Was ist die Mindestversicherung und warum ist sie wichtig?

Möglicherweise haben Sie den Begriff „Minimum Essential Coverage“ gehört und wissen möglicherweise, dass er aus dem Affordable Care Act  (ACA) stammt. Aber wenn Sie wie die meisten Menschen sind, fragen Sie sich vielleicht, wie es sich von anderen gebräuchlichen Begriffen wie „ACA-konforme Deckung“ und „Mindestwert“ unterscheidet.

In diesem Artikel wird erklärt, was es bedeutet, über eine minimale wesentliche Abdeckung zu verfügen, warum dies wichtig ist und wie es sich von anderen ähnlichen Terminologien unterscheidet.

 

Was bedeutet „Mindestversicherungsschutz“?

Als minimale wesentliche Deckung (Minimum Essential Coverage, MEC) wird die Deckung definiert, die als akzeptabel erachtet wird, um die Bestimmung des ACA zur individuellen geteilten Verantwortung – auch bekannt als das individuelle Mandat – zu erfüllen. Mit anderen Worten: Solange Sie von 2014 bis 2018 über einen Mindestschutz verfügten, unterlagen Sie nicht der individuellen Mandatsstrafe des ACA1

Selbst wenn Sie nicht über eine Mindestversicherungspflicht verfügten, mussten Sie nicht mit der Strafe rechnen, wenn Sie sich für eine Befreiung qualifizierten . Dies ist jedoch nicht dasselbe wie eine Mindestversicherungspflicht. Beispielsweise waren Personen mit Krankenversicherungsschutz von der individuellen Mandatsstrafe ausgenommen, Krankenversicherungspläne des Ministeriums stellen jedoch keinen Mindestschutz dar.2

Es gibt immer noch ein individuelles Mandat, aber es gibt keine Strafe mehr für die Nichteinhaltung, es sei denn, Sie leben im District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, Kalifornien oder Rhode Island.3

Das Konzept der Mindestversicherung bleibt jedoch weiterhin wichtig, da es mehrere Umstände gibt , in denen eine Person vor einem qualifizierenden Ereignis über eine Mindestversicherung verfügen muss, damit durch das qualifizierende Ereignis eine besondere Anmeldefrist ausgelöst wird .4

Und es ist wichtig zu verstehen, dass die Deckung nicht unbedingt ACA-konform sein muss, um als wesentliche Mindestdeckung zu gelten. Tatsächlich werden einige einfache Krankenversicherungspläne, die weit hinter den ACA-Anforderungen zurückbleiben, speziell an große Arbeitgeber als „MEC-Pläne“ vermarktet.5

 

Was gilt als Mindestversicherungsschutz?

Es gibt eine Vielzahl von Plänen, die als wesentliche Mindestdeckung gelten und somit dem individuellen Auftrag des ACA entsprechen. Wenn Sie von 2014 bis 2018 eine der folgenden Versicherungsarten hatten, galten Sie als versichert und mussten keine Steuerstrafe wegen Nichtversicherung zahlen.

Und wenn Sie vor einem der qualifizierenden Ereignisse, für die eine vorherige Versicherung erforderlich ist, einen solchen Versicherungsschutz haben, haben Sie Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum:6

• Von einem Arbeitgeber bereitgestellter Versicherungsschutz, einschließlich COBRA-Versicherung und Krankenversicherungspläne für Rentner (einschließlich „Skinny“-Pläne mit minimalem Versicherungsschutz;5Sie gelten allein deshalb als MEC, weil sie von einem Arbeitgeber angeboten werden, obwohl sie keinen ausreichenden Versicherungsschutz bieten.
• Versicherungsschutz, den Sie über den ACA-Marktplatz/die ACA-Börse in Ihrem Bundesstaat erhalten haben .
• Deckung im Rahmen eines ACA-Grundgesundheitsprogramms (ab 2023 verfügen nur Minnesota und New York über solche Pläne).7 obwohl Oregon plant, bis Mitte 2024 eines zu haben.)8
• ACA-konformer Versicherungsschutz, den Sie außerhalb der Börse erhalten haben (direkt vom Versicherer oder über einen Agenten oder Makler).
• Großmutter-Gesundheitspläne (Pläne traten in Kraft, nachdem der ACA im März 2010 in Kraft getreten war, aber bevor der Großteil der Bestimmungen des ACA im Jahr 2014 in Kraft trat). Diese Pläne entsprechen nicht vollständig dem ACA, konnten aber in vielen Bundesstaaten beibehalten werden.9Versicherungsgesellschaften sind nicht verpflichtet, die Pläne für Großmütter weiter zu erneuern, sondern können sie stattdessen kündigen und den Versicherten die Möglichkeit geben, zu einer ACA-konformen Deckung zu wechseln.
• Bestandskrankenversicherungen (Pläne waren bereits in Kraft, als der ACA im März 2010 in Kraft trat, und wurden seitdem nicht wesentlich geändert). Diese Pläne entsprechen nicht vollständig dem ACA, dürfen aber in jedem Bundesstaat auf unbestimmte Zeit in Kraft bleiben. Die Versicherer haben jedoch die Möglichkeit, sie einzustellen, sodass es keine Garantie dafür gibt, dass diese Pläne auch im Laufe der Zeit weiterhin verfügbar sind.10
• Eine ACA-konforme Studentenkrankenversicherung oder eine selbstversicherte Studentenkrankenversicherung, die als Mindestversicherungsschutz anerkannt ist. Alle Krankenversicherungen für Schüler müssen ACA-konform sein, wenn sie den Schülern einer Schule von einer Versicherungsgesellschaft angeboten werden . Wenn die Schule ihren Krankenversicherungsplan für Schüler selbst versichert, muss der Versicherungsschutz nicht ACA-konform sein, aber diese Schulen können sich dafür entscheiden, ihre Pläne ACA-konform zu gestalten und ihn als minimale Grundversicherung zertifizieren zu lassen.11
• Medicare Teil A oder Medicare Advantage (Sie können auch Medicare Teil B , Medicare Teil D oder einen Medigap-Plan haben , aber das sind nicht die Teile, die als wesentliche Mindestdeckung gelten).12
• Deckung durch das Children’s Health Insurance Program  (CHIP).
• Größtenteils Medicaid- Abdeckung. Einige Arten der Medicaid-Versicherung gelten technisch gesehen nicht als unbedingt erforderliche Mindestversicherung, einschließlich Schwangerschafts-Medicaid, Medicaid für medizinisch bedürftige Personen, CHIP-Medicaid für ungeborene Kinder, Nur-Notfall-Medicaid, Tuberkulose-bezogenes Medicaid und Familienplanungs-Medicaid. Aber gemäß den neuen Bundesvorschriften aus dem Jahr 2019 erfüllen Medicaid für Schwangere, Medicaid für medizinisch bedürftige Personen und CHIP-Medicaid für ungeborene Kinder im Falle eines qualifizierenden Ereignisses, das voraussetzt, dass die Person vor dem qualifizierenden Ereignis versichert gewesen sein muss, um Anspruch auf eine Krankenversicherung zu haben, die vorherige Versicherungspflicht besondere Anmeldefrist.13
• TRICARE-Deckung (Militär), Deckung durch das Health Benefit Program des nicht zweckgebundenen Fonds und umfassende Deckung durch die Veterans Administration (VA).14
• Medizinische Hilfe für Flüchtlinge.15
• Die meisten Staaten decken Hochrisiko-Pools ab (in Staaten, die noch Hochrisiko-Pools betreiben).16

Einige Arten der grundlegenden Mindestversicherung entsprechen voll und ganz dem ACA, darunter Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne, die seit Anfang 2014 in Kraft treten.

Andere Arten der Mindestversicherung entsprechen jedoch nicht dem ACA oder wurden vom ACA nicht stark reguliert. Dazu gehören Groß- und Großväterpläne, Hochrisiko-Pools sowie Medicare und Medicaid (einige ACA-Bestimmungen gelten für einige dieser Versicherungsarten, jedoch nicht in dem Maße, wie Einzel- und Kleingruppenpläne reguliert sind).

Wie oben erwähnt, werden „schlanke“ Pläne, die nur eine sehr geringe Deckung bieten, an große Arbeitgeber vermarktet, um deren Gefährdung durch die Strafe des Arbeitgeberauftrags des ACA zu minimieren . Große Arbeitgeber, die diese „MEC-Pläne“ anbieten, unterliegen möglicherweise immer noch einer Strafe, da diese Pläne keinen Mindestwert bieten. Aber die Strafe kann geringer sein als die Strafe, die gelten würde, wenn sie einfach überhaupt keinen Versicherungsschutz anbieten würden, und wird niemals höher sein.5

Die Tatsache, dass Ihr Plan nicht den Richtlinien zur ACA-Konformität entspricht oder älter ist als der ACA, bedeutet also nicht zwangsläufig, dass es sich nicht um eine Mindestdeckung handelt. Wenden Sie sich im Zweifelsfall an Ihren Planadministrator, um sicherzugehen.

 

Was gilt nicht als Mindestversicherungsschutz?

Im Allgemeinen gilt ein nicht umfassender Versicherungsschutz nicht als unbedingt erforderlicher Mindestschutz (mit Ausnahme der von Arbeitgebern angebotenen Pläne; auch wenn sie überhaupt nicht umfassend sind, gelten sie dennoch als MEC, einfach weil es sich um einen angebotenen Gruppenplan handelt durch einen Arbeitgeber).

Daher gelten Pläne, die andere Absicherungen ergänzen oder nur begrenzte Leistungen bieten sollen, nicht als unbedingt erforderliche Mindestabsicherung.

Wenn Sie sich auf einen dieser Pläne als alleinigen Versicherungsschutz verlassen, haben Sie keinen Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum, wenn Sie ein qualifizierendes Ereignis erleben, das eine vorherige Absicherung erfordert (bei den meisten davon ist dies der Fall). Und Sie unterliegen wahrscheinlich der Bestimmung zur geteilten Verantwortung, wenn Sie in DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornien, Vermont oder Rhode Island leben.3

Beispiele für Pläne, die nicht die Mindestabsicherung umfassen, sind:

• Alles, was nach dem ACA als „ausgenommene Leistung“ gilt, was bedeutet, dass es nicht durch das Gesundheitsreformgesetz geregelt ist. Dazu gehören eigenständige Zahn- und Augenversicherungen, feste Entschädigungspläne , Unfallzulagen, Pläne für schwere Krankheiten, Arbeitsunfallversicherungen usw. Im Allgemeinen waren ausgenommene Leistungen nie als einzige Versicherungsquelle für eine Person gedacht – sie sind es soll eine „echte“ Krankenversicherung ergänzen.17
• Kurzfristige Krankenversicherungspläne , einschließlich der kurzfristigen Deckung, die kürzlich zurückgekehrten Freiwilligen des Friedenskorps angeboten wird. Auch wenn kurzfristige Krankenversicherungspläne in vielen Bundesstaaten mittlerweile eine Laufzeit von bis zu drei Jahren (einschließlich Verlängerungen) haben können, löst die Kündigung eines kurzfristigen Plans keine besondere Registrierungsfrist für den Verlust der Deckung für die individuelle Marktabdeckung aus (obwohl dies der Fall ist). sieht eine spezielle Anmeldefrist vor, die es einer Person ermöglicht, sich für den Plan eines Arbeitgebers anzumelden , sofern dieser verfügbar ist). Eine Person, die ihren kurzfristigen Versicherungsschutz verliert, kann sich also erst im nächsten jährlichen offenen Anmeldezeitraum für eine ACA-konforme Einzel-/Familienversicherung anmelden.18 (Beachten Sie, dass es in Idaho „erweiterte“ Kurzzeitpläne gibt, die anderen Regeln folgen. Wenn der erweiterte Kurzzeitplan einer Person endet und sie seit mindestens 11 Monaten versichert ist, muss ihr gestattet werden, sich für einen dieser Pläne anzumelden die ACA-konformen Pläne, die von demselben Versicherer angeboten werden, der den erweiterten kurzfristigen Plan bereitgestellt hat.19)
• Einige Medicaid-Pläne mit begrenzten Leistungen (der Versicherungsschutz beschränkt sich nur auf die Familienplanung oder nur auf schwangerschaftsbezogene Pflege oder nur auf Notfallversorgung usw.).20Wie oben erwähnt, hat HHS die Regeln dahingehend geändert, dass einige dieser Pläne als „vorherige Absicherung“ gelten können, wenn eine Person ein qualifizierendes Ereignis erlebt, das eine vorherige Absicherung erfordert, um einen besonderen Anmeldezeitraum auszulösen. Die Unterscheidung ist jedoch immer noch wichtig, da eine Person, die nur Anspruch auf Nicht-MEC-Medicaid-Versicherung hat, auch Anspruch auf Prämienzuschüsse hat , um die Kosten eines an der Börse erworbenen privaten Plans auszugleichen (sofern sie aufgrund ihres Einkommens berechtigt ist), während eine Person Anspruch darauf hat Medicaid hätte im Rahmen des Austauschs keinen Anspruch auf Subventionen.
• AmeriCorps-Versicherung (aber AmeriCorps-Mitglieder haben Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum – sowohl zu Beginn als auch am Ende ihres Dienstes –, in dem sie sich bei der Börse ihres Staates für einen ACA-konformen Plan anmelden können).21

 

Bedeutet der Mindestwert dasselbe wie die Mindestdeckung?

Mindestwert und minimale wesentliche Deckung sind beides Begriffe, die mit dem ACA eingeführt wurden. Und obwohl sie ähnlich klingen, haben sie unterschiedliche Bedeutungen.

Wie oben beschrieben, handelt es sich bei der grundlegenden Mindestdeckung um eine Deckung, die den individuellen Auftrag des ACA erfüllt, und um eine Deckung, die die Anforderungen an die vorherige Deckung erfüllt, wenn ein qualifizierendes Ereignis eine vorherige Deckung erfordert, um eine besondere Anmeldefrist auszulösen.

Der Mindestwert hängt jedoch mit dem gesetzlichen Auftrag des Arbeitgebers und mit der Berechtigung zu Prämienzuschüssen im Austausch zusammen , wenn eine Person Zugang zu einem Plan hat, der von einem Arbeitgeber beliebiger Größe angeboten wird.22

Nach dem ACA sind Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten verpflichtet , ihren Vollzeitmitarbeitern (30+ Stunden pro Woche) eine Krankenversicherung anzubieten .23Um dem Auftrag des Arbeitgebers nachzukommen und mögliche Steuerstrafen zu vermeiden, gelten hinsichtlich der Absicherung selbst zwei Grundregeln:

• Die Prämien müssen bezahlbar sein , das heißt, der Arbeitnehmer kostet im Jahr 2023 nicht mehr als 9,12 % des Haushaltseinkommens allein für die Absicherung des Arbeitnehmers.24 (Diese Grenze sinkt im Jahr 2024 auf 8,39 % des Haushaltseinkommens.)25
• Die Deckung muss einen Mindestwert bieten . Dies bedeutet, dass es mindestens 60 % der medizinischen Kosten für eine durchschnittliche Bevölkerungsgruppe deckt, die über eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung verfügt, und eine „erhebliche“ Deckung für stationäre und ärztliche Leistungen bietet.26

Obwohl kleine Arbeitgeber (weniger als 50 Vollzeitäquivalente) nicht verpflichtet sind, eine Versicherung anzubieten, tun dies viele von ihnen. Und unabhängig von der Größe des Arbeitgebers hat der Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse, um die Kosten eines individuellen Marktplans im Austausch auszugleichen, wenn einem Arbeitnehmer eine Versicherung angeboten wird, die als erschwinglich gilt und einen Mindestwert bietet.27

Die Familienangehörigen des Arbeitnehmers können ab 2023 keinen Anspruch auf Zuschüsse haben. In früheren Jahren waren sie immer dann von Zuschüssen ausgeschlossen, wenn sie Anspruch auf den Plan des Arbeitgebers hatten und der Plan des Arbeitgebers als allein für den Arbeitnehmer erschwinglich angesehen wurde. Ab 2023 wurden diese Regeln jedoch geändert , sodass sie nun von den spezifischen Umständen des Haushalts abhängen und davon, wie die Kosten für die Börsen-/Marktdeckung im Vergleich zum Gesamteinkommen des Haushalts ausfallen.

Große Arbeitgeber bieten in der Regel Pläne an, die einen Mindestwert bieten, sowohl weil arbeitgeberfinanzierte Pläne tendenziell recht robust sind, als auch weil Arbeitgeber die Strafe des Arbeitgeberauftrags vermeiden möchten.

Wie oben erwähnt, entscheiden sich einige große Arbeitgeber dafür, eine sehr minimale Deckung anzubieten, die keinen Mindestwert bietet (aber es handelt sich um MEC, weil sie von einem Arbeitgeber angeboten wird). Dem Arbeitgeber droht möglicherweise immer noch eine Strafe im Rahmen des Arbeitgeberauftrags, diese kann jedoch geringer ausfallen, als wenn er überhaupt keinen Versicherungsschutz anbietet.

Um es klar auszudrücken: Mitarbeiter, denen diese Pläne angeboten werden, können sie ablehnen und haben möglicherweise stattdessen Anspruch auf Marketplace-Zuschüsse, während Mitarbeiter, denen ein erschwinglicher Versicherungsschutz angeboten wird, der einen Mindestwert bietet, niemals Anspruch auf Marketplace-Zuschüsse haben.

Auch die vom Arbeitgeber gesponserte Deckung gilt immer als Mindestdeckung, es ist jedoch klar, dass die beiden Begriffe unterschiedliche Bedeutungen haben.

 

Mindestversicherungsschutz im Vergleich zu wesentlichen Gesundheitsleistungen

„Wesentliche Gesundheitsvorteile“ ist ein weiterer Begriff, der vom ACA geschaffen wurde und oft mit dem Konzept der minimalen wesentlichen Deckung (und des Mindestwerts) verwechselt wird. Wesentliche Gesundheitsleistungen beziehen sich auf eine Reihe von zehn Deckungskategorien, die in allen Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungsplänen mit Inkrafttreten ab Januar 2014 enthalten sein müssen.

Alle Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen mit Wirksamkeitsdatum 2014 oder später gelten als grundlegende Mindestversicherung. Und auch die Kleingruppentarife entsprechen den Mindestwertvorgaben. Aber wie oben erwähnt, geht der Umfang der Pläne, die als wesentliche Mindestdeckung gelten und einen Mindestwert bieten, weit über die ACA-konformen Einzel- und Kleingruppenpläne hinaus.

Daher gelten die Pläne, die für die Abdeckung wesentlicher Gesundheitsleistungen erforderlich sind, auch als Mindestversicherung (und die Pläne für kleine Gruppen bieten ebenfalls einen Mindestwert).

Es gibt jedoch zahlreiche Pläne, die als Mindestversicherung gelten und nicht unbedingt die wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken müssen. Und Krankenversicherungen für große Gruppen müssen nicht die wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken (obwohl dies bei den meisten der Fall ist), sondern müssen die Mindestwertanforderungen einhalten, um eine Vertragsstrafe durch den Arbeitgeber zu vermeiden.

 

Zusammenfassung

Die Mindestdeckungssumme ist eine vom ACA erstellte Definition. Es bezieht sich auf eine Krankenversicherung, die den individuellen Auftrag des ACA erfüllt. Und vor den meisten anspruchsberechtigten Lebensereignissen muss ein Mindestschutz vorhanden sein, um der Person Zugang zu einem speziellen Anmeldezeitraum zu ermöglichen, in dem sie sich für einen ACA-konformen Versicherungsschutz anmelden kann.

Die Mindestdeckung muss jedoch nicht ACA-konform sein. Und es ist nicht dasselbe wie Mindestwert oder wesentliche Gesundheitsvorteile. Obwohl diese Konzepte ebenfalls vom ACA erstellt wurden, beziehen sie sich auf unterschiedliche Dinge.

 

Ein Wort von Verywell

Wenn Sie in den USA krankenversichert sind, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass diese als grundlegender Mindestschutz gilt. In den meisten Bundesstaaten gibt es keine individuelle Mandatsstrafe mehr, sodass Sie wahrscheinlich nicht direkt bestraft werden, wenn Sie nicht über die erforderliche Mindestversicherung verfügen. Sie benötigen es jedoch, um einen besonderen Anmeldezeitraum für die Anmeldung für einen neuen Versicherungsschutz nutzen zu können (wenn Sie beispielsweise in eine neue Region umziehen, erhalten Sie nur dann einen besonderen Anmeldezeitraum, wenn Sie dort bereits über einen Mindestversicherungsschutz verfügten). Ihren vorherigen Standort).

Unabhängig von der Terminologie ist es wichtig, sicherzustellen, dass Sie und Ihre Angehörigen über eine hochwertige Krankenversicherung verfügen. Alle Pläne mit hoher Qualität gelten als Mindestversicherungsschutz, aber nicht jeder Mindestversicherungsschutz ist von hoher Qualität. Die meisten von Arbeitgebern finanzierten Krankenversicherungen bieten solide Leistungen, einige jedoch nicht (sie gelten immer noch als Mindestversicherung, daher müssen Sie die Details des Plans lesen, um zu verstehen, was Sie erhalten).

Und es gibt zahlreiche Websites, die einen Versicherungsschutz verkaufen, der überhaupt nicht der Mindestversicherung entspricht. Stellen Sie also beim Kauf einer Krankenversicherung unbedingt viele Fragen und lesen Sie das Kleingedruckte, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, was Sie kaufen.