Wie viel Ihrer Operation übernimmt die Krankenversicherung?

Die Nachricht, dass Sie operiert werden müssen, löst wahrscheinlich sofort Sorgen aus: Wird die Operation funktionieren? Wie viel Schmerz werde ich ertragen? Wie lange für das sich zu erholen?

Bedenken hinsichtlich der Kosten dürften dicht dahinter folgen. Wenn Sie krankenversichert sind, möchten Sie wissen, wie viel von den Gesamtkosten Sie im Rahmen Ihrer Krankenversicherung voraussichtlich zahlen werden und für wie viel Sie selbst aufkommen müssen.

In diesem Artikel erfahren Sie, was Sie über Ihre Krankenversicherung wissen müssen und welche Fragen Sie stellen müssen, um sicherzustellen, dass Sie nicht von den Rechnungen überrascht werden, die Sie erhalten.

Die gute Nachricht ist, dass die meisten Pläne einen Großteil der chirurgischen Kosten für Eingriffe abdecken, die als medizinisch notwendig erachtet werden – also Operationen, um Ihr Leben zu retten, Ihre Gesundheit zu verbessern oder eine mögliche Krankheit abzuwenden. Dies kann von einer Blinddarmoperation über einen Hüftersatz bis hin zu einem Herzbypass reichen, kann aber auch Eingriffe wie eine Nasenkorrektur (Nasenkorrektur) umfassen, wenn es um die Behebung eines Atemproblems geht.

Obwohl die meisten Schönheitsoperationen nicht von der Versicherung übernommen werden, gelten bestimmte Operationen in der Regel als medizinisch notwendig, wenn sie in Verbindung mit anderen medizinischen Behandlungen durchgeführt werden. Ein Paradebeispiel sind Brustimplantate im Rahmen der Rekonstruktion nach einer Brustkrebsoperation.

Der Versicherungsschutz variiert je nach Versicherer

Jeder Gesundheitsplan ist anders. Um sich bestmöglich über die finanziellen Auswirkungen Ihrer Operation zu informieren, bestehen Ihre Hausaufgaben aus zwei Teilen: Sie sprechen mit Ihrem Arzt und studieren Ihren Krankenversicherungsplan.

Bitten Sie Ihren Chirurgen um eine Aufschlüsselung der Kosten, die Ihr Eingriff normalerweise kostet und welche Vorbereitungen, Pflege und Hilfsmittel erforderlich sind.

Beachten Sie, dass Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister manchmal keine genauen Schätzungen abgeben können, da sie nicht unbedingt wissen, was nach Beginn des Eingriffs auf sie zukommt. Aber je mehr Fragen Sie stellen, desto mehr Informationen erhalten Sie.

Und in den letzten Jahren sind zwei neue Preistransparenzregeln in Kraft getreten, die es einfacher machen, Ihre potenziellen Kosten im Voraus zu verstehen: Die eine gilt für die Preistransparenz in Krankenhäusern, die andere für die Preistransparenz bei Krankenversicherungen.

Lesen Sie die Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes, die Sie bei der Anmeldung zu Ihrem Plan erhalten haben.In dieser Broschüre listen die Versicherungsgesellschaften in der Regel die abgedeckten und ausgeschlossenen Kosten für die Pflege auf. Wenden Sie sich an Ihre Krankenkasse, wenn Ihnen diese Informationen nicht vorliegen.

Finden Sie heraus, was Ihr Krankenversicherungsplan in Bezug auf eine vorherige Genehmigung und/oder eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erfordert. Die Einzelheiten variieren von einem Plan zum anderen, aber Sie benötigen wahrscheinlich einen oder beide davon, um für Ihre bevorstehende Operation versichert zu sein.

Sie möchten auch verstehen, wie Ihre Kostenbeteiligung funktionieren wird, um eine ungefähre Vorstellung davon zu bekommen, wie viel Sie letztendlich zahlen müssen. Sie müssen wissen, wie hoch Ihr Selbstbehalt ist, da der Selbstbehalt für die meisten chirurgischen Eingriffe gilt. Und nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, verfügen viele Krankenversicherungen über eine Mitversicherung (einen Prozentsatz der Rechnung), die Sie bezahlen müssen, bis Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihrer Versicherung erreicht haben.

Andere Artikel erhöhen die Kosten

Der finanzielle Aufwand einer Operation geht über die Kosten eines einzelnen Eingriffs hinaus.Weitere Kosten können sein:

• Präoperative Tests wie Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen, MRTs usw., die Ihrem Arzt helfen, sich auf die Operation vorzubereiten und/oder sicherzustellen, dass Sie dafür geeignet sind
• Nutzung des Operationssaals oder der Umgebung für die Operation, für die Kosten pro Stunde oder pro Eingriff anfallen
• Co-Chirurgen oder chirurgische Assistenten, einschließlich Gesundheitsdienstleister und/oder Krankenschwestern, die im Operationssaal helfen
• Blut, Plasma oder andere biologische Unterstützung, die Sie möglicherweise benötigen, um Ihren Zustand stabil zu halten
• Anästhesie, intravenöse Medikamente und/oder die dafür erforderlichen Gesundheitsdienstleister
• Das Honorar des Chirurgen, das in der Regel vom Honorar für die eigentliche Operation getrennt ist (abhängig von den Umständen kann es auch sein, dass ein Assistenzchirurg eine zusätzliche Rechnung sendet).
• Langlebige medizinische Ausrüstung (dazu gehören Dinge wie Krücken oder Zahnspangen, die nach Ihrer Operation notwendig sein könnten)
• Der Aufwachraum oder Bereich, in dem Sie nach der Operation betreut werden
• Ihr Krankenhausaufenthalt, wenn Sie stationäre Pflege benötigen
• Eine qualifizierte Pflegeeinrichtung erhebt Gebühren, wenn Sie nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, aber vor der Rückkehr nach Hause eine umfassende Rehabilitationspflege benötigen
• Teilzeitpflege oder Therapie, die Sie möglicherweise während Ihrer Genesung zu Hause benötigen

Abhängig von Ihrer Versicherung kann jeder dieser Artikel einen unterschiedlichen Deckungsumfang haben. Es ist sinnvoll, sich vorab mit den Einzelheiten der Deckung Ihres Plans vertraut zu machen, damit Sie nicht von einer Rechnung überrascht werden, mit der Sie nicht gerechnet haben.

Bestimmte Leistungen im Zusammenhang mit einer Operation (z. B. Anästhesie und Krankenhausaufenthalt) werden mit größerer Wahrscheinlichkeit übernommen als andere (z. B. häusliche Pflege, wenn Sie während Ihrer Genesung Hilfe im täglichen Leben benötigen).

Die Obergrenze aus eigener Tasche begrenzt Ihre Kosten

In den Vereinigten Staaten müssen fast alle Arten von Nicht-Medicare-Krankenversicherungen die netzinternen Selbstbeteiligungskosten für eine einzelne Person im Jahr 2024 auf höchstens 9.450 US-Dollar begrenzen.(Diese Grenze wird im Jahr 2025 auf 9.200 $ sinken.)

Diese Regel gilt nicht für Krankenversicherungen für Großmütter oder Großväter und gilt auch nicht für Medicare. (Original Medicare hat keine Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten; Medicare Advantage-Pläne müssen die Selbstbeteiligungskosten für nicht verschreibungspflichtige Medikamente im Netzwerk im Jahr 2024 auf höchstens 8.850 US-Dollar begrenzen.)

Die Eigenbeteiligungsgrenze gilt auch nicht für Pläne, die nicht der Affordable Care Act-Verordnung unterliegen, wie z. B. kurzfristige Krankenversicherungen oder Pläne des Ministeriums zur Aufteilung der Gesundheitsversorgung.

Aber auch andere Krankenversicherungen, darunter solche, die auf dem Einzel-/Familienmarkt erworben werden (auch über die Börse/den Marktplatz oder außerbörslich) und solche, die von Arbeitgebern angeboten werden, müssen den bundesstaatlichen Obergrenzen für Selbstbeteiligungen entsprechen. Bei vielen dieser Tarife liegen die Selbstbeteiligungskosten weit unter den zulässigen Obergrenzen, sodass Sie möglicherweise feststellen, dass die Selbstbeteiligungsobergrenze Ihres Krankenversicherungsplans nur ein paar tausend Dollar beträgt.

Solange Sie im Netzwerk bleiben, alle erforderlichen Vorabgenehmigungen einholen und nur Leistungen erhalten, die durch Ihren Krankenversicherungsplan abgedeckt sind, können Sie sicher sein, dass die in Ihrem Tarif festgelegte Selbstbeteiligungsobergrenze die Höhe Ihrer jährlichen Kosten begrenzt, unabhängig davon, wie teuer Ihre Operation am Ende sein wird.

Schutz vor Überraschungsguthabenabrechnungen

Sie wissen wahrscheinlich, dass Sie einen Chirurgen und eine Einrichtung auswählen sollten (oder müssen, je nach Tarif), die Teil des Anbieternetzwerks Ihres Versicherungsplans sind. Und es ist auch eine gute Idee, dies zu überprüfenalleDie Teilnahme an Ihrer Operation ist Teil des Anbieternetzwerks Ihrer Versicherung.

Dank des No Surprises Act, der 2022 in Kraft trat, ist dies glücklicherweise weniger besorgniserregend als früher. Der No Surprises Act schützt vor überraschenden Abrechnungen, wenn ein Patient in einem Krankenhaus, einer Krankenhausambulanz oder einem ambulanten Operationszentrum behandelt wird, was die meisten Orte abdeckt, an denen Operationen durchgeführt werden.

Einige Anbieter außerhalb des Netzwerks dürfen ihre Patienten jedoch auffordern, auf ihre Rechte gemäß dem No Surprises Act zu verzichten. Sie können die Einwilligung nicht erzwingen, aber sie können die Erbringung von Leistungen verweigern, wenn der Patient nicht damit einverstanden ist, eine Restrechnung zu erhalten (die Kosten, die Ihre Versicherung nicht übernimmt).

Wenn Sie also einen chirurgischen Eingriff planen, ist es eine gute Idee, herauszufinden, wie die verschiedenen medizinischen Anbieter mit dem „No Surprises Act“ umgehen. Neben dem Chirurgen und der Einrichtung selbst sind Assistenzchirurgen, Radiologen, Anästhesisten und Lieferanten langlebiger medizinischer Geräte einige Beispiele für Anbieter, die an der Pflege beteiligt sein könnten, die Sie erhalten.

Wenn die Rechnung kommt

Selbst mit diesem Wissen kann es schwierig sein, Ihre Krankenhausrechnung zu verstehen. Die Formate variieren, aber Sie können Folgendes erwarten:

• Gesamtgebühren
• Gesamtversicherungszahlung, wenn Ihr Tarif die Kosten überprüft hat, bevor Sie die Rechnung erhalten haben
• Gesamtversicherungsanpassung: Der Betrag, den das Krankenhaus im Rahmen seines Vertrags mit dem Versicherer ermäßigt
• Gesamter Patientenrabatt: Ein optionaler Rabatt, den das Krankenhaus einem Patienten gewähren kann (erkundigen Sie sich bei der Geschäftsstelle des Krankenhauses).
• Vom Patienten geschuldeter Gesamtbetrag

Beachten Sie, dass Sie möglicherweise mehr als eine Rechnung erhalten, da die verschiedenen an Ihrer Pflege beteiligten Anbieter möglicherweise getrennt abrechnen. In jedem Fall sollten Sie von Ihrer Versicherung auch eine Leistungserklärung (EOB) erhalten, aus der hervorgeht, wie die Rechnung bei der Versicherung abgewickelt wurde.

Bezahlen Sie eine Rechnung erst, wenn Sie sicher sind, dass Sie sie verstanden haben und sicher sind, dass Ihr Versicherer sie bereits bearbeitet hat. Dadurch wird sichergestellt, dass alle anwendbaren Netzwerkrabatte angewendet wurden und dass Sie die korrekte Kostenbeteiligung zahlen, die in Ihrem Versicherungsvertrag festgelegt ist.