Der Affordable Care Act oder Obamacare

Der 2010 von Präsident Barack Obama in Kraft gesetzte Patient Protection and Affordable Care Act – allgemein bekannt als Affordable Care Act oder ACA – ist für die umfassendsten Reformen des US-amerikanischen Gesundheitssystems seit der Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 verantwortlich . In diesem Artikel wird erläutert, wie der ACA die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten verändert hat.

Einige der Erschwinglichkeitsbestimmungen des ACA wurden bis 2025 durch den American Rescue Plan (ARP) Act und den Inflation Reduction Act vorübergehend verbessert . Sofern zutreffend, werden diese Verbesserungen unten aufgeführt.

Hintergrund

Der ACA war parteipolitisch heftig umstritten. Die Republikaner lehnten den Affordable Care Act ab und verwendeten dafür spöttisch den Begriff „Obamacare“. Es sollte jedoch beachtet werden, dass, obwohl keine Republikaner für den endgültigen Gesetzentwurf gestimmt haben, der Prozess zur Schaffung des ACA weitgehend parteiübergreifend war. 1

Bis 2012 hatte Präsident Obama den Begriff Obamacare übernommen und er wird heute sowohl von Befürwortern als auch von Gegnern des Gesetzes häufig verwendet. Die Kontroverse um das ACA hielt auch nach seiner Verabschiedung an und führte zu zahlreichen gerichtlichen Anfechtungen des Gesetzes. Obwohl der Oberste Gerichtshof den ACA dreimal bestätigt hat, betrifft die jüngste Anfechtung den Vorsorgeauftrag des Gesetzes in einem Fall, der im Jahr 2023 den Weg durch das Gerichtssystem findet.

Was sind die Reformen?

Der ACA führte zahlreiche Reformen durch. Einige bleiben eher hinter den Kulissen, darunter Zahlungsreformen, Effizienz im Medicare-System und ein Fokus auf wertebasierte Pflege . 2

Viele der Reformen haben jedoch die Landschaft der Krankenversicherung in Amerika erheblich verändert, einschließlich Deckung, Zugang und Erschwinglichkeit. Der Großteil dieser verbraucherorientierten Reformen betraf den Einzel-/Familienmarkt und in gewissem Maße auch den Kleingruppenmarkt.

Auch im Großgruppenmarkt sowie bei Medicare und Medicaid gab es Veränderungen. Hier ist eine Zusammenfassung einiger der wichtigsten Änderungen (beachten Sie, dass Großvater- und Großmutterpläne, die vor der Einführung des ACA erstellt wurden, von vielen – aber nicht allen – Anforderungen des ACA ausgenommen sind):

Garantierte Versicherungsdeckung auf dem Einzelmarkt
Alle seit 2014 abgeschlossenen individuellen großen Krankenversicherungen verfügen über eine garantierte Ausgabe . Der ACA verhindert, dass Versicherer Personen mit einer Vorerkrankung den Versicherungsschutz verweigern oder ihnen aufgrund einer Vorerkrankung höhere Prämien in Rechnung stellen.

Dies gilt sowohl innerhalb als auch außerhalb der Börse  und stellt eine erhebliche Veränderung gegenüber der Funktionsweise des einzelnen Marktes vor 2014 in fast allen Bundesstaaten dar. (Beachten Sie, dass kurzfristige Krankenversicherungen zwar manchmal als große Krankenversicherungen bezeichnet werden , sie jedoch nicht vom ACA reguliert werden und immer noch eine Krankenversicherung nutzen .)

Krankenversicherungsbörsen
Der ACA hat Krankenversicherungsbörsen oder Marktplätze geschaffen, auf denen Einzelpersonen und Familien – und in einigen Bundesstaaten auch kleine Unternehmen – qualifizierte Krankenversicherungspläne mit garantierter Ausgabe erwerben können.

Beachten Sie, dass es in jedem Bundesstaat nur eine offizielle Börse gibt. In den meisten Bundesstaaten ist es HealthCare.gov, aber DC und 18 Bundesstaaten verfügen ab dem Planjahr 2024 über vollständig staatliche Börsen und nutzen ihre eigenen Websites für die Anmeldung. 3

Einzelne große Krankenversicherungen können auch direkt bei den Versicherungsgesellschaften erworben werden (mit Ausnahme von DC, wo alle Pläne über die Börse verkauft werden), und der Versicherungsschutz ist weiterhin garantiert.

Eine finanzielle Unterstützung außerhalb der Börse ist jedoch nicht möglich. Daher ist dies im Allgemeinen nur für Personen eine gute Idee, die wissen, dass sie keinen Anspruch auf finanzielle Unterstützung haben. Der American Rescue Plan (erweitert durch den Inflation Reduction Act) hat dazu geführt, dass einige Menschen neu Anspruch auf Subventionen haben, allerdings nur, wenn sie sich über die Börse für einen Plan anmelden. 4

Begrenzte Anmeldefenster
Unabhängig davon, ob eine einzelne größere Krankenversicherung über die Börse oder direkt von einem Versicherer erworben wird, ist sie nur während der offenen Anmeldefrist oder eines speziellen Anmeldezeitraums verfügbar .

Vor dem ACA konnte jederzeit eine einzelne größere Krankenversicherung abgeschlossen werden, doch in fast allen Bundesstaaten waren die Antragsteller einer Krankenversicherung unterworfen. 5

Prämienzuschüsse
Der ACA bietet Käufern mit niedrigem und mittlerem Einkommen Zuschüsse (Prämiensteuergutschriften), um den Abschluss einer Krankenversicherung erschwinglicher zu machen .

Nach den ACA-Regeln stehen Prämienzuschüsse nur Teilnehmern zur Verfügung, deren Haushaltseinkommen 400 % der Armutsgrenze nicht übersteigt. Doch Abschnitt 9661 des im März 2021 in Kraft getretenen American Rescue Plan hob diese Einkommensgrenze in den Jahren 2021 und 2022 vorübergehend auf. 6 Und der Inflation Reduction Act verlängerte diese Bestimmung bis 2025.

Es gibt also vorerst keine Einkommensobergrenze für die Förderberechtigung. Stattdessen wird von Menschen mit einem Einkommen von mindestens 400 % der Armutsgrenze einfach erwartet, dass sie nicht mehr als 8,5 % ihres Einkommens für die Prämie des Benchmark-Plans zahlen. Sollte es mehr kosten, gibt es einen Zuschuss.

Der American Rescue Plan und der Inflation Reduction Act haben außerdem die Höhe der Prämienzuschüsse für Menschen mit einem Einkommen unter 400 % der Armutsgrenze erhöht. Diese Personen hatten bereits vor 2021 Anspruch auf Zuschüsse, allerdings sind die Zuschüsse aufgrund von Regeländerungen im Rahmen des American Rescue Plan vorübergehend höher als früher.

(Zum Vergleich: Für die Deckung im Jahr 2024 betragen 400 % der Armutsgrenze 58.320 US-Dollar für eine Einzelperson und 120.000 US-Dollar für eine vierköpfige Familie; vor dem American Rescue Plan und dem Inflation Reduction Act wären dies die Einkommensobergrenzen für die Subventionsberechtigung gewesen 2024. Diese Grenzwerte wurden jedoch vorübergehend aufgehoben.)

Kürzungen bei der Kostenteilung
Es gibt auch Subventionen zur Reduzierung der Selbstkosten  für berechtigte Teilnehmer, die sich an der Börse für Silberpläne entscheiden (das Einkommen darf 250 % der Armutsgrenze oder 75.000 US-Dollar für eine vierköpfige Familie im Jahr 2024 nicht überschreiten). Diese Zuschüsse tragen dazu bei, den Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verbessern, indem sie den Geldbetrag senken, den die Teilnehmer für die medizinische Versorgung zahlen müssen.

Einzelmandat
Für die Steuerjahre 2014 bis 2018 verhängte der ACA auch eine Steuerstrafe  für diejenigen, die nicht versichert waren; Die Strafe trat 2014 in Kraft und stieg bis 2016 schrittweise auf ihr Höchstmaß an.

Obwohl es immer noch ein Gesetz gibt, das die meisten Amerikaner dazu verpflichtet, einen Mindestkrankenversicherungsschutz aufrechtzuerhalten , wurde die Strafe bei Nichteinhaltung im Rahmen des Ende 2017 erlassenen Tax Cuts and Jobs Act ab Januar 2019 auf 0 US-Dollar gesenkt.

Menschen unterliegen nicht mehr den Strafen, wenn sie nicht versichert sind, es sei denn, sie leben in einem der Bundesstaaten , in denen staatliche individuelle Vorschriften (und Strafen) umgesetzt wurden.

Wesentliche Gesundheitsvorteile

Der ACA verlangt, dass Krankenversicherungspläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen zehn wesentliche Gesundheitsvorteile abdecken .

Eine der wesentlichen Kategorien von Gesundheitsleistungen ist die Vorsorge, und ein breites Spektrum an  Vorsorgeleistungen  muss ohne Kostenbeteiligung abgedeckt werden . (Gegen eine Klage, die einige Aspekte des Einzelmandats anfechtet, wird seit Ende 2023 Berufung eingelegt.)

Obwohl Großgruppenpläne nicht die gesamte Liste der wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken müssen, müssen Großgruppenpläne, die nicht über einen Großvater verfügen, die Vorsorge ohne Kostenbeteiligung abdecken.

(Große Gruppe bedeutet in den meisten Bundesstaaten 51+ Mitarbeiter, obwohl es vier Bundesstaaten gibt, in denen Pläne für kleine Gruppen Unternehmen mit bis zu 100 Mitarbeitern abdecken und Pläne für große Gruppen für Gruppen mit 101 oder mehr Mitarbeitern gelten. 7 )

Abschaffung lebenslanger und jährlicher Obergrenzen
Der ACA hat die jährlichen und lebenslangen Dollarobergrenzen dafür abgeschafft, wie viel eine Versicherungsgesellschaft für die versicherte Gesundheitsfürsorge eines Versicherten zahlen wird ( wesentliche Gesundheitsleistungen ), und begrenzt die Höchstkosten aus eigener Tasche . 

Krankenversicherungen für große Gruppen müssen nicht alle wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken (die meisten tun dies jedoch). Aber für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen, die sie abdecken, können sie keine Dollargrenzen für die Höhe der Kosten festlegen.

Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert
Auf den Einzel- und Kleingruppenmärkten müssen alle seit 2014 ausgegebenen Pläne (mit Ausnahme der Katastrophenpläne auf dem Einzelmarkt) in eine von vier „Metall“-Stufen (Bronze, Silber, Gold und Platin) passen werden anhand des versicherungsmathematischen Wertes ermittelt .

Arbeitgebermandat
Der ACA verlangt von großen Arbeitgebern – solchen mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten –, allen Vollzeitbeschäftigten (mehr als 30 Stunden pro Woche) eine erschwingliche Krankenversicherung (die einen Mindestwert bietet) anzubieten, andernfalls riskieren sie eine Strafe im Rahmen des ACA Bestimmung zur geteilten Verantwortung des Arbeitgebers .

Arbeitgeber müssen sicherstellen, dass der Versicherungsschutz für den Arbeitnehmer erschwinglich ist , sind jedoch nicht verpflichtet, den Versicherungsschutz für die Familienangehörigen eines Arbeitnehmers erschwinglich zu machen.

Ab 2023 haben jedoch die Familienangehörigen einiger Mitarbeiter aufgrund einer neuen Erschwinglichkeitsregel, die der IRS im Jahr 2022 verabschiedet hat, Anspruch auf Subventionen in der Börse/auf dem Marketplace. 8 (Um Marketplace-Subventionen nutzen zu können, müssen die Familienangehörigen die Zuschüsse des Arbeitgebers ablehnen (Bezahlen Sie den unbezahlbaren Versicherungsschutz und entscheiden Sie sich stattdessen für einen Marketplace-Plan.)

Ausweitung von Medicaid und Übergang zur MAGI-basierten Anspruchsberechtigung
Medicaid hat in der Vergangenheit Amerikaner mit niedrigem Einkommen und geringem Vermögen abgedeckt, die auch schwanger waren, Kinder, Eltern minderjähriger Kinder, Behinderte oder ältere Menschen.

Der ACA forderte eine Ausweitung von Medicaid auf Erwachsene im Alter von 19 bis 64 Jahren (einschließlich derjenigen, die keine Kinder haben und nicht schwanger oder behindert sind) mit einem Einkommen von bis zu 138 % der Armutsgrenze (133 % plus 5 % Einkommensvernachlässigung). ). Das Gesetz hat auch einige Medicaid-Bevölkerungsgruppen auf ein Anspruchssystem umgestellt, das nur das Einkommen und nicht das Vermögen berücksichtigt .

Allerdings machte ein Urteil des Obersten Gerichtshofs aus dem Jahr 2012 die Ausweitung von Medicaid für jeden Bundesstaat optional. Es gibt immer noch 10 Bundesstaaten (Stand Ende 2023), die sich geweigert haben, Medicaid auszuweiten, obwohl die Bundesregierung 90 % der Kosten übernehmen würde.

Infolgedessen sind fast 2 Millionen Amerikaner von der Medicaid-Deckungslücke betroffen – ihr Einkommen ist zu niedrig für Prämienzuschüsse, aber sie haben auch keinen Anspruch auf Medicaid (die Deckungslücke besteht in neun der zehn Bundesstaaten, die Medicaid nicht ausgeweitet haben). ; Wisconsin hat keine Deckungslücke, da es im Wesentlichen eine teilweise Medicaid-Ausweitung umgesetzt hat. 9

Verbesserungen bei Medicare
Der ACA schloss auch nach und nach das Medicare-Teil-D-Donut-Loch und fügte Medicare neue Vorsorgeleistungen hinzu.

Einige Teile des Affordable Care Act wurden verzögert oder gestrichen

Einige Teile des ACA wurden geändert, verzögert oder werden nie umgesetzt.

Wie oben erwähnt, hat der Oberste Gerichtshof eine Bestimmung abgelehnt , die dazu geführt hätte, dass Bundesstaaten, die nicht mehr Menschen Medicaid angeboten haben, die Bundesfinanzierung für Medicaid entzogen hätte . Die meisten Bundesstaaten haben Medicaid ohnehin ausgeweitet, aber einige wehren sich weiterhin gegen die Ausweitung, so dass fast 2 Millionen Menschen in neun Bundesstaaten praktisch keinen realistischen Zugang zu einer Absicherung haben. 10

Darüber hinaus hob der Kongress im Januar 2013 die Langzeitpflegebestimmungen des ACA, bekannt als CLASS Act , auf, nachdem das Gesundheitsministerium festgestellt hatte, dass sie nicht durchführbar seien.

Zahlreiche Aspekte des ACA verzögerten sich, darunter die Bestimmung zur geteilten Verantwortung des Arbeitgebers (sie trat 2015 statt 2014 in Kraft und wurde erst 2016 vollständig eingeführt) und die Beendigung von Plänen, die nicht mit dem ACA vereinbar sind und keinen Bestandsschutz haben die vor 2014 herausgegeben wurden. Bei diesen Plänen handelt es sich um Übergangspläne oder „Großmutterpläne“, und sie dürfen nach Ermessen der Bundesstaaten und Krankenversicherer so lange in Kraft bleiben, bis die Bundesregierung etwas anderes sagt. 11

Die Cadillac-Steuer wurde wiederholt verzögert und schließlich abgeschafft. Auch die Krankenversicherungssteuer und die Medizinproduktesteuer wurden abgeschafft. 12

Und obwohl das individuelle Mandat (individuelle geteilte Verantwortungsbestimmung) umgesetzt wurde und weiterhin besteht, wurde die vom IRS bei Nichteinhaltung erhobene Steuer nach Ende 2018 gemäß den Bestimmungen des Tax Cuts and Jobs Act der Republikanischen Partei abgeschafft.

Rechtliche Herausforderungen für den ACA

Der ACA musste sich im Laufe der Jahre zahlreichen rechtlichen Herausforderungen stellen. Im Jahr 2018 wurde eine Klage eingereicht (Texas gegen Azar, jetzt Kalifornien gegen Texas genannt), die drohte, das gesamte Gesetz aufzuheben. Die Klage beruhte auf der Tatsache, dass eine frühere Klage (diejenige, in der der Oberste Gerichtshof 2012 entschied, dass das ACA verfassungsgemäß sei, Staaten aber nicht gezwungen werden könnten, Medicaid auszuweiten oder ihre bundesstaatliche Medicaid-Finanzierung zu verlieren) feststellte, dass der Durchsetzungsmechanismus für das Das individuelle Mandat stellte eher eine Steuer als eine Strafe dar.

Diese Steuer wurde (mit Wirkung ab Januar 2019) durch das Ende 2017 in Kraft getretene GOP-Steuergesetz abgeschafft. Kurz darauf klagte eine Gruppe von 20 von der GOP geführten Staaten auf die Aufhebung des ACA mit der Begründung, dass der Rest des Gesetzes ohne die Steuer möglich wäre nicht mehr als verfassungsgemäß gelten. Rechtswissenschaftler waren sich im Allgemeinen einig, dass dies weit hergeholt sei, doch im Dezember 2018 entschied ein Bundesrichter, dass der ACA tatsächlich aufgehoben werden sollte. 13

Unter der Trump-Administration weigerte sich das Justizministerium, den ACA zu verteidigen, und stimmte der Entscheidung des Richters zu, dass der ACA vollständig aufgehoben werden sollte. Mündliche Argumente in der Berufung wurden im Juli 2019 verhandelt. Später in diesem Jahr entschied ein Bundesberufungsgericht, dass das Gesetz, das eine Krankenversicherung vorschreibt, ohne eine Steuerstrafe verfassungswidrig sei Gericht.

Unter der Biden-Regierung änderte das Justizministerium seine Haltung gegenüber dem ACA und verteidigte die Fähigkeit des ACA, ohne Mandat zu kandidieren. Der Oberste Gerichtshof verhandelte im November 2020 mündlich und erließ im Juni 2021 ein Urteil, das den ACA bestätigte. Dies war das dritte Mal, dass der ACA vor den Obersten Gerichtshof kam (die anderen Fälle fanden 2012 und 2015 statt), und das dritte Mal, dass das Gericht den ACA bestätigte.

Ab 2023 steht das Einzelmandat des ACA vor einer rechtlichen Herausforderung. Insbesondere hat ein Richter entschieden , dass von Krankenversicherungen nicht verlangt werden kann, dass sie die Empfehlungen der US Preventive Services Task Force (USPSTF) zur Vorsorge abdecken. Dieses Urteil wurde während des Berufungsverfahrens ausgesetzt, sodass sich die Anforderungen an die Vorsorgeversicherung mit Ausnahme der von den Klägern in diesem Fall angebotenen Pläne nicht geändert haben.

Zusammenfassung

Der Affordable Care Act, auch bekannt als Obamacare, hat zahlreiche Aspekte der amerikanischen Gesundheitsversorgung und der Krankenversicherungssysteme verändert. Am offensichtlichsten sind die Auswirkungen auf dem Krankenversicherungsmarkt für Einzelpersonen und Familien, wo es vor dem ACA nur wenige bundesstaatliche Vorschriften gab.

Nach dem ACA sind diese Krankenversicherungspläne nun garantierte Ausgaben (aber nur in begrenzten Zeitfenstern pro Jahr verfügbar), müssen bestimmte wesentliche Gesundheitsleistungen mit einer Obergrenze für die Selbstbeteiligung abdecken und dürfen keine Leistungsobergrenzen haben. Der ACA hat außerdem Krankenversicherungsbörsen/Marktplätze geschaffen, auf denen Menschen Versicherungsschutz erwerben und einkommensabhängige finanzielle Unterstützung erhalten können.

Der ACA befasste sich auch mit anderen Themen, wie etwa einer wertorientierten Pflege, einer Anforderung, dass große Arbeitgeber ihren Vollzeitbeschäftigten eine bezahlbare Absicherung anbieten müssen, und der Schließung der Medicare-Teil-D-Donut-Lücke.

Ein Wort von Verywell

Wenn Sie über eine selbst abgeschlossene Krankenversicherung verfügen – oder diese möglicherweise in Zukunft benötigen – stellt der ACA sicher, dass Sie nicht aufgrund einer Vorerkrankung abgelehnt werden können. Und die einkommensabhängigen Zuschüsse des ACA bedeuten, dass eine selbst abgeschlossene Versicherung genauso erschwinglich sein kann wie eine vom Arbeitgeber subventionierte Versicherung (oder sogar noch erschwinglicher, abhängig von den Umständen und der Deckung). Das gibt Ihnen viel Sicherheit und erleichtert Ihnen ggf. den Übergang von einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung.