Was Sie über Mitversicherung wissen müssen

Mitversicherung ist eine Form der Kostenbeteiligung zur Finanzierung der Gesundheitsversorgung. Bei der Mitversicherung zahlen sowohl Sie als auch Ihr Versicherer einen Teil der Arztrechnung.

Es ist wichtig zu verstehen, wie es funktioniert, damit Sie herausfinden können, wie viel Sie bezahlen müssen.

Was ist Mitversicherung?

Bei den meisten Krankenversicherungen müssen Patienten jedes Jahr einen festgelegten Betrag für bestimmte medizinische Leistungen zahlen, bevor die Krankenversicherung beginnt, ihre Pflege zu bezahlen. Dies wird als jährlicher Selbstbehalt bezeichnet.

Bei den meisten Krankenversicherungen müssen Patienten auch dann noch einen Teil der Behandlungskosten bezahlen, wenn sie ihren Selbstbehalt beglichen haben. Allerdings zahlt auch ihre Versicherung einen Teil davon. Diese Vereinbarung wird Mitversicherung genannt.

Sobald der Patient seinen Selbstbehalt erfüllt hat und die Mitversicherung in Kraft tritt, zahlt der Patient einen Prozentsatz der Kosten für zusätzliche medizinische Leistungen, die er erhält.

Der Anteil des Patienten an den Kosten liegt je nach Krankenversicherungsplan typischerweise zwischen 10 und 40 %. Die Krankenkasse übernimmt die restlichen 60 bis 90 %.

Beachten Sie, dass die Mitversicherungsbeträge auf dem im Krankenversicherungsnetz ausgehandelten Tarif basieren und nicht auf dem Betrag, den der Arzt in Rechnung stellt.

Nehmen wir also an, ein Plan hat eine 80/20-Mitversicherung (d. h. der Patient zahlt 20 %) und der Selbstbehalt wurde erfüllt. Der Patient erhält ein MRT und der Rechnungsbetrag beträgt 1.400 $. Der genehmigte Satz des Krankenversicherungsplans beträgt jedoch 800 US-Dollar.

Das bedeutet, dass der Patient 160 US-Dollar zahlen muss, was 20 % von 800 US-Dollar entspricht. Sie müssen nicht 20 % der ursprünglichen 1.400-Dollar-Rechnung bezahlen. Aus diesem Grund ist es wichtig, die Mitversicherung erst zu zahlen, nachdem die Rechnung von Ihrer Krankenkasse bearbeitet wurde und Sie eine Leistungserklärung (EOB) erhalten haben.

In den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für dieselben Leistungen, die auf die Selbstbeteiligung angerechnet worden wären, wenn die Selbstbeteiligung noch nicht erfüllt gewesen wäre. Mit anderen Worten: Der Patient zahlt 100 % des vom Plan genehmigten Betrags für diese Leistungen, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, und zahlt dann stattdessen den Mitversicherungsprozentsatz.

Einige Leistungen, wie z. B. verschreibungspflichtige Medikamente, können jedoch je nach Planspezifikation bereits vor Erfüllung der Selbstbeteiligung mitversichert werden.

Die Mitversicherung gilt nicht für Leistungen, die ohne Selbstbeteiligung vollständig abgedeckt sind, wie etwa einige Vorsorgeleistungen. Dies gilt auch nicht für Leistungen, die durch eine Zuzahlung statt einer Mitversicherung abgedeckt sind, wie z. B. den Besuch bei Ihrem Hausarzt (sofern Ihr Krankenversicherungsplan so aufgebaut ist).

Copay vs. Mitversicherung
Zuzahlungen sind ein festgelegter Betrag, den Sie an dem Tag zahlen, an dem Sie eine Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Beispielsweise müssen Sie möglicherweise eine Zuzahlung von 30 US-Dollar zahlen, wenn Sie die Praxis Ihres Arztes aufsuchen oder in der Apotheke ein Rezept einlösen. Zuzahlungen müssen in der Regel bei Erhalt der Leistung gezahlt werden.
Bei der Mitversicherung handelt es sich um einen festen Prozentsatz, den Sie auf die Gesamtkosten einer Arztrechnung zahlen, sobald Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr beglichen haben. Ihre Krankenversicherung zahlt ebenfalls einen Prozentsatz, in der Regel mehr als Sie zahlen. Sie müssen nicht den vollen Mitversicherungsbetrag zum Zeitpunkt der Behandlung zahlen, da dieser berechnet wird, nachdem die Krankenversicherung den Gesamtpreis gemäß dem mit dem medizinischen Anbieter ausgehandelten Vertrag reduziert hat.

Maximal aus eigener Tasche

Die Mitversicherung ist ein Teil des Gesamtbetrags, den die Krankenkasse im Laufe des Jahres von ihren Patienten als Kostenbeteiligung verlangen kann. Dies wird als Auslagenmaximum bezeichnet. Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung sind im Betrag enthalten.

Sobald die Summe der gezahlten Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen den Selbstbeteiligungshöchstbetrag eines Patienten erreicht, übernimmt sein Krankenversicherungsplan für den Rest des Planjahres die gesamten Kosten der abgedeckten netzinternen Versorgung (vorausgesetzt, der Patient befolgt alle Regeln des Plans für Dinge wie vorherige Genehmigung, Überweisung des Hausarztes an einen Facharzt, Stufentherapie usw.).

Das bedeutet, dass der Mitversicherungsprozentsatz des Patienten für den Rest des Planjahres 0 % beträgt.

Grenzen

Gemäß dem Affordable Care Act (ACA) sind Krankenversicherungspläne durch staatlich festgelegte Höchstgrenzen für Selbstbeteiligungen begrenzt. Dies gilt für große Krankenversicherungen auf dem Einzelmarkt (sowohl über den Marktplatz als auch direkt bei Versicherern erworbene Krankenversicherungen) sowie für arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen.

Eine Ausnahme gibt es für alle Pläne, die vor Inkrafttreten des ACA oder während des Übergangs existierten (sogenannte „Grandfathered“- oder „Grandgranded“-Pläne). Und es gibt auch eine Ausnahme für Krankenversicherungen, die überhaupt nicht vom ACA reguliert werden, wie zum Beispiel kurzfristige Krankenversicherungen.

Die Obergrenze für Selbstbeteiligungen gilt für netzinterne Behandlungen zur Erzielung wesentlicher gesundheitlicher Vorteile. Für die Krankenversicherungspläne 2025 beträgt die Obergrenze 9.200 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.400 US-Dollar für eine Familie.Für 2026 werden diese Obergrenzen für Selbstbeteiligungen auf 10.150 US-Dollar bzw. 20.300 US-Dollar erhöht.In den Plänen sind jedoch häufig Zuzahlungshöchstbeträge festgelegt, die unter der bundesstaatlichen Obergrenze liegen.

So berechnen Sie die Mitversicherung

Einige Aspekte der Gesundheitsversorgung sind einfacher zu berechnen als andere. Sie wissen beispielsweise, wie viel Sie für Selbstbehalte und Zuzahlungen zahlen müssen, da es sich dabei um feste Beträge handelt, die von Ihrem Versicherungsplan festgelegt werden.

Die Berechnung des Mitversicherungsbetrags einer Krankenversicherung ist schwieriger, da es sich bei der Mitversicherung um einen Prozentsatz der Gesamtkosten der Dienstleistung und nicht um einen festgelegten Betrag handelt. Das bedeutet, dass die Höhe der Mitversicherung für jede von Ihnen in Anspruch genommene Leistung unterschiedlich sein kann.

Wenn eine Leistung nicht so viel kostet, ist die Mitversicherungssumme gering. Wenn die Gesundheitsdienstleistung jedoch teuer war, ist auch die Mitversicherung höher.

Das Wichtigste, was Sie beachten sollten, ist der maximale Eigenanteil Ihres Plans. Wenn Ihre Police eine Mitversicherung von 20 % vorsieht, bedeutet das nicht, dass Sie 20 % Ihrer gesamten Gesundheitskosten im Laufe des Jahres bezahlen.

Sobald Ihre Ausgaben Ihren Jahreshöchstbetrag aus eigener Tasche erreichen, sind Sie mit der Zahlung fertig, solange die Pflege, die Sie in Anspruch nehmen, im Netzwerk erfolgt und Sie die anderen Regeln Ihres Versicherers befolgen, wie z. B. Anforderungen an die Vorautorisierung.

(Wie weiter unten ausführlicher erläutert, gibt es bei Original Medicare keine Obergrenze für die Selbstbeteiligung. Unter Medicare Teil B, der die ambulante Pflege abdeckt und eine Mitversicherung von 20 % umfasst, gibt es keine Begrenzung, wie hoch die Mitversicherungsgebühren einer Person sein können. Aus diesem Grund haben die meisten Medicare-Versicherten entweder eine Zusatzversicherung – von Medigap, einem Arbeitgeber-/Rentnerplan oder Medicaid – oder eine Medicare Advantage-Versicherung, für die es eine Obergrenze gibt Kosten aus eigener Tasche.)

Beispiel aus der Praxis

Nehmen wir an, Sie verfügen über eine Krankenversicherung mit folgenden Funktionen:

• Jährlicher Selbstbehalt:1.500 $
• Mitversicherung:20 % Mitversicherung
• Höchstbetrag aus eigener Tasche:3.000 $

Angenommen, Sie schneiden sich im Februar in den Finger und müssen genäht werden. Der genehmigte Betrag für die Pflege beträgt 2.400 US-Dollar, basierend auf den mit Ihrer Police ausgehandelten Tarifen.

Sie müssen die ersten 1.500 $ bezahlen, da dies Ihr Selbstbehalt ist. Übrig bleibt ein 900-Dollar-Schein. Sie müssen 20 % dieses Betrags als Mitversicherung zahlen, also 180 US-Dollar.

Das bedeutet, dass Sie insgesamt 1.680 US-Dollar für die Nähte zahlen und Ihre Versicherungspolice 720 US-Dollar zahlt.

Nehmen wir an, dass Sie sich im Juli einer Operation zur Entfernung Ihrer Gallenblase unterziehen müssen. Das Verfahren wird 16.000 US-Dollar kosten, nach Abzug des vom Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans ausgehandelten Rabatts. Sie haben Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt, sodass Sie nur noch eine Mitversicherung (20 % der Kosten) zahlen müssen.

Sie könnten denken, dass Ihre Mitversicherungspflicht 3.200 US-Dollar beträgt, denn das sind 20 % von 16.000 US-Dollar.

Sie müssen jedoch nicht die gesamten 3.200 US-Dollar bezahlen, da Ihr Plan für das ganze Jahr einen Höchstbetrag von 3.000 US-Dollar aus eigener Tasche vorsieht.

Sie haben bereits 1.680 $ bezahlt, als Sie genäht wurden. Wenn Sie diesen Betrag von Ihrem Selbstbeteiligungshöchstbetrag (3.000 $) abziehen, verbleiben 1.320 $, der Betrag, den Sie für Ihre Operation bezahlen müssen.

Ihre Versicherung übernimmt den Restbetrag (14.680 USD) und deckt nun 100 % Ihrer genehmigten Ansprüche für den Rest des Jahres ab. Da Sie Ihren Höchstbetrag aus eigener Tasche erreicht haben, müssen Sie keine zusätzlichen Zuzahlungen, Mitversicherungen oder Selbstbehalte zahlen, solange Sie sich an die Regeln Ihres Plans halten, im Netzwerk bleiben usw.

Medicare

Der ACA hat Regeln eingeführt, die die maximalen Selbstbeteiligungskosten für alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungspläne begrenzten. Später eingeführte Regeln ermöglichten es auch, dass Großmutter-(Übergangs-)Pläne weiterhin in Gebrauch bleiben und keinen Beschränkungen bei den aus eigener Tasche zu zahlenden Höchstbeträgen unterliegen.

Die Ausnahme bildet Medicare, das nicht den ACA-Regeln für Selbstbeteiligungsgrenzen unterliegt.

Original Medicare allein – ohne einen Medigap-Plan, einen zusätzlichen, vom Arbeitgeber gesponserten Plan oder zusätzliche Deckung durch Medicaid – hat keine Obergrenze für die Selbstbeteiligung.

Medicare Teil B deckt die ambulante Versorgung ab, zu der auch laufende, kostenintensive Gesundheitsdienstleistungen wie die Dialyse gehören können. Der Plan sieht einen geringen Selbstbehalt vor, der erfüllt werden muss (257 USD ab 2025). Danach zahlt der Patient 20 % der Selbstbeteiligung und es gibt keine Obergrenze für die Höhe der Rechnung.

Ohne Zusatzversicherung kann die Mitversicherung zu hohen Selbstbeteiligungskosten führen, insbesondere für Patienten, die fortlaufend kostenintensive ambulante Behandlungen wie Dialyse oder Chemotherapie-Infusionen benötigen. Aus diesem Grund verfügen die meisten Medicare-Versicherten über eine Zusatzversicherung oder Medicare Advantage, bei dem die Eigenkosten begrenzt sind.

Medicare Teil A hat einen Selbstbehalt pro Leistungszeitraum, der 60 Tage im Krankenhaus abdeckt. Nach Ablauf dieser Zeit muss der Patient einen Teil der Rechnung bezahlen – und es gibt keine Obergrenze dafür, wie hoch die Selbstbeteiligung des Patienten sein kann.Aber auch eine Zusatzversicherung übernimmt einen Teil oder alle dieser Kosten.

Zusammenfassung

Bei der Mitversicherung handelt es sich um eine Form der Kostenteilung, bei der Sie und Ihre Krankenversicherung gemeinsam einen Prozentsatz einer Arztrechnung bezahlen. Sie müssen für die Gesundheitsleistungen, die Sie erhalten, so lange bezahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben. Dann zahlen Sie bei den meisten Plänen eine Mitversicherung, das heißt, Sie zahlen einen Prozentsatz der Kosten, während Ihre Krankenversicherung den Rest übernimmt.

Sobald Sie den Betrag Ihres Höchstbetrags aus eigener Tasche bezahlt haben, der Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung umfasst, übernimmt Ihr Versicherungsplan alle Kosten für abgedeckte netzinterne Dienste bis zum Ende des Planjahres.

Für Personen mit Original-Medicare (traditionelles Medicare) gelten unterschiedliche Regeln für die Mitversicherung und die Selbstbeteiligung. Wenn sie keinen Zusatzschutz haben, können ihre Pflegekosten sehr hoch sein, da es bei Original Medicare keine Obergrenze für die Selbstbeteiligung gibt.