Wie Überweisungen mit Ihrer Krankenversicherung funktionieren

Abhängig von der Art Ihrer Krankenversicherung können Sie möglicherweise nicht direkt zu einem Spezialisten gehen, wenn Sie glauben, die angebotenen Leistungen zu benötigen.

Wenn Sie einen Health Maintenance Organization (HMO)- oder Point of Service (POS)-Plan haben, müssen Sie wahrscheinlich zuerst zu Ihrem Hausarzt (PCP) gehen. Wenn sie zustimmen, dass Sie einen Facharzt aufsuchen müssen, überweisen sie Sie an einen Facharzt und vermerken dies in Ihrer Krankenakte. Einige Krankenversicherungen verlangen, dass die Überweisung schriftlich erfolgt, während andere einen Anruf akzeptieren.

Wenn die Krankenversicherung eine Überweisung von einem PCP erfordert, um Besuche bei einem Facharzt abzudecken, müssen Sie sicherstellen, dass die Überweisung an den Facharzt und die Krankenversicherung gesendet wurde, bevor Sie Ihren Termin mit dem Facharzt vereinbaren.

In diesem Artikel wird erklärt, wie Empfehlungen bei HMOs und POS-Plänen funktionieren und warum sie bei PPOs und EPOs im Allgemeinen nicht erforderlich sind. Es wird auch darauf hingewiesen, wie die Versicherungszahlungen für Dienste innerhalb eines bestimmten Netzwerks variieren, je nachdem, ob es sich um einen netzwerkinternen oder einen netzwerkexternen Plan handelt.

Empfehlungen für HMO- und POS-Pläne

In den meisten Fällen verlangen Health Maintenance Organizations (HMOs) die Auswahl eines Hausarztes (Primary Care Doctor, PCP). Der Arzt ist dann für die zukünftige Verwaltung Ihrer gesamten Gesundheitsfürsorge verantwortlich. Zu dieser Befugnis gehört es, Empfehlungen für Behandlungen, Medikamente und andere Themen abzugeben.

Der Hausarzt überweist auch alle anderen notwendigen Leistungen oder Facharztbesuche. Diese Überweisungen ermöglichen es Ihnen, einen anderen Arzt im Netzwerk des Krankenversicherungsplans aufzusuchen.Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt haben, ist es unwahrscheinlich, dass Ihr HMO die Kosten übernimmt.

Einige moderne HMOs haben diese Regeln gelockert und erlauben ihren Mitgliedern, Spezialisten innerhalb des Netzwerks des Plans aufzusuchen, ohne eine Überweisung ihres Hausarztes einzuholen. Es ist wichtig, die spezifischen Anforderungen Ihres Plans zu überprüfen.

Unabhängig davon, ob eine Überweisung erforderlich ist, verlangen HMOs im Allgemeinen von ihren Mitgliedern, dass sie ihre gesamte Pflege von Anbietern erhalten, die zum Netzwerk des Plans gehören. Die Pflege außerhalb des Netzwerks ist nur in Notsituationen abgedeckt oder in Situationen, in denen eine Person von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks betreut wird (d. h. Szenarien, in denen die Verbraucherschutzbestimmungen des „No Surprises Act“ gelten).

Point-of-Service-Pläne erfordern außerdem eine Überweisung durch einen PCP, um einen Spezialisten aufzusuchen. Aber im Gegensatz zu einem HMO deckt ein POS-Plan im Allgemeinen einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks ab, sofern Sie eine Überweisung von Ihrem PCP haben. (Bei einer HMO muss die Überweisung immer noch an einen Spezialisten erfolgen, der am Netzwerk des Plans teilnimmt. Dies ist der Fall, es sei denn, es ist kein Facharzt verfügbar und der Krankenversicherungsplan macht eine Ausnahme, um den Zugang zur notwendigen Pflege sicherzustellen.)

HMOs sind auf einzelnen Märkten üblich
HMOs und EPOs sind auf dem Markt für individuelle Krankenversicherungen immer häufiger anzutreffen, da die Versicherer an der Kostenkontrolle arbeiten. Die Krankenversicherungsbörsen/Marktplätze einiger Bundesstaaten bieten keine PPO-Optionen an.

PPOs und EPOs umgehen Empfehlungen

Empfehlungen für eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) oder eine exklusive Anbieterorganisation (EPO) sind im Allgemeinen nicht erforderlich.

Ein PPO ist ein Krankenversicherungsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk „bevorzugter“ Anbieter hat. Sie können sich dafür entscheiden, Ihre Pflege oder Dienstleistung auch außerhalb des Netzwerks in Anspruch zu nehmen (Ihre Kosten sind jedoch höher und Sie könnten zusätzlich zu Ihrer angegebenen Kostenbeteiligung außerhalb des Netzwerks auch eine Restrechnung vom medizinischen Anbieter erhalten).

Ein EPA verfügt auch über ein Netzwerk von Anbietern, deckt jedoch im Allgemeinen keine Pflege außerhalb des Netzwerks ab, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall oder ein Anbieter außerhalb des Netzwerks arbeitet in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks.

Im Gegensatz zu einer Gesundheitserhaltungsorganisation müssen Sie in einem PPO oder EPO im Allgemeinen keinen Hausarzt auswählen und Sie benötigen keine Überweisungen, um andere Anbieter im Netzwerk aufzusuchen. Aufgrund dieser Flexibilität sind PPO-Pläne tendenziell teurer als HMO-Pläne mit ansonsten vergleichbaren Vorteilen. (Beachten Sie, dass es immer noch eine gute Idee ist, einen Hausarzt zu haben, der Ihnen bei der Koordinierung Ihrer Pflege helfen kann; nur weil Ihr Krankenversicherungsplan dies nicht tuterfordernein PCP oder Empfehlungen bedeuten nicht, dass Sie diese nicht haben können.)

Obwohl PPOs nach wie vor die am weitesten verbreitete Art von arbeitgeberfinanzierten Plänen sind, sind sie auf dem Einzelmarkt nicht mehr so ​​verbreitet wie früher, weil die Versicherer das Angebot als teurer empfunden haben.

Vorherige Genehmigung

Abhängig von der Dienstleistung, die Sie benötigen, ist möglicherweise zusätzlich zur Überweisung durch Ihren PCP eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherung erforderlich. Ihr PCP holt im Rahmen des Überweisungsprozesses möglicherweise automatisch eine vorherige Genehmigung ein.

Als allgemeine Regel gilt jedoch, dass Sie vor der Behandlung noch einmal bei Ihrem Versicherer und dem Facharzt nachfragen sollten, um sicherzustellen, dass eine vorherige Genehmigung erteilt wurde, sofern Ihr Krankenversicherungsplan dies vorschreibt. Wenn Sie keine vorherige Genehmigung haben und Ihr Krankenversicherungsplan dies erfordert, können Sie den Anspruch ablehnen, selbst wenn es sich um etwas handelt, das andernfalls durch den Plan abgedeckt wäre.

Wenn Ihre Krankenversicherung eine vorherige Genehmigung ablehnt, können Sie gegen diese Entscheidung Berufung einlegen. Ihr Arzt kann dabei helfen, ebenso wie Ihr Versicherungsmakler oder Personalvertreter, je nachdem, wie Sie Ihren Versicherungsschutz erhalten haben. Sie können sich auch an das Consumer Assistance Program (CAP) wenden, wenn es in Ihrem Bundesstaat eine Niederlassung hat. Abhängig von der Art Ihres Krankenversicherungsplans kann Ihnen möglicherweise auch die Versicherungsabteilung Ihres Staates weiterhelfen.

Zahlung

Die Versicherungszahlungen für medizinische Leistungen variieren je nachdem, ob der medizinische Anbieter mit dem Krankenversicherungsplan des Patienten verbunden ist oder nicht.

Im Netzwerk

Wenn Sie medizinische Versorgung von einem netzinternen Anbieter erhalten, sind Sie unabhängig davon, ob Sie einen HMO-, EPO-, PPO- oder POS-Plan haben, für die Kostenbeteiligung (Zuzahlung, Selbstbehalt und/oder Mitversicherung) verantwortlich, es sei denn, Sie haben den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans für das Jahr bereits erreicht oder erhalten einen kostenlosen vorbeugenden Service.

(Die verschiedenen Arten der Kostenbeteiligung gelten für unterschiedliche Dienstleistungen. Für die Dienstleistung, die Sie erhalten, ist möglicherweise nur eine Zuzahlung erforderlich, oder Sie sind möglicherweise für den Selbstbehalt und die Mitversicherung verantwortlich.)

Vom Arbeitgeber gesponserte HMO-, POS- und EPO-Pläne weisen im Vergleich zu PPO-Plänen tendenziell geringere Selbstbehalte und Zuzahlungen auf.Dies gilt jedoch in der Regel nicht für Pläne, die auf dem Einzelmarkt erworben wurden. Diese selbst erworbenen Pläne (über die Börse oder direkt von einem Versicherer erhalten) haben oft eine ähnliche Kostenbeteiligung, unabhängig von der Art der Planverwaltung.

Vom Arbeitgeber gesponserte PPOs haben tendenziell eine höhere Kostenbeteiligung als andere Arten der vom Arbeitgeber gesponserten Deckung. Wenn Sie jedoch einen eigenen Krankenversicherungsplan abschließen, sind in Ihrer Region möglicherweise nur HMOs und EPOs verfügbar.Und sie könnten eine ziemlich hohe Kostenbeteiligung haben. (Wenn Sie Anspruch auf Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung haben und Ihren eigenen Plan kaufen, achten Sie besonders auf Pläne der Stufe Silber, da Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung nur bei Plänen der Stufe Silber verfügbar sind.)

Außerhalb des Netzwerks

Mit einem HMO oder EPO sind Sie in der Regel nicht für Dienste außerhalb des Netzwerks versichert, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall oder Sie befinden sich in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks und haben keine andere Wahl, als sich von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks versorgen zu lassen, der dort arbeitet.

Bei einem PPO oder POS besteht in der Regel Versicherungsschutz für die Pflege außerhalb des Netzwerks, es steht dem Anbieter jedoch frei, Ihnen den Teil in Rechnung zu stellen, den Ihr Versicherer nicht abdeckt, da der Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat. (Bei einem POS benötigen Sie eine Überweisung von Ihrem PCP, um Versicherungsschutz für die Behandlung außerhalb des Netzwerks zu erhalten.)

Obwohl ACA-konforme (d. h. nicht-großväterliche, nicht-großmütterliche) PPOs und POS-Pläne die bundesstaatlichen Obergrenzen für Selbstbeteiligungskosten für netzinterne Pflege einhalten müssen, steht es ihnen frei, die von ihnen gewünschte Selbstbeteiligungsgrenze für netzinterne Pflege festzulegen. Bei einigen Plänen gibt es keine Begrenzung der Auslagen, die Ihnen entstehen, wenn Sie das Netzwerk verlassen.

Patienten sollen keine Restrechnungen mehr für die Notfallversorgung (mit Ausnahme von Rettungsdiensten am Boden) oder von medizinischen Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten, die sie in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks behandeln. Dies ist auf das Bundesgesetz „No Surprises Act“ zurückzuführen, das eine wichtige Rolle dabei spielt, Verbraucher vor Rechnungen außerhalb des Netzes zu schützen, wenn sie keine Wahl haben, ob der sie behandelnde Anbieter innerhalb oder außerhalb des Netzes ist.

In anderen Situationen, in denen Sie sich für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes entscheiden (und Sie über einen Krankenversicherungsplan verfügen, der die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt), müssen Sie möglicherweise zunächst den Anbieter bezahlen und erhalten dann eine Erstattung durch den Krankenversicherungsplan. Dies liegt in der Verantwortung des Anbieters, der Sie darüber informieren wird, wie die Abrechnung funktioniert.

Balance Billing Basic
Eine Restabrechnung erfolgt, wenn ein Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen die Differenz zwischen der Gebühr des Anbieters und dem zulässigen Betrag in Rechnung stellt (Anbieter innerhalb des Netzwerks können die Rechnung im Allgemeinen nicht ausgleichen, da sie den Teil ihrer Rechnung abschreiben müssen, der über dem in ihrem Vertrag mit dem Krankenversicherungsplan zulässigen Betrag liegt). Wenn Ihnen beispielsweise ein Anbieter außerhalb des Netzwerks 200 US-Dollar berechnet und der zulässige Betrag 100 US-Dollar beträgt, stellt Ihnen der Anbieter möglicherweise Swip Health in Rechnung, also 100 US-Dollar.
Ab 2022 ist die Abrechnung des „Überraschungs“-Guthabens jedoch nicht mehr zulässig. Dies bedeutet, dass Patienten in Notfällen keine Restrechnungen mehr von Anbietern außerhalb des Netzwerks oder von Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten, die sie in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks behandeln (mit begrenzten Ausnahmen, in denen der Patient auf seinen No Surprises Act-Schutz verzichtet).