Warum es bei IBD-Medikamenten zu Denial of Service kommt und was man dagegen tun kann

Es ist ein häufiges Problem für Menschen, die mit einer entzündlichen Darmerkrankung (IBD) leben: Ein Gastroenterologe verschreibt ein Medikament, aber die Versicherungsgesellschaft weigert sich, es zu übernehmen. Dies wird oft als Denial-of-Service bezeichnet.

Gegen eine Leistungsverweigerung kann Berufung eingelegt werden, es ist jedoch erforderlich, dass der Patient und/oder sein Arzt entsprechende Maßnahmen ergreifen.Es ist wichtig zu verstehen, warum es zu Ablehnungen kommen kann und was Ärzte und Patienten tun können, um gegen die Entscheidung Berufung einzulegen. 

Warum Verleugnung geschieht

In bestimmten Fällen kann eine Versicherungsgesellschaft die Übernahme der Kosten für ein bestimmtes Medikament verweigern, das einem Patienten zur Behandlung von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa verschrieben wird.

Biologika sind die neueste Medikamentenklasse, die zur Behandlung von IBD zugelassen wurde. Biologika sind Medikamente, die aus lebenden Organismen hergestellt werden und tendenziell teurer sind als andere Medikamentenklassen.

Einige Arzneimittel, die für die Behandlung von IBD zugelassen sind, unterliegen möglicherweise noch einem Patent, was bedeutet, dass nur eine Version (das Original) des Arzneimittels verfügbar ist. Da die Patente für einige biologische Medikamente auslaufen, werden andere Versionen, sogenannte Biosimilars, verfügbar. Biosimilars sind jedoch noch neu auf dem Markt und können möglicherweise mit Kosteneinsparungen verbunden sein.

Krankenkassen können sich weigern, die Kosten für ein Medikament zu übernehmen, selbst wenn es von einem Arzt verschrieben wurde. Die Versicherungsgesellschaft wendet sich möglicherweise mit der Empfehlung an den Arzt, mit einem anderen Medikament oder biologischen Medikament zu beginnen.

Medikamente gegen IBD sind jedoch nicht immer austauschbar. Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen und werden auf unterschiedliche Weise verabreicht. Da mittlerweile mehrere Arten von Biologika zur Verfügung stehen, haben Patienten und Ärzte die Wahl zwischen diesen Medikamenten.

Oftmals arbeiten Patient und Arzt zusammen, um das richtige Biologikum zu finden, das den Bedürfnissen des Patienten nicht nur im Hinblick auf seine Krankheit, sondern auch auf seinen Lebensstil und seine Fähigkeit, das Medikament zu erhalten (z. B. durch Infusion oder Injektion) entspricht.

Wenn eine Medikamentenart von der Krankenversicherung des Patienten nicht abgedeckt wird, kann stattdessen eine andere Medikamentenart empfohlen werden. Häufig wird eine kostengünstigere Behandlung empfohlen. Die Praxis, dass Versicherungsgesellschaften eine günstigere Option empfehlen, bevor sie eine teurere Option ausprobieren, wird als „Fail First“ oder „Stufentherapie“ bezeichnet.

Stufentherapie

Stufentherapie ist eine Praxis, bei der ein Krankenversicherungsplan empfiehlt, ein bestimmtes Medikament auszuprobieren, bevor ein anderes (und normalerweise teureres) Medikament vom Plan abgedeckt werden kann.

Im IBD-Bereich könnte dies bedeuten, dass versucht wird, die Symptome mit einem niedermolekularen Medikament in den Griff zu bekommen, bevor ein Biologikum eingesetzt werden kann. Ein Patient müsste zunächst das kleine Molekül ausprobieren und sich dann nicht besser fühlen, bevor das andere Medikament zugelassen und von der Krankenversicherung abgedeckt würde.

Patientenvertretungen befürworten die Stufentherapie im IBD-Bereich nicht, da sie nicht als patientenfreundliche Praxis gilt. In einigen Fällen kann es bei Patienten zu einer Verschlechterung der Erkrankung kommen, wenn sie das kostengünstigere Medikament einnehmen, bevor die ursprünglich von ihrem Arzt empfohlene Option übernommen wird.

Dies könnte nicht nur zu einem Anstieg der Symptome, sondern auch zu möglichen Komplikationen und damit zu Kosten führen. Eine in der Zeitschrift veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2017Entzündliche Darmerkrankungenzeigten, dass fast alle Versicherungsgesellschaften bei der Erstellung ihrer Richtlinien zur Medikamentenzulassung nicht die von der American Gastroenterological Association festgelegten IBD-Managementrichtlinien befolgen.

Wenn ein Arzt mit der Stufentherapie für seinen Patienten nicht einverstanden ist, kann er beim Krankenversicherungsplan des Patienten Einspruch einlegen.

Die meisten Bundesstaaten haben Gesetze erlassen, die Patienten und Ärzten im Berufungsverfahren helfen. In den meisten Fällen bedeutet dies, dass Krankenkassen Einsprüche gegen eine Stufentherapie innerhalb weniger Tage bearbeiten müssen (Einzelheiten variieren je nach Bundesland) und die Anforderung einer Stufentherapie außer Kraft setzen müssen, wenn der Arzt Einzelheiten darüber angibt, warum das kostengünstigere Medikament kontraindiziert ist oder bei diesem Patienten nicht wirkt.

Es ist wichtig zu beachten, dass die staatlichen Versicherungsgesetze nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen gelten und die Mehrheit der Menschen mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung in den USA bei selbstversicherten Plänen angemeldet sind.Bei diesen Plänen können weiterhin Einsprüche gegen Stufentherapie eingereicht werden, sie müssen sich jedoch nicht an die Regeln halten, die für staatlich regulierte Pläne gelten.

Was Ärzte tun können

Ärzte berichten, dass sie einen erheblichen Teil ihrer Zeit mit Papierkram verbringen.Für Gastroenterologen, die Patienten mit IBD behandeln, kann das Einspruchsverfahren für Medikamente in den Zeitaufwand für den Papierkram einbezogen werden.

Um bei einer Versicherungsgesellschaft Berufung einzulegen, muss ein Arzt möglicherweise nicht nur einen schriftlichen Antrag stellen, sondern möglicherweise auch einen Anruf tätigen. Dies wird oft als „Peer-to-Peer“-Review bezeichnet. Das bedeutet, dass der Gastroenterologe die Notwendigkeit der verschriebenen Medikamente mit einem Arzt der Versicherungsgesellschaft, in der Regel einem ärztlichen Direktor, bespricht. Der medizinische Direktor kann einen Hintergrund in einem beliebigen Fachgebiet haben, nicht unbedingt in der Gastroenterologie.

Wenn Sie den Bedarf des Patienten an einer bestimmten Therapie mit dem ärztlichen Leiter besprechen und alle erforderlichen Unterlagen einreichen, kann dies dazu beitragen, die Dienstverweigerung aufzuheben. Leider kann dies zeitaufwändig sein und Ärzte tragen bei diesem Prozess häufig die Last eines Produktivitätsverlusts.

Was Patienten tun können

Patienten können auch gegen die Entscheidungen der Krankenkassen Berufung einlegen. In den meisten Fällen ist es am sinnvollsten, das medizinische Team mit der Bearbeitung des Einspruchs zu beauftragen und die schnellste Antwort zu erhalten. Patienten können jedoch schriftlich Einspruch einlegen. Dies kann bedeuten, dass die im Krankenversicherungsplan festgelegten Unterlagen ausgefüllt werden müssen.

Nach dem Affordable Care Act haben Patienten, die nicht über eine Krankenversicherung verfügen, das Recht auf einen internen Einspruch (der direkt bei der Krankenkasse eingereicht wird) und, wenn dieser erfolglos bleibt, auf eine externe Überprüfung durch einen unabhängigen Dritten.

Eine Leistungsverweigerung wird häufig in einem schriftlichen Brief beschrieben, der an den Patienten gesendet wird. In diesem Schreiben wird auch das Berufungsverfahren beschrieben und erläutert, welche Unterlagen eingereicht werden müssen. Patienten können auch die Nummer auf der Rückseite ihrer Versichertenkarte anrufen und sich nach dem Einspruchsverfahren erkundigen. 

Aus diesem Grund ist es wichtig, sich über jeden Arztbesuch und jeden Anruf bei der Versicherungsgesellschaft Notizen zu machen. Diese Hinweise sind äußerst nützlich, wenn Sie mit Kostenträgern darüber sprechen, warum ein Medikament zugelassen werden sollte. Zu den hilfreichen Informationen gehören unter anderem die Namen und Daten, wann frühere Medikamente ausprobiert wurden und warum ein Gastroenterologe das neue Medikament verschrieben hat.

Wenn der Krankenversicherungsplan vom Staat reguliert wird, besteht eine gute Chance, dass der Staat Regeln dafür hat, wie lange es dauern kann, bis der Krankenversicherungsplan den Einspruch gegen die Stufentherapie prüft und darauf reagiert.

Sollte dieser Einspruch, der als „interner Einspruch“ bezeichnet wird, erfolglos bleiben, kann eine externe Prüfung beantragt werden. Eine externe Überprüfung bedeutet, dass Sie sich an das Büro des Versicherungskommissars des Bundesstaates (in den meisten Bundesstaaten) oder an das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste der Bundesregierung wenden und eine Überprüfung anfordern. CMS.gov verfügt über eine Liste von Staaten, die ein externes Berufungsverfahren durchführen.

Patienten können eine externe Begutachtung beantragen oder eine Begutachtung durch einen Arzt oder ein anderes Mitglied des Gesundheitsteams einreichen. In einigen Fällen kann für eine externe Überprüfung eine Gebühr (nicht mehr als 25 US-Dollar) anfallen.