Präsentation und Behandlung von Schenkelhalsfrakturen

Schenkelhalsfrakturen oder Schenkelhalsfrakturen sind Frakturen des proximalen Femurs im Bereich zwischen Femurkopf und Intertrochanterielinie. Diese Region wird Schenkelhals genannt.

Diese Verletzungen sind in zwei unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen üblich – jungen und älteren Menschen

Bei jungen Patienten werden Oberschenkelhalsfrakturen auch durch ein Hochenergietrauma verursacht, während bei älteren Patienten die Frakturen bei unzureichendem Trauma auftreten.

Ermüdungsfrakturen des Oberschenkelhalses sind selten und treten bei aktiven Personen mit ungewohnter anstrengender Aktivität oder Aktivitätsänderungen auf, wie z. B. bei Läufern oder Ausdauersportlern, und bei älteren Personen mit Osteoporose.

Langstreckenläufer, die Aktivitäten plötzlich ändern oder hinzufügen, haben eine höhere Prävalenz von Schenkelhals-Ermüdungsfrakturen.

Insuffizienzfrakturen treten häufiger bei Frauen als Folge von Osteoporose auf.

Eines der einzigartigen Merkmale von Femurhalsfrakturen ist das begrenzte Heilungspotenzial, da der Femurhals intrakapsulär ist, in Synovialflüssigkeit badet und eine Periostschicht fehlt. Alle diese Frakturen tragen zu einer schlechten Heilung bei.

Ursachen von Schenkelhalsfrakturen

Traumatische Frakturen

Wird mit erheblichem Trauma gesehen, normalerweise bei jungen Menschen

Osteoporotische Frakturen

Bei älteren Menschen gesehen, ist Osteoporose ein beitragender Faktor

Stressfrakturen

Normalerweise bei Sportlern zu sehen

• Eine plötzliche Zunahme der Trainingsmenge oder -intensität
• Einführung einer neuen Aktivität
• Beitragende Faktoren
  • Niedrige Knochendichte
  • Ernährungsmängel
  • Biomechanische Anomalien
  • Menstruationsunregelmäßigkeiten.

• Belastungsinduzierte endokrine Anomalien
• Ermüdung des Gluteus medius – Verringert die Stoßdämpfungskapazität, was zu einer höheren Belastung des Schenkelhalses führt

• Fehlausrichtungssyndrom – Femurhals-Anteversion, Genu valgum, erhöhter Q-Winkel, Tibia vara und kompensatorische Fußpronation
  • eine ungleiche Verteilung von Belastung und Spannung über das Hüftgelenk.

Relevante Anatomie und Biomechanik

Lesen Sie mehr über die Anatomie des Hüftgelenks und des proximalen Femurs

Der Schenkelhals ist Teil des proximalen Femurs und an der Bildung des Hüftgelenks beteiligt. Es dient dazu, den Gelenkkopf des Oberschenkelknochens mit dem Schaft zu verbinden.

Die Synovialmembran umfasst den gesamten Femurkopf und den vorderen Hals, aber nur die proximale Hälfte des hinteren Halses. Form und Größe des Schenkelhalses sind sehr unterschiedlich.

Normaler Halsschaftwinkel 130 +/- 7 Grad und normale Anteversion 10 +/- 7 Grad.

Lesen Sie mehr über Anteversion und Retroversion

Die Blutversorgung des proximalen Femurendes wird in 3 Hauptgruppen eingeteilt. Der erste ist der extrakapsuläre Arterienring, der sich an der Basis des Schenkelhalses befindet. Der zweite sind die aufsteigenden zervikalen Äste des Arterienrings auf der Oberfläche des Oberschenkelhalses. Das dritte sind die Arterien des Ligamentum teres.

Die mediale Oberschenkelarterie trägt wesentlich dazu bei (laterale Epiphysenarterie). Der Beitrag zum vorderen und unteren Kopf kommt von der lateralen femoralen Zirkumflexarterie zusammen mit einem gewissen Beitrag von der unteren Glutealarterie

Die Arterie des Ligamentum teres bietet eine kleine und unbedeutende Versorgung.

Die Verschiebung einer Oberschenkelhalsfraktur unterbricht die Blutversorgung und kann den Femurkopf einem Osteonekroserisiko aussetzen.

Die Osteonekrose des Femurkopfes ist die am meisten gefürchtete Komplikation von Femurhalsfrakturen und tritt Berichten zufolge bei 9 % bis 35 % der dislozierten Femurhalsfrakturen auf.

Das Ausmaß der Frakturverschiebung bestimmt die Schwere der Schädigung der Hauptblutversorgung, des lateralen epiphysären Arteriensystems.

Ein intrakapsuläres Hämatom kann den Kapseldruck erhöhen, was sich nachteilig auf den Blutfluss im Femurkopf auswirkt und Zelltod herbeiführen kann.

Es hat sich gezeigt, dass die anatomische Reposition von Schenkelhalsfrakturen das Risiko einer Femurkopf-Osteonekrose senkt. Zweitens ermöglicht eine stabile Frakturfixierung, dass die Revaskularisierung in einer optimalen mechanischen Umgebung fortschreitet.

Beim Gehen oder Laufen kann die Belastung des Schenkelhalses beim Gehen oder Laufen das 3- bis 5-fache des Körpergewichts überschreiten. Gluteus medius und kleinere Muskeln gleichen die Schwerkraft auf das Hüftgelenk aus.

Diese Kräfte auf den Femurkopf werden über den Femurhals auf den Schaft übertragen, was zu einer erheblichen Belastung des Femurhalses durch Kompression und Biegung führt.

Der untere Aspekt des Femurhalses steht diesen Kompressionskräften gegenüber, wobei der obere Aspekt mit minimaler Wirkung verbleibt.

Beim Vorbeugen wird jedoch eine Belastung auf den oberen Teil des Femurkopfes induziert.

Klassifikation von Schenkelhalsfrakturen

Gartenklassifizierung

(basierend auf AP-Röntgenbildern und berücksichtigt keine laterale oder sagittale Ausrichtung)

Tipp I

Unvollständig, dh. Valgus beeinträchtigt

Typ II

Vollständige Fraktur, aber nicht disloziert

Typ III

Vollständig, teilweise verschoben

Typ IV

Vollständig, vollständig verschoben

Es wurde festgestellt, dass die klinische Differenzierung der 4 Frakturgrade schwierig ist. Daher ist die Klassifizierung von Oberschenkelhalsfrakturen als nicht disloziert (Garden-Grad I oder II) oder disloziert (Garden-Grad III oder IV) genauer.

Vereinfachte Gartenklassifizierung

Nicht vertrieben

Beinhaltet Garten I und II

Versetzt

Beinhaltet Garten III und IV

Pauwels-Klassifikation

(basierend auf der vertikalen Ausrichtung der Frakturlinie)

Tipp I

< 30 Grad von der Horizontalen

Typ II

30 bis 50 Grad von der Horizontalen

Typ III

> 50 Grad von der Horizontalen (am instabilsten mit dem höchsten Risiko einer Pseudarthrose und einer avaskulären Nekrose)

Devas-Klassifikation von Stressfrakturen

 Spannungsbruch vom Spannungstyp

• Eine Querfraktur, die senkrecht zur Kraftlinie des Schenkelhalses verläuft
• Entspringt an der oberen Oberfläche des Schenkelhalses
• Versetzungsgefahr besteht

Art der Kompression des Oberschenkelhals-Ermüdungsbruchs,

• Befindet sich am unteren Rand des Schenkelhalses
  • Visualisiert als Schleier aus internem Kallus
  • Schließlich erscheint in diesem Bereich eine kleine Frakturlinie und allmählich Sklerosierung.
• Keine kortikale Diskontinuität.
• Mechanisch stabil
• Jüngere Patienten

Fullerton und Snowdy fügten den dislozierten Typ als dritte Gruppe der Klassifizierung von Belastungsfrakturen des Schenkelhalses hinzu

Klinische Präsentation von Schenkelhalsfrakturen

Impaktfrakturen und Stressfrakturen können sich als leichter Schmerz in der Leiste oder als Schmerz entlang der medialen Seite des Oberschenkels und des Knies äußern. Dislozierte Frakturen treten als Schmerzen im gesamten Hüftbereich auf.

Dislozierte Frakturen zeigen auch die Unfähigkeit, Gewicht auf der betroffenen Extremität und Deformität der unteren Extremität zu tragen.

Bei der Untersuchung zeigten Impakt- und Stressfrakturen keine offensichtliche klinische Deformität. Leichte Beschwerden bei aktiver oder passiver Hüftbewegung können festgestellt werden. Muskelkrämpfe treten bei extremen Bewegungen auf.

Die Perkussion über dem Trochanter major kann Schmerzen offenbaren.

Dislozierte Frakturen haben ein Bein in Außenrotation und Abduktion mit Verkürzung

Zur Beurteilung von Stressfrakturen wird eine sorgfältige Anamnese erhoben, um die Ursache festzustellen.

Wenn es sich bei einer Person um einen Athleten handelt, kann es kürzlich zu einer Änderung des Trainings oder der Ausrüstung kommen. Das kann eine Erhöhung der Laufleistung oder Intensität, ein Wechsel des Geländes oder der Laufschuhe sein.

Zu den Merkmalen, die allen Stressfrakturen gemeinsam sind, gehören die folgenden:

• Teilnahme an sich wiederholenden zyklischen Aktivitäten
• Schleichende Schmerzen
• Eine kürzliche Änderung der Aktivität oder Ausrüstung
• Keine Vorgeschichte mit signifikantem Trauma
• Schmerzen bei Belastung
• Schmerzlinderung durch Ruhe
• Menstruationsunregelmäßigkeiten
• Prädisponierende Osteopenie

Hopfentest

Bei diesem Test hüpft der Patient auf das betroffene Bein, um die Symptome zu reproduzieren. Andere Manöver, die den Femur belasten können, können ebenfalls Schmerzen reproduzieren. Es wird bei etwa 70 % der Patienten mit Ermüdungsfrakturen des Oberschenkelhalses als positiv befunden.

Labor studien

Für die Diagnose traumatischer Frakturen nicht erforderlich. Kann bei der Bewertung der Ursachen von Stressfrakturen erforderlich sein.

Bildgebende Studien

Röntgenstrahlen

Nachfolgend finden Sie empfohlene Röntgenansichten

• AP-Becken
• Seitlicher Kreuztisch- und Femurfilm in voller Länge
• Zug-Innenrotation AP Hüfte

Röntgenaufnahmen helfen, den Ort und das Ausmaß der Fraktur zu bestimmen. Bei einem Patienten mit einer Schenkelhals-Stressfraktur kann jedoch ein normales Röntgenbild normal erscheinen.

Wenn eine Oberschenkelhalsfraktur vermutet wird, kann eine Innenrotationsansicht der Hüfte durchgeführt werden, um nicht dislozierte oder impaktierte Frakturen zu identifizieren.

CT

CT ist bei einigen Patienten hilfreich, um die Verschiebung und den Grad der Zerkleinerung zu bestimmen. Auch bei pathologischen Frakturen kann es Knochenläsionen besser als MRT definieren

MRT

Die MRT ist hilfreich, um eine okkulte Fraktur auszuschließen, kann jedoch nicht zur Beurteilung der Lebensfähigkeit des Femurkopfes nach einer Fraktur herangezogen werden.

Knochenscan

Es ist auch hilfreich, eine okkulte Fraktur auszuschließen und wenn eine Ermüdungsfraktur, ein Tumor oder eine Infektion vermutet wird.

Behandlung von Schenkelhalsfrakturen

Behandlungsansatz

Undislozierte Frakturen/Stressfrakturen

Wenn die Stressfrakturen früh erkannt werden und die Fraktur unkompliziert ist, können Ruhepausen und die Umkehrung von Trainingsfehlern helfen, das Fortschreiten der Fraktur zu verhindern.

Kompressionsstressfrakturen sind stabiler und können konservativ behandelt werden.

Diese undislozierten Frakturen werden mit Bettruhe und/oder der Verwendung von Krücken behandelt. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis die passive Hüftbewegung schmerzfrei ist und eine Kallusbildung nachweisbar ist.

Eine engmaschige röntgenologische Überwachung ist erforderlich, da das Risiko einer Verschiebung der Fraktur hoch ist. Der Kliniker sollte in der ersten Woche alle 2-3 Tage einen Röntgenfilm anfertigen, um eine Ausdehnung oder Verbreiterung der Frakturlinie zu erkennen. Wenn der Schmerz nicht abklingt oder Anzeichen einer Ausdehnung der Frakturlinie festgestellt werden, ist eine interne Fixation indiziert.

Eine sofortige offene Reposition und interne Fixierung ist indiziert, wenn sich die Fraktur zu erweitern beginnt.

Spannungsfrakturen sind potenziell instabil und erfordern möglicherweise eine operative Stabilisierung.

Bei älteren Patienten   kann bei einigen Patienten, die nicht gehfähig sind, nur minimale Schmerzen haben und bei denen ein hohes Risiko für einen chirurgischen Eingriff besteht, eine alleinige Beobachtung in Erwägung gezogen werden

Dislozierte Frakturen

Die Behandlung einer dislozierten Fraktur richtet sich nach Alter und Aktivitätsgrad der Person.

Bei der älteren Bevölkerung sollten die kognitive Funktion, die Gehfähigkeit und die Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens berücksichtigt werden, um zu einer optimalen Methode der chirurgischen Reparatur zu gelangen.

Eine verschobene Fraktur bei einem jungen Patienten ist ein orthopädischer Notfall, und eine frühzeitige offene Reposition und interne Fixierung ist erforderlich. Bei älteren Patienten umfassen die Behandlungsoptionen eine offene Reposition und eine interne Fixierung oder einen prothetischen Ersatz.

Chirurgische Maßnahmen

Geschlossene/offene Reposition und interne Fixierung

Geschlossene oder offene Reposition und interne Fixierung sind bei dislozierten Frakturen bei jungen oder physiologisch jungen Patienten indiziert [für die meisten Patienten <65 Jahre]. Es ist der häufigste chirurgische Eingriff, der bei Frakturen des Oberschenkelhalses durchgeführt wird.

Folgende Optionen stehen für die Frakturfixation zur Verfügung.

Kanülierte Schraubenfixierung

• Garden I- und II-Frakturmuster bei physiologisch älteren Menschen
• Dislozierte transzervikale Fraktur bei einem jungen Patienten

• • Ein chirurgischer Notfall
  • Anatomische Reposition ist gewährleistet

Verschiebbare Hüftschraube oder cephalomedullärer Nagel

Diese sind kanülierten Schrauben biomechanisch überlegen und indiziert

• Basicervikale Fraktur
• Vertikales Frakturmuster bei einem jungen Patienten
• In Verbindung mit einer Femurschaftfraktur
• Die Platzierung einer zusätzlichen kanülierten Schraube über der verschiebbaren Hüftschraube verhindert eine Rotation

Hüftersatz

Dies wird bei älteren Patienten durchgeführt.

Hemiarthroplastik [Ersatz nur des femoralen Teils des Hüftgelenks] – in der Hüfte mit ohne Arthritis.

Eine totale Hüftendoprothetik wird bei Patienten mit vorbestehender Hüftarthrose in Betracht gezogen. Es bietet eine bessere Schmerzlinderung und ein besseres funktionelles Ergebnis als die Hemiarthroplastik bei Arthritis-Hüften.

Komplikationen bei Schenkelhalsfrakturen

Osteonekrose

Die Inzidenz der Osteonekrose beträgt 10-45%. Das Risiko steigt mit anfänglicher Verschiebung.

Bei jungen Patienten wird eine Beteiligung von > 50 % mit einem freien vaskularisierten Fibulatransplantat oder einer totalen Hüftendoprothetik behandelt.

Bei älteren Patienten wird eine Hemiarthroplastik oder eine totale Hüftendoprothetik in Betracht gezogen.

Nichtgewerkschafts

Pseudarthrosen haben eine Inzidenz von 5 bis 30 %. Dislozierte Frakturen haben eine erhöhte Inzidenz bei dislozierten Frakturen. Es besteht kein Zusammenhang zwischen Alter, Geschlecht und Pseudarthrosenrate

Die Varusfehlreposition korreliert am engsten mit einem Fixationsversagen nach Reposition und kanülierter Schraubenfixation.

Behandlungsmöglichkeiten bei Pseudarthrosen sind

• • • Valgus intertrochantäre Osteotomie
    • Freies vaskularisiertes Fibulatransplantat (FVFG)
    • Arthroplastik
    • Revision offene Reposition und interne Fixierung

Luxation

Die höhere Luxationsrate bei Hüfttotalendoprothetik als bei Hemiarthroplastik

Besondere Situationen

Parkinson-Krankheit

Patienten mit Parkinson-Krankheit, die einen Oberschenkelhalsbruch erleiden, stellen eine besondere Herausforderung dar, da die Morbiditäts- und Mortalitätsraten viel höher sind.

Um sich für einen geeigneten Behandlungsplan zu entscheiden, ist es wichtig, den Status der Krankheit zu berücksichtigen und Fälle individuell zu betrachten.

Bei nicht dislozierten oder impaktierten Frakturen sollte ein Patient jeden Alters oder Schweregrades mit Mehrfachschraubenfixation und Frühmobilisation behandelt werden.

Junge und Aktive mit dislozierten Schenkelhalsfrakturen mit gut kontrollierter Erkrankung sollten durch anatomische Reposition und interne Fixierung behandelt werden.

Ältere Patienten mit dislozierten Frakturen oder jüngere Patienten mit schlecht kontrollierter Erkrankung werden durch zementierten prothetischen Ersatz behandelt.

Paget-Krankheit

Verzögerte Heilung und Pseudarthrose sind häufige Folgeerscheinungen von Frakturen bei der Paget-Krankheit .

Die Therapie der Wahl bei dislozierten Schenkelhalsfrakturen bei Morbus Paget ist ein primärer prothetischer Ersatz.

• Bei minimaler Azetabulumbeteiligung und minimalen Vorverletzungssymptomen sollte eine Hemiarthroplastik durchgeführt werden.
• Bei signifikanten prätraumatischen Symptomen und/oder ausgedehnter Azetabulumbeteiligung mit sekundärer degenerativer Veränderung ist ein totaler Hüftersatz indiziert.

Spastische Hemiplegie

Die Behandlung dieser Patienten kann aufgrund von Osteopenie, Spastik und/oder Kontraktur problematisch sein.

• Nicht dislozierte Frakturen bei ambulanten Patienten mit minimaler Spastik – Osteosynthese.
• Dislozierte Frakturen bei ambulanten Patienten mit minimaler Spastik – angemessene Behandlung für Alter und Fraktur.
• Schwere Spastik und Kontraktur – primärer prothetischer Ersatz kombiniert mit Muskel- und Sehnenreleases zur Korrektur der Kontraktur, unabhängig von der Verschiebung.

Chronisches Nierenversagen

Aufgrund der hohen Rate an Pseudarthrosen scheint der primäre prothetische Ersatz die Therapie der Wahl bei Schenkelhalsfrakturen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz zu sein.