Sie würden hoffen, dass es ausreicht, krank genug zu sein, um über Nacht im Krankenhaus zu bleiben, um Medicare dazu zu bringen, ihren gerechten Anteil zu zahlen. Was in Ihren Augen und in den Augen von Medicare fair ist, kann jedoch sehr unterschiedlich sein.
Da Medicare voraussichtlich bis 2026 zahlungsunfähig sein wird ,1Das Programm zielt darauf ab, die Kosten zu senken, wo immer es möglich ist. Dies geschieht durch die Verrechnung bestimmter Kosten, die Ihnen entstehen. Es ist wichtig, dass Sie die folgenden Regeln verstehen, da sie sich mehr auf den Zeitpunkt als auf Ihre Gesundheit beziehen.
Inhaltsverzeichnis
Die Zwei-Mitternachts-Regel
Vor der Zwei-Mitternachts-Regel beruhten Krankenhausaufenthalte auf der medizinischen Notwendigkeit. Vereinfacht ausgedrückt: Wenn Sie an einer schwerwiegenden Erkrankung litten, wurden Sie stationär aufgenommen, da das Krankenhaus der am besten geeignete Ort für die Behandlung war. Das bedeutet, dass Tests und Verfahren in der Praxis eines Gesundheitsdienstleisters, in einer ambulanten Krankenhausabteilung, bei Ihnen zu Hause oder sogar in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht sinnvoll durchgeführt werden können.
Das änderte sich 2013, als die Zwei-Mitternachts-Regel in Kraft trat.2Nun ist es nicht nur notwendig, dass Sie einen triftigen medizinischen Grund für die stationäre Aufnahme haben, sondern auch, dass Ihr Krankenhausaufenthalt voraussichtlich zwei Mitternacht dauern wird:
Ein Krankenhausaufenthalt, der am 23. Januar um 23:59 Uhr beginnt und am 25. Januar um 00:01 Uhr dauert (24 Stunden, 1 Minute), zählt genauso wie ein Aufenthalt, der am 23. Januar um 00:01 Uhr beginnt und bis 00:01 Uhr geht 25. Januar (48 Stunden). Beide Aufenthalte dauern zwei Mitternacht.
Medicare stützte die Regel willkürlich auf Mitternacht und nicht auf die tatsächliche Zeit, die eine Person im Krankenhaus verbringt. Das macht es für die Begünstigten nicht fair und aus diesem Grund sind viele Menschen und sogar Krankenhäuser in Klagen gegen die Regierung vorgegangen.3
Was es Sie kostet: Wenn Sie nicht stationär aufgenommen werden, stehen Sie unter Beobachtung. Ein stationärer Aufenthalt wird über Medicare Teil A abgerechnet, während ein Beobachtungsaufenthalt über Medicare Teil B abgerechnet wird .4 5 6Für Teil A müssen Sie nach Ihrem Selbstbehalt für jeden Leistungszeitraum eine Mitversicherung für jeden Tag nach Ablauf von 60 Tagen und alle Kosten zahlen, nachdem Ihre lebenslange Tagesreserve aufgebraucht wurde. Teil B berechnet Ihnen jedoch 20 % für jede erhaltene Leistung, einschließlich der Arztgebühren , nachdem Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben.Obwohl das Krankenhaus Ihnen für eine einzelne Leistung nicht mehr als den jährlichen Selbstbehalt gemäß Teil A in Rechnung stellen darf, summieren sich die Kosten schnell.
Die Drei-Tage-Regel für qualifizierte Pflegeeinrichtungen
Menschen benötigen möglicherweise qualifizierte Pflege, nachdem sie wegen einer schweren Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Sie benötigen möglicherweise nicht mehr die hohe Pflegestufe, die ein Krankenhaus bietet, aber es kann körperlich unsicher sein, nach Hause zu gehen. Sie benötigen möglicherweise zusätzliche Pflege, engmaschige Überwachung und regelmäßige Dienste wie Physiotherapie und Ergotherapie. In diesen Fällen kann ein Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung (SNF) oder einem Rehabilitationszentrum sinnvoll sein.7
Die Qualifikation für eine stationäre Aufnahme bedeutet jedoch nicht unbedingt, dass Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt auch Anspruch auf eine Rehabilitationsbehandlung haben. Alles läuft auf die SNF-Drei-Tage-Regel hinaus.
Die Regel besagt, dass Sie drei aufeinanderfolgende Tage stationär aufgenommen werden müssen, um Anspruch auf einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung zu haben. Der Tag Ihrer Überstellung in die Einrichtung zählt leider nicht. Im Wesentlichen müssen Sie für vier Tage als stationärer Patient eingestuft werden:
Wenn Sie am ersten Tag unter Beobachtung standen, wird dieser Tag nicht auf Ihre Drei-Tage-Anforderung angerechnet.8
Beachten Sie, dass Medicare Ihrem Gesundheitsdienstleister oder dem Krankenhaus nicht gestattet, Bestellungen rückwirkend zu ändern. Auch wenn Ihr Krankenhausaufenthalt länger als zwei Mitternacht dauert, können diese Tage nicht nachträglich in einen stationären Status umgewandelt werden. Das bedeutet, dass Sie einen noch längeren Krankenhausaufenthalt benötigen, um Anspruch auf Pflege in einem Pflegeheim zu haben.
Was es Sie kostet: Wenn Sie die SNF-Drei-Tage-Regel erfüllen, übernimmt Medicare Teil A alle Kosten für den Aufenthalt Ihrer qualifizierten Pflegeeinrichtung für 20 Tage. Für die Tage 21 bis 100 zahlen Sie eine Zuzahlung. Danach sind Sie auf sich allein gestellt.7Wenn Sie jedoch an drei aufeinanderfolgenden Tagen nicht stationär aufgenommen werden, werden Ihnen sämtliche Rehabilitationskosten direkt in Rechnung gestellt. In diesem Fall werden diese Leistungen weder von Medicare Teil A noch Teil B abgedeckt.
Ausnahmen von den zeitgesteuerten Regeln von Medicare
Die Regeln ändern sich ein wenig, wenn Sie sich einer Operation unterziehen. Bestimmte Eingriffe stehen auf einer Liste nur für stationäre Eingriffe , was bedeutet, dass die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) die Komplexität bestimmter Eingriffe erkennen und diese automatisch für die stationäre Aufnahme genehmigen. Die Zwei-Mitternacht-Regel gilt in diesem Fall nicht.9
Wenn Sie am Medicare Shared Savings Program teilnehmen, haben Sie möglicherweise Anspruch auf eine Befreiung von der SNF-Drei-Tage-Regel.10
Abgesehen von diesen Ausnahmen hält sich das traditionelle Medicare (Teil A und Teil B) an die Zwei-Mitternacht-Regel und die Drei-Tage-Regel für stationäre Patienten. Medicare Advantage-Pläne (Teil C) waren eine Zeit lang von der Einhaltung der Zwei-Mitternachts-Regel ausgenommen. Gemäß den aktualisierten Richtlinien müssen sie jedoch ab dem 1. Januar 2024 mit der Anwendung der Regel beginnen.11
Das Gute: Ein Medicare Advantage-Plan bietet die Möglichkeit, die SNF-Drei-Tage-Regel aufzuschieben.12Unabhängig von der Dauer Ihres Krankenhausaufenthalts haben Sie möglicherweise Zugang zu der Rehabilitationsbehandlung, die Sie benötigen.
Das Schlechte: Medicare Advantage-Pläne können Operationen auf der Liste nur für stationäre Patienten ausschließen, was bedeutet, dass sie sie nicht für die stationäre Versorgung genehmigen müssen.13Sie könnten sie als ambulante Eingriffe abrechnen. Das könnte dazu führen, dass Sie bei einigen Operationen mehr Eigenkosten zahlen müssen.
Das Hässliche: Im Allgemeinen folgen auch Medicare Advantage-Pläne der Zwei-Mitternachts-Regel.
Zusammenfassung
Timing ist alles. Medicare begrenzt die Kosten für Teil A, indem es Ihre Pflege zeitlich begrenzt. Die Zwei-Mitternacht-Regel und die SNF-Drei-Tage-Regel neigen dazu, die Pflege auf Medicare Teil B zu lenken, wo Sie für die gleichen Leistungen normalerweise mehr aus eigener Tasche bezahlen. Leider fällt es Ihnen möglicherweise schwerer, die Pflege, die Sie benötigen, zu dem Preis zu bekommen, den Sie verdienen.
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