Wie Selbstbehalte bei der Krankenversicherung wirklich funktionieren

Eine Selbstbeteiligung bei der Krankenversicherung ist das, was Sie aus eigener Tasche bezahlen, bevor Ihre Versicherung beginnt, Ihre Kosten zu decken. Dieser Betrag wird jedes Jahr zurückgesetzt und variiert je nach Plan. Wenn Sie Ihren Selbstbehalt kennen, können Sie Ihre Gesundheitsausgaben effektiv verwalten.

Wie wirken sich Selbstbehalte auf Ihre Gesundheitskosten aus?

Zu einem klugen Umgang mit der Krankenversicherung gehört es, die Selbstbehalte zu verstehen, wie sie funktionieren und wann Sie sie bezahlen müssen.

Hier ist ein Beispiel, das Ausgaben mit einem jährlichen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar zeigt:

Im Januar bekommen Sie eine Bronchitis. Sie gehen zum Arzt und erhalten ein Rezept.

• Gesamtrechnung nach dem Netzwerkrabatt Ihres Versicherers: 200 $
• Sie zahlen: 200 $
• Ihre Krankenkasse zahlt: $0
• Betrag, der Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben wird: 200 $
• Verbleibend, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist: 800 $

Im April entdecken Sie einen Knoten in Ihrer Brust. Es ist kein Krebs und Sie sind gesund.

• Gesamtrechnung für Ärzte, Tests und Biopsie: 4.000 $
• Sie zahlen: 800 $ (Jetzt haben Sie Ihren Selbstbehalt von 1.000 $ erreicht.)
• Zusätzliche Zahlungen: Zahlen Sie etwaige Zuzahlungen (Pauschalgebühr pro Besuch), z. B. 30 $ bei jedem Besuch bei einem Gesundheitsdienstleister, oder eine Mitversicherung (einen Prozentsatz der Kosten), die in Ihrem Plan erforderlich ist
• Die Krankenkasse zahlt: Der Rest der Rechnung

Im September brechen Sie sich den Arm.

• Gesamtrechnungfür Notaufnahmebesuch, Ärzte, Röntgen und Gips = 2.500 $.
• Sie zahlen Zuzahlungen und/oder Mitversicherungenwenn Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans noch nicht erreicht haben. Für die Selbstbeteiligung müssen Sie aber nichts mehr bezahlen, da Sie diese bereits erfüllt haben.
• Die Versicherung zahltdie gesamte Rechnung abzüglich Ihrer Zuzahlung und Mitversicherung.

Der Höchstbetrag aus eigener Tasche ist der Höchstbetrag, den Sie jährlich zahlen, einschließlich aller Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung.

Sobald Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag für das Jahr erreicht haben, entfallen auch alle Gebühren, einschließlich Ihrer Zuzahlungen und Mitversicherung; Ihr Versicherer übernimmt für den Rest des Jahres alle medizinisch notwendigen Kosten im Netzwerk.

Im nächsten Januar beginnen Sie den Prozess noch einmal von vorne. (Beachten Sie, dass einige Pläne nicht dem Kalenderjahr folgen. In diesem Fall würden Ihr Selbstbehalt und Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag am Ende Ihres Planjahrs oder Planzeitraums zurückgesetzt.)

Der Krankenversicherungsplan legt jedes Jahr einen neuen Selbstbehalt und Selbstbeteiligungshöchstbetrag fest. Manchmal ist es der gleiche Betrag wie im Jahr zuvor; manchmal ändert es sich.

Es gibt einige Ausnahmen von der jährlichen Selbstbeteiligung. Beispielsweise basiert der Selbstbehalt von Medicare Teil A für Krankenhausbehandlungen auf Leistungszeiträumen und nicht auf dem Kalenderjahr, sodass es möglich ist, dass er mehr als einmal im Kalenderjahr gezahlt werden muss.

Der Leistungszeitraum von Medicare Teil A beginnt jedoch mit Ihrem Krankenhausaufenthalt und bietet kontinuierlichen Versicherungsschutz für die Dauer Ihres Aufenthalts. Selbst wenn Sie im Dezember ins Krankenhaus eingeliefert werden und im Januar im Krankenhaus bleiben, zahlen Sie den Selbstbehalt nur einmal.

Was Sie über Selbstbehalte in der Krankenversicherung wissen sollten

Jährliche Selbstbehalte sind die häufigste Art. Einige Krankenversicherungen beinhalten jedoch mehrere Selbstbehalte, darunter:

• Selbstbehalt bei Rezept:Gilt für verschreibungspflichtige Medikamente zusätzlich zum Selbstbehalt des Plans für andere Leistungen. Sobald diese erfüllt sind, geht der Versicherungsschutz in der Regel auf Zuzahlungen für Rezepte niedrigerer Stufe und auf Mitversicherung für Rezepte höherer Stufe über.

• Selbstbehalt pro Folge:Wird jedes Mal berechnet, wenn Sie eine bestimmte Art von Dienstleistung in Anspruch nehmen. Beispielsweise könnte bei jedem Krankenhausaufenthalt eine Selbstbeteiligung anfallen.
• Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks:Einige Tarife, wie z. B. Preferred Provider Organizations (PPOs), haben einen Selbstbehalt für netzinterne Pflege und einen höheren Selbstbehalt für Leistungen außerhalb des Netzes.
• Familien-Selbstbehalt:Ein Selbstbehalt für alle Familienmitglieder, für die eine Familienversicherung besteht. Familientarife können über integrierte Selbstbehalte verfügen, die sowohl Einzel- als auch Familienselbstbehalte umfassen, oder sie können als Gesamtselbstbeteiligung fungieren, was bedeutet, dass die Versicherung erst zahlt, wenn die gesamte Familienselbstbeteiligung erfüllt ist.

Wenn Sie einen Familientarif mit integriertem Selbstbehalt haben, kann Ihr individueller Selbstbehalt 1.500 $ und der Familienselbstbehalt 3.000 $ betragen. Sobald 1.500 US-Dollar für die Arztrechnungen eines Mitglieds bezahlt sind, übernimmt die Versicherung die weiteren Kosten. Wenn die Rechnungen der gesamten Familie 3.000 US-Dollar erreichen, teilen sich alle die Versicherungskosten.

Wenn Sie einen Familientarif mit Gesamtselbstbehalt haben, zahlt die Versicherung erst, wenn Sie 3.000 US-Dollar erreicht haben, selbst wenn dies nur für ein Familienmitglied gilt.

Bei manchen Krankenversicherungen wird jeder Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Versicherungsnetzes zahlen, auch auf Ihren Selbstbehalt innerhalb des Versicherungsnetzes angerechnet. Bei anderen Krankenversicherungen sind die beiden Selbstbehalte getrennt.

Einige Pläne decken die Pflege außerhalb des Netzes einfach überhaupt nicht ab, was bedeutet, dass Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich sind – ohne Obergrenze für die Selbstbeteiligung – es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Wählen Sie den richtigen Selbstbehalt für Sie

Wenn Ihr Arbeitgeber eine Krankenversicherung anbietet, kann es sein, dass Sie zwischen mehreren Plänen mit unterschiedlichen Selbstbehalten wählen können, oder er bietet möglicherweise nur einen Tariftyp mit festgelegter Selbstbeteiligung an.

Wenn Sie eine eigene Krankenversicherung abschließen, können Sie aus allen in Ihrer Region angebotenen Plänen wählen, und in der Regel stehen zahlreiche Selbstbehaltsstufen zur Auswahl. Selbst in Gebieten, in denen nur ein einziger Versicherer Pläne auf dem jeweiligen Markt anbietet, werden von diesem Versicherer Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten angeboten.

Wenn Sie Optionen haben, berücksichtigen Sie Ihre Gesundheit, die Höhe Ihrer Ersparnisse (die Sie bereit und in der Lage wären, für die medizinische Versorgung auszugeben) und die monatlichen Prämien, die Sie für die verschiedenen verfügbaren Krankenversicherungen zahlen müssten.

Eine monatliche Prämie ist der Betrag, den Sie jeden Monat für den Abschluss einer Krankenversicherung zahlen. Sie ist unabhängig von Ihrem Selbstbehalt und anderen Ausgaben wie Zuzahlungen und Mitversicherung.

Die gängige Meinung ist, dass höhere Selbstbehalte für gesunde Menschen und Menschen ohne Kinder besser funktionieren, während niedrigere Selbstbehalte für Menschen mit gesundheitlichen Problemen und/oder Kindern besser funktionieren. Aber es ist nicht immer so einfach.

Sie müssen auch Dinge berücksichtigen, wie viel Sie für den Kauf jedes Plans ausgeben müssen und ob Sie genug Geld gespart haben, um die Selbstbeteiligung zu bezahlen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen.

Rechnen Sie mit Zahlen – gehen Sie nicht einfach davon aus, dass ein niedrigerer Selbstbehalt immer die richtige Lösung ist, wenn Sie mit hohen medizinischen Kosten rechnen müssen. In manchen Fällen stellen Sie möglicherweise fest, dass ein Plan mit einer höheren Selbstbeteiligung und niedrigeren Prämien tatsächlich die beste Lösung für Ihre Situation ist.

Wenn Sie im Laufe des Jahres mit sehr hohen medizinischen Kosten rechnen, ist der Selbstbeteiligungshöchstbetrag – zusätzlich zu den monatlichen Prämien – wichtiger als der Selbstbehalt.

Und selbst wenn Sie zu Medicare wechseln, haben Sie Optionen: In fast allen Regionen des Landes sind Medicare Advantage-Pläne mit unterschiedlichen Selbstbehalten verfügbar.Medicare Advantage bedeutet, dass Sie eine private Versicherungsgesellschaft für Ihre Medicare-Leistungen auswählen.

Wenn Sie sich für Original Medicare entscheiden, das eine Krankenhausversicherung Teil A und eine Krankenversicherung Teil B umfasst, können Sie eine Medigap-Ergänzung erwerben, die den Selbstbehalt für Medicare Teil A teilweise oder vollständig abdeckt.

Abdeckung

Auch wenn Ihre Versicherung einen Selbstbehalt vorsieht, werden bestimmte vorbeugende Pflegeleistungen abgedeckt, ohne dass Sie für den Selbstbehalt aufkommen müssen. Es ist auch wichtig, den Versicherungsschutz zu prüfen und zu wissen, was nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird.

Wenn Sie den Selbstbehalt nicht bezahlen

Im Rahmen des Affordable Care Act in den Vereinigten Staaten müssen Sie für bestimmte vorbeugende Pflegeleistungen durch einen netzinternen Arzt keinen Selbstbehalt zahlen, solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht Bestandsschutz hat.

Ein Bestandsschutzplan ist ein Plan, der vor dem Affordable Care Act in Kraft war und ohne Einhaltung aller ACA-Vorschriften weitergeführt werden darf. Wenn Ihr Arbeitgeber einen Bestandsschutzplan hat, fallen möglicherweise Kosten für die Vorsorge an.

Einige Krankenversicherungen, insbesondere einige arbeitgeberfinanzierte Health Maintenance Organizations (HMOs), verlangen überhaupt keinen Selbstbehalt. Allerdings erheben diese Pläne in der Regel Zuzahlungen für Dinge wie Arztbesuche, Rezepte, Besuche in der Notaufnahme und Krankenhausaufenthalte.

Was nicht auf den Selbstbehalt angerechnet wird

Gesundheitsausgaben, die nicht zu den Leistungen Ihrer Krankenversicherung gehören, werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, auch wenn Sie dafür bezahlt haben. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine orthopädischen Schuheinlagen übernimmt, werden die 400 US-Dollar, die Sie für ein von Ihrem Podologen verschriebenes Paar orthopädischer Schuhe gezahlt haben, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes nicht abdeckt, wird der Betrag, den Sie für die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes bezahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Ihre Krankenversicherung einen Selbstbehalt pro Episode oder einen Selbstbehalt jedes Mal, wenn Sie eine bestimmte Art von Dienstleistung in Anspruch nehmen, sowie einen jährlichen Selbstbehalt verlangt, wird der Betrag, den Sie für den Selbstbehalt pro Episode zahlen, möglicherweise nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Sie separate Selbstbehalte für netzinterne und netzexterne Pflege haben, wird der Betrag, den Sie bereits für Ihren netzinternen Selbstbehalt gezahlt haben, nicht auf Ihren netzexternen Selbstbehalt angerechnet. Abhängig von den Regeln Ihres Krankenversicherungsplans wird der Betrag, den Sie für Ihren Selbstbehalt außerhalb des Versicherungsnetzes gezahlt haben, wahrscheinlich auch nicht auf Ihren Selbstbehalt innerhalb des Versicherungsnetzes angerechnet.

Bei den meisten Krankenversicherungen werden Zuzahlungen nicht auf Ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet, wohl aber auf Ihre gesamten Selbstbeteiligungen für das Jahr.