ACA-konforme Krankenversicherungs- und Versicherungsschutzbestimmungen

Der Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als Obamacare) führte zu zahlreichen neuen Krankenversicherungsregelungen. Wir hören oft, dass die Krankenversicherung „ACA-konform“ ist, aber was bedeutet das?

Die ACA-Konformität ist für die meisten Krankenversicherungsarten erforderlich, die Einzelheiten variieren jedoch je nach Krankenversicherungsart.

Die Regeln variieren je nach Gruppengröße

Die meisten Menschen mit einer privaten Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten erhalten ihren Versicherungsschutz von einem Arbeitgeber. Tatsächlich deckt fast die Hälfte aller Amerikaner arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen ab. Mehr als ein Drittel der restlichen Bevölkerung verfügt über eine staatliche Krankenversicherung (Medicare, Medicaid, CHIP usw.).

Nur ein kleiner Teil der Bevölkerung verfügt über eine individuelle/familiäre Absicherung (d. h. über selbst abgeschlossene Krankenversicherungen). Dies sind jedoch die Pläne, die in der Regel die meiste Aufmerksamkeit erhalten, wenn es um die ACA-Konformität geht.

Die Bestimmungen des ACA erstrecken sich auch auf arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen. Die meisten Policen sind ACA-konform, sowohl bei individuellen/familienbezogenen Krankenversicherungen als auch bei arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungen.

Die Einzelheiten der Art und Weise, wie der ACA die Deckung regelt, unterscheiden sich jedoch erheblich. Und selbst wenn wir nur von Arbeitgebern gesponserte Pläne berücksichtigen, variieren die Regeln des ACA je nachdem, wie viele Mitarbeiter das Unternehmen beschäftigt.

Als allgemeine Regel gilt, dass fast alle großen Krankenversicherungen mit Inkrafttreten im Januar 2014 oder später vollständig ACA-konform sein müssen (wir werden gleich Pläne mit früheren Inkrafttretensdaten besprechen).

Aber „vollständig ACA-konform“ bedeutet für verschiedene Deckungsarten unterschiedliche Bedeutungen. Hier finden Sie eine allgemeine Zusammenfassung dessen, was es für einen Krankenversicherungsplan mit Gültigkeit ab Januar 2014 bedeutet, ACA-konform zu sein, je nachdem, wie der Versicherungsschutz abgeschlossen wird.

Einzel-/Familienversicherung

Individuelle/familiäre Krankenversicherungen sind Policen, die Menschen selbst abschließen, anstatt sie von einem Arbeitgeber zu erhalten. Diese Pläne können in der Krankenkassenbörse (Marktplatz) oder direkt bei einer Krankenkasse erworben werden. Beachten Sie, dass Zuschüsse nur verfügbar sind, wenn der Versicherungsschutz über die Börse erworben wird.

So funktioniert die ACA-Konformität für Einzel-/Familien-Gesundheitspläne:

• Die Policen werden garantiert während der offenen Einschreibung oder besonderen Einschreibungszeiträumen ausgestellt.
• Vorerkrankungen werden abgedeckt, eine Krankenversicherung kann nicht in Anspruch genommen werden.
• Die Prämien können nur auf der Grundlage des Alters (maximales Verhältnis von drei zu eins), des Standorts, des Tabakkonsums und der Anzahl der Familienmitglieder, die sich für den Versicherungsschutz anmelden, basieren.
• Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken und die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung begrenzen.
• Die Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile vorschreiben.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben.
• Gemäß den Vorschriften zur Krankenversicherungsschadenquote müssen diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben. Für Verwaltungskosten dürfen maximal 20 % der Prämien ausgegeben werden. Versicherer, die dieser Verpflichtung nicht nachkommen, müssen ihren Versicherten Rückerstattungsschecks zusenden.

Beachten Sie, dass alle diese Regeln für einzelne Policen gelten, die außerhalb des Marketplace erworben wurden, ebenso wie für Policen, die über den Marketplace erworben wurden. Daher ist es beispielsweise nicht möglich, außerhalb der offenen Einschreibungsfrist einen umfassenden Krankenversicherungsplan für eine einzelne Person oder Familie abzuschließen, es sei denn, Sie qualifizieren sich für einen besonderen Einschreibungszeitraum. Dies gilt unabhängig davon, wo Sie Ihren Versicherungsschutz erwerben.

Abdeckung für kleine Gruppen

In den meisten Bundesstaaten bedeutet „kleine Gruppe“, dass der Arbeitgeber bis zu 50 Mitarbeiter beschäftigt. Aber es gibt vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont), in denen Unternehmen mit bis zu 100 Mitarbeitern Krankenversicherung für den Kleingruppenmarkt erhalten. (Colorado wird ab 2026 auf die 50-Mitarbeiter-Schwelle umstellen.)

Die Regeln für die ACA-Konformität auf dem Kleingruppenmarkt sind im Wesentlichen dieselben wie die Regeln, die auf dem Einzel-/Familienmarkt gelten:

• Für kleine Unternehmen ist der Kauf von Policen das ganze Jahr über garantiert. (Jeden Herbst gibt es ein einmonatiges Zeitfenster, in dem sich Arbeitgeber anmelden können, wenn sie die normalen Teilnahme- oder Arbeitgeberbeitragsanforderungen nicht erfüllen; für Arbeitgeber, die diese Anforderungen erfüllen, können Pläne jederzeit erworben werden.)Mitarbeiter können beitreten, wenn sie zum ersten Mal berechtigt sind, während der offenen Einschreibung oder während eines besonderen Einschreibezeitraums.
• Vorerkrankungen werden abgedeckt.
• Die Prämien können nur je nach Alter, Standort, Tabakkonsum und Familiengröße variieren.
• Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken und die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung begrenzen.
• Die Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile vorschreiben.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben.
• Gemäß den Vorschriften zur Krankenversicherungsschadenquote müssen diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben.

Pläne für große Gruppen und Selbstversicherte

Arbeitgeber mit 51 oder mehr Mitarbeitern (oder 101 oder mehr Mitarbeitern in Kalifornien, Colorado, New York oder Vermont) können auf dem Markt für große Gruppen Versicherungsschutz erhalten.

Die meisten großen Arbeitgeber entscheiden sich dafür, sich selbst zu versichern, anstatt eine Krankenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen. Selbstversicherte Pläne müssen weiterhin ACA-konform sein, aber selbstversicherte Pläne dürfen den Regeln für große Gruppen folgen, auch wenn das selbstversicherte Unternehmen weniger als 50 Mitarbeiter hat.

Im Gegensatz zu vollversicherten Plänen für große Gruppen unterliegen selbstversicherte Pläne jeder Größe nicht den staatlichen Regeln, Vorschriften oder Vorschriften. Staatliche Vorschriften können über die Anforderungen des ACA hinausgehen, gelten jedoch nicht für selbstversicherte Pläne.

Krankenversicherungen für große Gruppen und selbstversicherte Krankenversicherungen sind ACA-konform, die für sie geltenden ACA-Regeln sind jedoch nicht dieselben wie für Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen. Bei Plänen für große Gruppen und Selbstversicherer bedeutet ACA-Konformität:

• Für Unternehmen ist der Erwerb von Policen das ganze Jahr über garantiert. Auch hier entscheiden sich die meisten großen Arbeitgeber für eine Selbstversicherung, was bedeutet, dass sie keinen Versicherungsschutz erwerben, sondern stattdessen ihre eigenen Mittel verwenden, um die medizinische Versorgung ihrer Mitarbeiter zu finanzieren. Mitarbeiter können sich anmelden, wenn sie zum ersten Mal berechtigt sind, während des jährlichen offenen Anmeldezeitraums oder während eines besonderen Anmeldezeitraums. Sobald der Versicherungsschutz in Kraft tritt, müssen Vorerkrankungen ohne Wartezeit abgedeckt werden.
• Die Policen müssen einen Mindestwert bieten (mindestens 60 % der Gesundheitskosten einer Standardbevölkerung abdecken und eine erhebliche Deckung für stationäre und ärztliche Leistungen bieten) und als erschwinglich gelten (nur für den Arbeitnehmer, aber nicht unbedingt für Familienmitglieder). Andernfalls riskiert der Arbeitgeber eine Strafe im Rahmen des Arbeitgeberauftrags des ACA.
• Die Policen müssen die Kosten für bestimmte Vorsorgemaßnahmen vollständig abdecken. Die übrigen wesentlichen Gesundheitsleistungen müssen nicht abgedeckt werden, die meisten Pläne für große Gruppen decken sie jedoch ab. Für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen, die im Rahmen eines Plans für große Gruppen abgedeckt werden, darf es keine Dollarbegrenzungen für jährliche oder lebenslange Leistungen geben.
• Für Großgruppenpläne gilt derselbe Selbstbeteiligungshöchstbetrag, der für Einzel- und Kleingruppenpläne gilt.
• Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben.
• Die Vorschriften zur Krankenschadenquote gelten für vollversicherte Großgruppenpläne (mindestens 85 % der Prämien müssen für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen aufgewendet werden), sie gelten jedoch nicht für selbstversicherte Pläne.

Pläne des Großvaters und der Großmutter

Für Krankenversicherungen, die vor 2014 in Kraft getreten sind und seitdem in Kraft geblieben sind, gelten diese Pläne je nach Inkrafttreten entweder als „Grandad“ oder als „Grandgrant“. Und obwohl sie den ACA nicht vollständig einhalten müssen, müssen sie doch einige der ACA-Regeln befolgen.

Großmutterpläne, auch Übergangspläne genannt, traten nach der Unterzeichnung des ACA, jedoch vor 2014, in Kraft. Diese Pläne gibt es in den meisten Bundesstaaten für Einzelpersonen/Familien und Kleingruppen. Die Bundesregierung hat beschlossen, diese Pläne nach Ermessen der Bundesstaaten und der Versicherungsgesellschaften bis auf weiteres verlängern zu lassen.

In einigen Staaten sind sie jedoch nicht mehr erlaubt (oder nie erlaubt), und in anderen Staaten haben sich die Versicherer dafür entschieden, ihre Übergangspläne einzustellen und sie durch ACA-konforme Pläne zu ersetzen.

Bestandskrankenversicherungen gibt es für Einzelpersonen/Familien, kleine Gruppen und große Gruppen. Diese Pläne waren bereits in Kraft, als das ACA im März 2010 in Kraft trat, und werden im Gesetz ausdrücklich behandelt.

Solange sie keine wesentlichen Änderungen vornehmen, dürfen sie auf unbestimmte Zeit in Kraft bleiben (obwohl Versicherer sich dafür entscheiden können, sie zu kündigen und durch eine ACA-konforme Deckung zu ersetzen).

Was die ACA-Konformität betrifft, gelten einige ACA-Regeln für Pläne mit Großmutter und Großvater:

• Großmutterpläne müssen die Kosten für bestimmte vorbeugende Maßnahmen vollständig abdecken (dasselbe wie vollständig ACA-konforme Pläne), Großvaterpläne müssen diese Deckung jedoch nicht bieten.
• Beides ist nicht erforderlich, um andere wesentliche Gesundheitsvorteile abzudecken. Den von ihnen Versicherten können keine lebenslangen Leistungsgrenzen auferlegt werden. Bei „Grandmothered“-Plänen und arbeitgeberfinanzierten „Grandmothered“-Plänen ist es außerdem untersagt, jährliche Leistungsgrenzen für die von ihnen abgedeckten wesentlichen Gesundheitsleistungen festzulegen. Bei Einzel-/Familienplänen mit Bestandsschutz können jedoch weiterhin jährliche Leistungsgrenzen festgelegt werden.
• Beide Versicherungsarten sind erforderlich, damit junge Erwachsene bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif eines Elternteils bleiben können.
• Vorerkrankungen müssen nicht abgedeckt werden. Seit 2010 bzw. 2013 konnte niemand mehr diese Pläne erwerben. Aber für Personen, die den Versicherungsschutz im Rahmen eines dieser Pläne mit einem bereits bestehenden Krankheitsausschluss aufrechterhalten, kann dieser Ausschluss auf unbestimmte Zeit bestehen bleiben. (Beachten Sie, dass es mit ziemlicher Sicherheit in Ihrem Interesse liegt, zu einem ACA-konformen Plan zu wechseln, der bereits bestehende Erkrankungen ohne ärztliche Versicherung abdeckt, wenn Sie einen Tarif vor der ACA-Versicherung mit einem Ausschluss von Vorerkrankungen oder einem über dem Standard liegenden Tarif aufgrund Ihrer Krankengeschichte haben.)
• Die Regeln zur Krankenversicherungs-Schadensquote gelten für Großmutter- und Großvater-Pläne.

Krankenversicherungspläne, die nicht vom ACA reguliert werden

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Plänen werden verschiedene andere Arten der Krankenversicherung einfach nicht vom ACA reguliert. Dazu gehören kurzfristige Krankenversicherungen, feste Entschädigungspläne, Gesundheitsbeteiligungspläne des Ministeriums, Reisekrankenversicherungen und Gesundheitspläne des Farm Bureau.

Diese Pläne – von denen einige ausdrücklich als Nichtversicherungspläne ausgewiesen sind und daher von allen staatlichen und bundesstaatlichen Versicherungsvorschriften ausgenommen sind – müssen sich nicht an die Verbraucherschutzbestimmungen des ACA halten. Sie sind grundsätzlich auch von späteren Bundesvorschriften ausgenommen.

Sie sind beispielsweise nicht verpflichtet, die Kosten für COVID-Impfstoffe (oder andere Impfstoffe) zu übernehmen, obwohl die Bundesgesetze dies für fast alle Arten von Krankenversicherungen vorschreiben. Diese vollständig befreiten Pläne gelten nicht als Mindestversicherungsschutz.

Es gibt keine Bundesstrafe mehr für das Nichtvorhandensein der Mindestversicherung. Viele der besonderen Einschreibefristen, die es Personen ermöglichen, außerhalb der offenen Einschreibung eine individuelle/familiäre Krankenversicherung abzuschließen, sind jedoch nur verfügbar, wenn die Person innerhalb der letzten zwei Monate über eine Mindestversicherung verfügt.

Wenn Sie sich für einen Plan anmelden, der vollständig von den ACA-Vorschriften ausgenommen ist, lesen Sie unbedingt das gesamte Kleingedruckte. Möglicherweise finden Sie einen dieser Pläne, der in Bezug auf Vorteile und Verbraucherschutz recht robust ist. Diese Schutzmaßnahmen sind jedoch nach den Bundesvorschriften nicht erforderlich (die Landesvorschriften variieren). Stellen Sie daher vor dem Kauf sicher, dass Sie den Versicherungsschutz vollständig verstanden haben.