Deckt Medicare die Koloskopie ab?

ByDr. J. K. Hartmann

Medicare übernimmt die Kosten für Darmspiegelungstests, aber wie viel Sie zahlen, hängt davon ab, wie oft der Test durchgeführt wird und ob Polypen gefunden, entfernt und biopsiert werden. Dies sind nicht die gleichen Regeln, die für andere Krankenversicherungen gelten.

Screening-Koloskopien werden vollständig von Medicare übernommen, es fällt jedoch eine Gebühr von 15 % an, wenn Polypen gefunden und entfernt werden. 

Koloskopien gehören zu den häufigsten Screening-Tests für Darmkrebs. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr bis zu 15 Millionen Koloskopien durchgeführt. Das Verfahren ermöglicht Ihrem Arzt nicht nur einen Einblick in das Innere des Dickdarms, sondern auch die Biopsie aller abnormalen Befunde, wie z. B. Dickdarmpolypen, um festzustellen, ob sie krebsartig sind.

Medicare-Abdeckung für Koloskopien

Hier finden Sie eine Übersicht darüber, wie Medicare Koloskopien abdeckt:

  • Eine Vorsorgekoloskopie wird alle 24 Monate übernommen, wenn bei Ihnen ein hohes Risiko für Darmkrebs besteht (mehr dazu weiter unten).
  • Andernfalls übernimmt Medicare den Test alle 10 Jahre (oder vier Jahre nach einer vorherigen flexiblen Sigmoidoskopie).
  • Wenn Sie ein positives Ergebnis bei einem nicht-invasiven Stuhltest (Test auf okkultes Blut im Stuhl oder Multi-Target-Stuhl-DNA-Test) erhalten, übernimmt Medicare eine Folge-Screening-Koloskopie.
  • Für eine von Medicare abgedeckte Vorsorgekoloskopie fallen keine Kosten an, sofern der Arzt der Medicare-Gebührenordnung zustimmt und derjenige ist, der den Test angeordnet hat.
  • Wenn ein Polyp gefunden, entfernt und biopsiert wird, zahlen Sie 15 % des von Medicare genehmigten Betrags für diese Leistungen. In einer Krankenhausambulanz oder einem ambulanten Operationszentrum sind Sie außerdem für eine Mitversicherungsgebühr von 15 % verantwortlich. Der Selbstbehalt von Teil B gilt nicht, Sie zahlen also nur diese 15 % Gebühren. 

Eine Studie aus dem Jahr 2022 ergab sogar, dass Koloskopien das Krebsrisiko um 31 % und das Risiko, an Darmkrebs zu sterben, um 50 % senkten.

Im Abrechnungshandbuch von Medicare wird klargestellt, dass eine Screening-Koloskopie (aufgrund des Vorhandenseins von Polypen) zu einer diagnostischen Koloskopie werden kann, wobei dann Kosten aus eigener Tasche anfallen. Aus diesem Grund gilt ab sofort die 15-prozentige Mitversicherung.Dies gilt jedoch nicht für andere Arten der Krankenversicherung.

Beachten Sie, dass die Selbstbeteiligung von Medicare im Zusammenhang mit Polypen bei Vorsorgekoloskopien aufgrund der im Jahr 2021 erlassenen Gesetzgebung schrittweise abgeschafft wird und bis 2030 auf Null gesenkt wird.

Aus diesem Grund beträgt die Mitversicherung derzeit 15 %, im Gegensatz zu der normalen Mitversicherung von 20 %, die für andere unter Medicare Teil B abgedeckte Leistungen gilt. Von 2027 bis 2029 beträgt der Mitversicherungssatz für Polypen 10 % und wird ab 2030 vollständig entfallen.

Die meisten ursprünglichen Medicare-Begünstigten verfügen über eine Zusatzversicherung, entweder von Medigap, Medicaid oder einem Arbeitgeber-/Rentnerplan, der einen Teil oder die gesamten Medicare-Kosten aus eigener Tasche übernimmt.Es kann also durchaus sein, dass Sie die 15 % Mitversicherung nicht selbst bezahlen müssen. Erkundigen Sie sich unbedingt bei Ihrer Zusatzversicherung, wie das funktioniert.

Abschaffung der Selbstbeteiligung bei der Koloskopie
Die Mitversicherung für die meisten unter Medicare Teil B abgedeckten Leistungen beträgt 20 %. Das galt früher auch für diagnostische Koloskopien. Der Satz wurde für dieses Verfahren und nur für dieses Verfahren im Jahr 2023 auf 15 % gesenkt. Im Jahr 2027 wird er auf 10 % und im Jahr 2030 und darüber hinaus auf 0 % sinken. Zu diesem Zeitpunkt fallen für diagnostische Koloskopien, die von Medicare übernommen werden, keine Selbstbeteiligungen mehr an.

Aus der Screening-Koloskopie wurde eine Diagnose

Stellen Sie sich vor, bei Ihnen ist eine Vorsorgekoloskopie geplant. Während des Eingriffs entdeckt Ihr Arzt einen Polypen. Sie haben die Wahl zwischen zwei Möglichkeiten: Biopsie oder Entfernung des Polypen oder Durchführung der Koloskopie ohne Eingriff.

Es wird Ihnen schwerfallen, jemanden zu finden, der eine zweite Koloskopie für eine Biopsie durchführen lassen möchte, wenn dies beim ersten Mal möglich gewesen wäre. Wenn Ihr Arzt eine Anomalie feststellt, wird er Sie bitten, vor dem Screening die Genehmigung für die Biopsie zu unterzeichnen.

Da es sich um einen Screening-Test handelte, würden Sie davon ausgehen, dass der Test kostenlos ist. Leider wird die Koloskopie durch den Eingriff mit einer Biopsie gemäß den Medicare-Regeln zu einem diagnostischen Verfahren (jedoch nicht für andere Arten der Krankenversicherung, wie unten erläutert). Medicare übernimmt die Kosten für den Test, er wird jedoch nicht mehr kostenlos sein. Sie zahlen eine Teil-B-Mitversicherung von 15 %. In diesem Fall entfällt jedoch der Teil-B-Selbstbehalt.

Überprüfen Sie Ihre erweiterte Begünstigtenmitteilung
Überprüfen Sie, ob Sie eine Advanced Beneficiary Notice (ABN) unterzeichnet haben. Aus diesem Dokument sollte klar hervorgehen, wie viel von Ihnen für die Studie zu zahlen wäre, wenn Ihre Screening-Koloskopie zu einer Diagnose führen würde. Wenn dies nicht in der ABN behandelt wurde oder vor dem Eingriff keine ABN unterzeichnet wurde, sind Sie nicht zur Zahlung verpflichtet. Beachten Sie, dass ABNs nur für Original Medicare gelten, nicht für Medicare Advantage-Pläne.

Häufigkeit des Koloskopie-Screenings

Wie oft Medicare das Screening übernimmt, hängt von Ihrem Risiko ab. Bei Personen mit hohem Risiko kann alle 24 Monate eine Screening-Koloskopie durchgeführt werden. Um es klarzustellen: Dies basiert nicht auf dem Kalenderjahr, sondern auf tatsächlichen Monaten. Wenn Ihre letzte Darmspiegelung 23 Monate zurückliegt, übernimmt Medicare diese nicht als kostenlosen Screening-Test.

Medicare definiert ein hohes Risiko als eine der folgenden Erkrankungen:

  • Eine persönliche Geschichte adenomatöser Polypen
  • Eine persönliche Geschichte von Darmkrebs
  • Eine persönliche Geschichte von Morbus Crohn
  • Eine persönliche Geschichte von Colitis ulcerosa
  • Ein Verwandter ersten Grades (Geschwister, Elternteil oder Kind), der an Darmkrebs oder einer adenomatösen Polyposis erkrankt ist
  • Eine Familiengeschichte familiärer adenomatöser Polyposis
  • Eine familiäre Vorgeschichte von erblichem nichtpolypösem kolorektalem Karzinom (Lynch-Syndrom)

Für Personen mit geringem oder mittlerem Risiko ist die Vorsorgeuntersuchung nur alle 120 Monate gedeckt, bzw. alle 48 Monate, wenn die letzte Darmkrebsvorsorgeuntersuchung mittels flexibler Sigmoidoskopie durchgeführt wurde.

Dies bedeutet nicht, dass Medicare den Test nicht häufiger übernimmt. Wenn ein medizinischer Grund für eine Koloskopie vorliegt, beispielsweise Blut im Stuhl der Person, kann eine diagnostische Koloskopie jederzeit von Medicare übernommen werden.

Von Ihnen wird erwartet, dass Sie die Teil-B-Mitversicherung bezahlen, nachdem Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt beglichen haben. Dies liegt daran, dass die Regelungen zum kostenlosen Screening-Schutz nicht gelten, wenn die Koloskopie als diagnostischer Test und nicht als Screening-Test beginnt.

Koloskopie-Versicherung bei Nicht-Medicare-Plänen

Für andere Krankenversicherungen gelten andere Regeln, was manchmal zu Verwirrung führt. Bei Nicht-Medicare-Plänen funktioniert es folgendermaßen:

  • Nicht-großväterliche Krankenversicherungen, die auf dem jeweiligen Markt erworben oder von Arbeitgebern bereitgestellt werden, müssen die Kosten einer Vorsorgekoloskopie vollständig decken, einschließlich der Entfernung und Biopsie etwaiger Polypen, die während einer Vorsorgekoloskopie gefunden werden. Dies wurde von CMS geklärt (Frage 5 hier und Seiten 10 und 11 hier).
  • Allerdings können Krankenversicherungen für diagnostische Koloskopien eine normale Kostenbeteiligung (Selbstbehalt, Zuzahlung und/oder Mitversicherung) anwenden.

Bei individuellen und arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungen gilt eine Darmspiegelung als Screening-Test, solange sie höchstens einmal alle zehn Jahre durchgeführt wird, beginnend mit 45 Jahren und wenn keine Magen-Darm-Symptome vorliegen.

Wenn bei einer Vorsorgekoloskopie ein Polyp entdeckt und entfernt wird, wird der Arzt mit ziemlicher Sicherheit empfehlen, dass Sie in weniger als 10 Jahren zu einer Nachuntersuchung zurückkehren. Diese Folgekoloskopie gilt als diagnostisch, da sie nicht im 10-Jahres-Screeningplan enthalten ist. Während also die erste Koloskopie kostenlos ist, müssen Sie damit rechnen, dass Sie für die nächste Koloskopie die reguläre Kostenbeteiligung Ihres Plans zahlen müssen.

Darüber hinaus werden diagnostische Koloskopien durchgeführt, wenn jemand Anzeichen und Symptome aufweist. Dazu gehören unter anderem Blut im Stuhl, eine Änderung der Stuhlgewohnheiten, eine Abnahme des Blutbildes (mit oder ohne Anämie) oder ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust.

Die Medicare-Bestimmung, die eine kostenlose Vorsorgekoloskopie (allerdings mit Mitversicherung, wenn ein Polyp gefunden wird) alle zwei Jahre für Personen mit hohem Risiko abdeckt, gilt nicht für die Deckung auf dem privaten und arbeitgeberfinanzierten Markt.

Zusammenfassung

Als Screening-Instrument für Darmkrebs setzen die Koloskopien Maßstäbe. Sie ermöglichen es Ihrem Arzt, den Dickdarm sichtbar zu machen und Maßnahmen zu ergreifen, wenn er Auffälligkeiten feststellt.

Medicare deckt in den meisten Fällen kostenlose Vorsorgekoloskopien ab. Wenn jedoch bei einem Screening-Test eine Anomalie festgestellt wird, können Sie 15 % der Kosten übernehmen, wenn zum Zeitpunkt der jetzt diagnostischen Koloskopie eine Biopsie oder ein anderer Eingriff durchgeführt wird. Diese Gebühr wird im Jahr 2027 auf 10 % gesenkt und bis 2030 ganz abgeschafft.

Die meisten Medicare-Versicherten verfügen über eine Zusatzversicherung, die die Mitversicherung im Zusammenhang mit Polypen übernimmt, die bei Vorsorgekoloskopien gefunden werden.