billiger und Medikament E ist teurer. 

Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihre Krankenversicherung möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirken würde. Wenn Ihr Anbieter nachweisen kann, dass Medikament E eine bessere Option für Sie ist, auch wenn es mehr kostet, wird es möglicherweise vorab zugelassen. 

Wenn es jedoch keinen medizinischen Grund dafür gibt, dass das teurere Medikament E dem günstigeren Medikament C vorgezogen werden sollte, kann es sein, dass Ihre Krankenkasse die Zulassung verweigert.

Einige Versicherungen verlangen   in diesen Situationen eine Stufentherapie . Stufentherapie bedeutet, dass sie erst dann bereit sind, für Medikament E zu zahlen, wenn Sie Medikament C ausprobiert haben und es nicht geholfen hat. Das gleiche Konzept gilt auch für andere medizinische Eingriffe – beispielsweise kann es sein, dass sie einer MRT nicht zustimmen, es sei denn, Ihr Arzt weist nach, dass eine Röntgenaufnahme nicht ausreichen würde. 

Vorteile

Ihr Versicherer muss sicherstellen, dass der laufende oder wiederkehrende Service Ihnen tatsächlich hilft.

Angenommen, Sie nehmen seit drei Monaten Physiotherapie in Anspruch und Ihr Arzt beantragt eine Genehmigung für weitere drei Monate. In diesem Fall fragt sich Ihre Versicherung möglicherweise, ob der PT Ihnen tatsächlich hilft. 

Die zusätzlichen drei Monate werden möglicherweise vorab genehmigt, wenn Sie langsame, aber messbare Fortschritte machen. Wenn Sie jedoch keine Fortschritte machen oder Sie sich durch die Physiotherapie schlechter fühlen, stimmt Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise nicht zu, weitere Physiotherapie-Sitzungen zu genehmigen, bis er mit Ihrem Arzt gesprochen hat, um besser zu verstehen, warum dieser davon ausgeht, dass weitere drei Monate Physiotherapie dies tun werden dir helfen.

Für welche Medikamente und Leistungen ist eine vorherige Genehmigung erforderlich? 

Für Notdienste ist in der Regel keine vorherige Genehmigung erforderlich, da die Zeit für die Beantragung und Entgegennahme der Genehmigung fehlt. (Gelegentlich wird in Notsituationen nachträglich eine Retro-Autorisierung verwendet, obwohl dies selten vorkommt.)2Bei bestimmten Arten der nicht notfallmäßigen Pflege möchte Ihr Versicherungsplan sicherstellen, dass die Pflege notwendig und die kosteneffizienteste Option ist.

Wenn Ihr Arzt ein Medikament verschreiben möchte, möchte Ihr Versicherer möglicherweise feststellen, ob das Medikament wirklich benötigt wird und ob es für Ihre Situation die beste Option ist.3 In manchen Fällen stimmt Ihr Versicherer möglicherweise zu, Ihnen während der Entscheidungsfindung kurzfristig (z. B. für einen oder drei Monate) ein Medikament zur Verfügung zu stellen.4

Für einige Arten von Medikamenten ist mit größerer Wahrscheinlichkeit eine vorherige Genehmigung erforderlich, darunter:

• Arzneimittel mit schwerwiegenden Risiken (z. B. schwerwiegenden Nebenwirkungen)
• Drogen, die ein hohes Missbrauchs- oder Suchtrisiko bergen 
• Arzneimittel, die aus kosmetischen Gründen und nicht zur Behandlung einer Erkrankung eingesetzt werden
• Teure Medikamente (insbesondere wenn es ein kostengünstigeres Medikament zur Behandlung Ihrer Erkrankung gibt)

Dienstleistungen, die einer vorherigen Genehmigung bedürfen

Bei einigen Diensten, Tests oder Verfahren ist die Wahrscheinlichkeit höher als bei anderen, dass sie eine vorherige Genehmigung benötigen. Beispiele für Dienstleistungen, für deren Genehmigung üblicherweise eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, sind: 

• Diagnostische Bildgebung (wie MRTs, CTs und PET-Scans)
• Langlebige medizinische Geräte (z. B. Rollstühle)
• Rehabilitation (wie Physiotherapie oder Ergotherapie)
• Häusliche Gesundheitsdienste (z. B. Krankenschwestern)
• Nicht-Notfallchirurgie (elektive Operation)

Wie lange dauert die vorherige Genehmigung?

Das Vorabgenehmigungsverfahren hängt von der Dringlichkeit des Behandlungsbedarfs, Ihrem Wohnort und der Art Ihres Krankenversicherungsschutzes ab. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan staatlich reguliert ist (also kein selbstversicherter Plan ist), variieren die Regeln für die vorherige Genehmigung von Staat zu Staat.7

Auf Bundesebene schlug die Biden-Regierung Regeln vor, die den Vorabgenehmigungsprozess für Medicaid-Managed-Care-Pläne, Medicare-Advantage-Pläne und Marketplace-/Exchange-Pläne, die die Menschen selbst erwerben, rationalisieren würden.8Allerdings unterliegen Marketplace-Pläne bereits den staatlichen Vorschriften zur vorherigen Genehmigung, da diese Pläne den staatlichen Vorschriften unterliegen.

Die vorgeschlagene Regel sieht vor, dass Krankenversicherungen innerhalb von sieben Tagen auf eine nicht dringende vorherige Genehmigungsanfrage reagieren müssen (die derzeitige Anforderung lautet innerhalb von 14 Tagen) und innerhalb von 72 Stunden, wenn die vorherige Genehmigungsanfrage dringend ist.

So beschleunigen Sie die vorherige Autorisierung

Der beste Weg, den Vorabgenehmigungsprozess schnell durchzuführen, besteht darin, dem Büro Ihres Anbieters so schnell wie möglich mitzuteilen, dass Sie eine Vorabgenehmigung benötigen, sich zu organisieren, die Fälligkeitstermine im Auge zu behalten und sicherzustellen, dass alle auszufüllenden Unterlagen korrekt und korrekt sind vollständig.

Welche Regeln gelten für die vorherige Genehmigung?

Die Krankenversicherungen haben jeweils ihre eigenen Regeln hinsichtlich der Leistungen, die einer vorherigen Genehmigung bedürfen. Generell gilt: Je teurer das Verfahren, desto wahrscheinlicher ist es, dass eine Krankenversicherung eine vorherige Genehmigung erfordert. Für einige Leistungen ist jedoch bei einem Krankenversicherungsplan eine vorherige Genehmigung erforderlich, bei einem anderen jedoch nicht.

Auch das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung ist umstritten, da es häufig zu Verzögerungen bei der Behandlung kommen kann und ein Hindernis zwischen den Patienten und der von ihnen benötigten Pflege darstellen kann. Bei Patienten mit anhaltenden, komplexen Erkrankungen, die umfangreiche Behandlungen und/oder teure Medikamente erfordern, können ständige vorherige Genehmigungsanforderungen ihren Fortschritt behindern und zusätzlichen Verwaltungsaufwand für Anbieter und ihr Personal bedeuten.9

Wie erhalte ich eine Vorabgenehmigung?

Wenn Sie eine vorherige Genehmigung für eine Gesundheitsdienstleistung benötigen, müssen Sie einen Prozess befolgen.

Sprechen Sie mit dem Büro Ihres Anbieters

Um eine Vorabgenehmigung zu erhalten, müssen Sie sich zunächst an die Geschäftsstelle Ihres Anbieters wenden. Sie müssen mit der Person im Büro sprechen, die vorherige Genehmigungsanfragen bearbeitet.11

Sobald Sie herausgefunden haben, mit wem Sie bezüglich der Vorabgenehmigung sprechen müssen, besteht der nächste Schritt darin, herauszufinden, was die Person von Ihnen benötigt. Sie können dieser Person Ihre Fragen dazu stellen, was Sie während des Prozesses erwartet und was Sie tun müssen, wenn Ihr Antrag abgelehnt wird.

Füllen Sie den Papierkram aus

Abhängig davon, wie viele Informationen Ihr Arzt bereits hat, werden Sie möglicherweise gebeten, Formulare auszufüllen, die die Praxis Ihres Arztes zum Einreichen der Anfrage verwendet. Ein Vorabgenehmigungsformular enthält Informationen über Sie sowie Ihren Gesundheitszustand und Ihre Bedürfnisse.

Es ist sehr wichtig, dass Sie diese Formulare vollständig ausfüllen und sicherstellen, dass die Informationen korrekt sind. Wenn Informationen fehlen oder falsch sind, kann dies Ihre Anfrage verzögern oder dazu führen, dass die vorherige Genehmigung verweigert wird.

Organisieren Sie sich

Stellen Sie sicher, dass Sie den Überblick behalten, während Sie im Rahmen Ihrer vorherigen Genehmigungsanfrage den Papierkram zusammentragen und ausfüllen. Wenn der Antrag abgelehnt wird, müssen Sie möglicherweise später noch einmal auf den Papierkram zurückgreifen.

Es ist auch hilfreich, eine Aufzeichnung der genehmigten vorherigen Genehmigungen zu haben, falls Sie in Zukunft eine weitere beantragen müssen.

Behalten Sie den Überblick über Termine

Möglicherweise haben Sie Fristen für die Bereitstellung von Informationen. Das Büro Ihres Anbieters wird wahrscheinlich an einem Zeitplan für die Einreichung von Dokumenten während des vorherigen Autorisierungsprozesses arbeiten. Das Büro Ihres Anbieters hilft Ihnen zwar dabei, Sie auf dem Laufenden zu halten, es ist aber auch hilfreich, wenn Sie wissen, wann Dinge fällig sind, damit Sie sich selbst Erinnerungen einrichten können.

Haben Sie einen Plan, wenn Sie abgelehnt werden

Sprechen Sie mit Ihrem Anbieter und dessen Büro darüber, was Sie tun werden, wenn Ihr vorheriger Autorisierungsantrag abgelehnt wird. Sie und Ihr Anbieter können gegen die Entscheidung Berufung einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass die vorherige Verweigerung der Genehmigung nicht gerechtfertigt war.12

Wenn Ihr vorheriger Autorisierungsantrag abgelehnt wird, müssen Sie zunächst herausfinden, warum. Wenn ein einfacher Fehler das Problem war, könnte es eine schnelle Lösung sein.

Nachdem Sie alle eingereichten Unterlagen überprüft haben, um sicherzustellen, dass nichts fehlt und alle Informationen korrekt sind, möchten Sie möglicherweise prüfen, ob Sie noch weitere Dinge hinzufügen können, die zum Nachweis der von Ihnen gewünschten medizinischen Versorgung beitragen erforderlich. Beispielsweise kennt Ihr Anbieter möglicherweise Forschungsergebnisse, deren Einbeziehung hilfreich wäre.

Zusammenfassung

Vorherige Genehmigung bedeutet, dass ein Gesundheitsdienstleister die Genehmigung des Krankenversicherungsplans eines Patienten einholen muss, bevor er eine Behandlung, einen Eingriff oder ein Medikament durchführen kann.

Verschiedene Krankenkassen haben unterschiedliche Regeln dafür, wann eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Wenn eine vorherige Genehmigung erforderlich ist und diese nicht eingeholt wird, kann die Krankenkasse den Antrag ablehnen – auch wenn der Eingriff medizinisch notwendig war und andernfalls gedeckt wäre.

Wenn Ihr Versicherer den Versicherungsschutz ablehnt, können Sie ihn bitten, es sich noch einmal zu überlegen. Die Geschäftsstelle Ihres Anbieters kann Ihnen mitteilen, welche Schritte Sie unternehmen müssen, um gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. 

Ihr Arzt übernimmt in der Regel die Führung bei der Einreichung einer vorherigen Genehmigungsanfrage und der Kommunikation mit dem Krankenversicherungsplan, um die Chancen auf eine Genehmigung zu verbessern. Aber je mehr Sie über diesen Prozess wissen, desto besser können Sie sich für die Pflege einsetzen, die Sie benötigen.