Eine Operation ist nicht billig, und Sie möchten wissen, wie (oder ob) Medicare sie bezahlen wird, lange bevor Sie sich unters Messer legen.
Einige Operationen werden automatisch von Medicare Teil A abgedeckt, andere jedoch von Medicare Teil B. Die Differenz könnte sich auf mehrere Tausend zusätzliche Ausgaben summieren.
Inhaltsverzeichnis
Vorbereitung auf die Operation
Es gibt mehrere Dinge, über die Sie vor einer Operation nachdenken müssen. Die erste Frage ist natürlich, ob der Eingriff notwendig ist oder ob es andere Behandlungsalternativen gibt.
Danach folgt die Logistik, wie und wo Ihre Operation durchgeführt wird und wie viel die Versicherung für die Rechnung übernimmt. Sie sollten sich keinem geplanten chirurgischen Eingriff oder Eingriff unterziehen, ohne diese Probleme vorher zu klären.
Nur wenige Menschen wissen, dass die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) eine Liste von Operationen erstellt haben, die von Medicare Teil A abgedeckt werden.
Bei anderen Operationen wird Medicare Teil B standardmäßig in Anspruch genommen, sofern es keine Komplikationen gibt und die Person, die sich der Operation unterzieht, keine schwerwiegenden chronischen Erkrankungen hat, die sie einem hohen Komplikationsrisiko aussetzen. Dies wirkt sich nicht nur darauf aus, wie viel Sie bezahlen, sondern auch, wo die Operation durchgeführt wird durchgeführt werden kann.
Liste der nur stationären Operationen von Medicare
Jedes Jahr veröffentlicht CMS eine aktualisierte Liste ausschließlich stationärer Operationen (IPO).1Die Operationen auf dieser Liste sind nicht willkürlich ausgewählt.
Diese Verfahren sind in der Regel komplexer und bergen ein höheres Risiko für Komplikationen. Sie benötigen wahrscheinlich auch eine postoperative Überwachung über Nacht und haben oft eine lange Genesungszeit. CMS ist sich darüber im Klaren, dass diese Operationen ein hohes Maß an Pflege erfordern und dass es unwahrscheinlich ist, dass diese Patienten noch am selben Tag oder sogar am Tag nach der Operation nach Hause gehen.
Beispiele für rein stationäre Operationen sind:
- Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG)
- Magenbypass-Operation bei Fettleibigkeit
- Herzklappenreparatur oder Klappenersatz
Sie werden überrascht sein, dass nur sehr wenige Eingriffe an der Wirbelsäule auf der Liste stehen. Tatsächlich stehen die meisten Arten von Wirbelsäulenfusionen und Diskektomien nicht auf der Liste „Nur für stationäre Patienten“.
Andere gängige Verfahren standen einst auf der Liste, wurden aber inzwischen entfernt. Seit 2018 fällt der vollständige Knieersatz (Knieendoprothetik) nicht mehr automatisch unter Teil A. Der totale Hüftersatz wurde 2020 von der Liste gestrichen. Beide gelten nun als Teil-B-Eingriffe.
Änderungen an der IOL im Jahr 2022
Bereits im Jahr 2020 kündigte CMS an, dass die Liste „Nur für stationäre Patienten“ über einen Zeitraum von drei Jahren auslaufen würde. Die erste Gruppe von Operationen – 298 Eingriffe am Bewegungsapparat und an der Wirbelsäule – wurde 2021 von der Liste gestrichen. Aufgrund von Bedenken von Chirurgen und medizinischen Einrichtungen hat CMS jedoch alle bis auf drei dieser Operationen zum 1. Januar wieder auf die IPO-Liste gesetzt. 2022.2
In einem Krankenhaus durchgeführte Operationen
Zur Sicherheit der Medicare-Leistungsempfänger dürfen nur stationäre Operationen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Medicare Teil A deckt den Großteil der chirurgischen Kosten ab, und Sie zahlen im Jahr 2024 einen Selbstbehalt von 1.632 USD. Möglicherweise müssen Sie auch 20 % für alle durch Teil B abgedeckten Leistungen zahlen.3
Das bedeutet nicht, dass andere Operationen nicht in einem Krankenhaus durchgeführt werden können. Wenn eine Operation nicht auf der Liste „Nur für stationäre Patienten“ und nicht im Anhang AA steht (siehe weiter unten „Zentren für ambulante Chirurgie“), muss sie in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Diese Operationen werden von Medicare Teil B abgedeckt. In diesem Fall müssen Sie eine 20-prozentige Mitversicherung für Ihre Operation und alle Aspekte Ihrer Pflege zahlen, von der Anästhesie über Medikamente bis hin zu medizinischem Material und medizinischem Material für Ihr Krankenhausbett. Wenn man alles zusammenzählt, ist es leicht zu erkennen, dass Sie weit mehr als den abzugsfähigen Betrag von Teil A ausgeben würden.
Die Zwei-Mitternachts-Regel
Es ist möglich, dass Sie sich einer Operation unterziehen, die nicht auf der Liste „Nur stationäre Patienten“ steht, und Ihr Krankenhausaufenthalt dennoch von Medicare Teil A abgedeckt wird. Dies kann passieren, wenn Ihr Krankenhausaufenthalt voraussichtlich zwei Mitternacht überschreitet (oder bereits überschritten hat) und Sie immer noch Sorgen Sie für die Pflege, die Medicare als medizinisch notwendig erachtet.
In ambulanten Operationszentren durchgeführte Operationen
Operationen auf der Liste „Nur stationäre Patienten“ können nicht in einem ambulanten Chirurgiezentrum (ASC) durchgeführt werden. Tatsächlich veröffentlicht CMS eine spezifische Liste ambulanter Operationen, die in einem ASC durchgeführt werden können. Diese Liste wird als Addendum AA bezeichnet.4
Per Definition ist ein ASC eine ambulante medizinische Einrichtung, in der Operationen durchgeführt werden. Es kann mit einem Krankenhaus verbunden sein oder auch nicht. Möglicherweise hören Sie auch, dass ASCs als Zentren für am selben Tag durchgeführte Operationen bezeichnet werden.
In den CMS-Richtlinien heißt es: „Es wurde festgestellt, dass die chirurgischen Codes, die in der ASC-Liste der abgedeckten chirurgischen Eingriffe enthalten sind, … kein erhebliches Sicherheitsrisiko für Medicare-Leistungsempfänger darstellen, wenn sie in ASCs bereitgestellt werden, und die übliche medizinische Praxis schreibt vor, dass der Leistungsempfänger dies nicht tun würde.“ Es ist in der Regel davon auszugehen, dass um Mitternacht nach dem Eingriff (Übernachtung) eine aktive medizinische Überwachung und Pflege erforderlich ist.“5
Einfach ausgedrückt stellen diese Operationen ein geringes Risiko dar und erfordern voraussichtlich keine Pflege und Überwachung über 24 Stunden hinaus.
Beispiele für Verfahren, die in ASC durchgeführt werden können, sind:
- Kataraktentfernung
- Koloskopie mit oder ohne Biopsie
- Epidurale Injektion bei Rückenschmerzen
- Prostatabiopsie
Diese Operationen werden von Medicare Teil B mit einer Mitversicherung von 20 % für jede Leistung abgedeckt.
CMS-Operationslisten und Patientensicherheit
Bei der Liste „Nur stationäre Operationen“ geht es nicht nur um die Bezahlung; es geht auch um Sicherheit.
Die Personalbesetzung in einem Krankenhaus unterscheidet sich stark von der in einem ASC. Während ein Krankenhaus rund um die Uhr über Ressourcen verfügt, kann es bei einem ASC über Nacht zu Personalabbau kommen. In den meisten ASCs ist außerhalb der Geschäftszeiten kein Arzt vor Ort.
Wenn außerhalb der Geschäftszeiten eine Komplikation auftritt, ist es unwahrscheinlich, dass ein ASC über die entsprechenden Ressourcen und das Personal verfügt, um diese zu bewältigen. Dies kann die Verlegung eines Patienten in ein nahegelegenes Krankenhaus erforderlich machen.
Da die Versorgung in einem ASC auf einen 24-Stunden-Aufenthalt beschränkt ist, müsste ein Patient, wenn er mehr Zeit für die Genesung benötigt, auch in ein Krankenhaus verlegt werden.
Aus diesen Gründen müssen alle Eingriffe auf der Liste „Nur stationäre Patienten“ in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Vergleich von traditionellem Medicare mit Medicare Advantage
Für traditionelles Medicare (Teil A und Teil B ) und Medicare Advantage (Teil C) gelten unterschiedliche Regeln. Während herkömmliches Medicare alle oben beschriebenen Zahlungsrichtlinien befolgt, ist dies bei Medicare Advantage-Plänen nicht erforderlich. Unabhängig davon, ob sie auf der Liste „Nur stationäre Patienten“ aufgeführt sind, können sie wählen, ob sie für Operationen stationär oder ambulant bezahlen möchten, also mehr oder weniger bezahlen möchten.
Stationär vs. ambulant
Medicare Advantage-Pläne decken alle Leistungen von Original Medicare ab. Viele Menschen fragen sich dann, wie sie dann rein stationäre Operationen als ambulante Eingriffe abdecken können. Der Grund liegt darin, dass stationär und ambulant keine Leistungen per se sind. Es handelt sich um Zahlungsbezeichnungen. Solange Medicare Advantage-Pläne die Kosten für die Operation abdecken, sind sie unabhängig von der Zahlungsart im Einklang mit dem Gesetz. Dies wurde im Gerichtsverfahren Alexander vs. Azar angesprochen.6
Medicare Advantage-Pläne greifen häufig auf nationale Richtlinien wie die Care Guidelines von MCG Health oder InterQual von McKesson Health Solutions zurück, um festzustellen, ob eine Operation für stationäre Patienten geeignet ist. Versicherungsunternehmen verfügen möglicherweise auch über interne Prozesse, die bestimmen, wie sie verschiedene Operationen abdecken.
Unabhängig von der Art Ihres Medicare-Plans muss eine Operation auf der Liste „Nur stationäre Patienten“ in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Ein Medicare Advantage-Plan könnte Vorteile haben. Erwägen Sie eine Rehabilitationsmaßnahme nach Ihrer Operation. Damit die traditionelle Medicare-Versicherung einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bezahlen kann, müssen Sie mindestens drei aufeinanderfolgende Tage stationär aufgenommen worden sein.
Bei Medicare Advantage-Plänen besteht die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regel zu verzichten . Dies könnte Ihnen bei einem kürzeren Krankenhausaufenthalt erhebliche Einsparungen bei den Rehabilitationskosten bescheren.
Zusammenfassung
Medicare behandelt nicht alle Operationen gleich. CMS veröffentlicht jedes Jahr eine Liste ausschließlich stationärer Operationen. Diese Eingriffe sind automatisch für die Teil-A-Versicherung zugelassen und müssen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Alle anderen von Medicare abgedeckten Operationen werden von Teil B abgedeckt, sofern für Sie kein hohes Risiko besteht und keine Komplikationen auftreten.
CMS veröffentlicht außerdem jährlich ein Addendum AA, das festlegt, welche ambulanten (d. h. nicht nur stationären) Eingriffe in ambulanten Operationszentren durchgeführt werden können. Alle verbleibenden ambulanten Operationen müssen für jeden, der Medicare erhält, in einem Krankenhaus durchgeführt werden.
Ob Teil A oder Teil B Ihre Operation abdeckt, hat Einfluss darauf, wie viel Sie aus eigener Tasche bezahlen. Finden Sie im Voraus heraus, unter welchen Teil von Medicare Ihr Eingriff fällt, damit Sie ihn besser planen und zusätzlichen Stress vermeiden können.
Willkommen auf meiner Seite!Ich bin Dr. J. K. Hartmann, Facharzt für Schmerztherapie und ganzheitliche Gesundheit. Mit langjähriger Erfahrung in der Begleitung von Menschen mit chronischen Schmerzen, Verletzungen und gesundheitlichen Herausforderungen ist es mein Ziel, fundiertes medizinisches Wissen mit natürlichen Methoden zu verbinden.
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