Was zählt auf Ihren Selbstbehalt bei der Krankenversicherung?

Ihr Selbstbehalt bei der Krankenversicherung und Ihre monatlichen Prämien sind wahrscheinlich Ihre beiden größten Gesundheitsausgaben. Auch wenn Ihr Selbstbehalt den Löwenanteil Ihres Gesundheitsbudgets ausmacht, ist es nicht immer einfach zu verstehen, was auf den Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung angerechnet wird und was nicht.

Dieser Artikel hilft Ihnen zu verstehen, was Sie über Selbstbehalte in der Krankenversicherung wissen müssen und wie Ihre medizinischen Ausgaben berechnet werden.

Nicht jeder Gesundheitsplan ist gleich konzipiert. Jeder Plan entscheidet darüber, welche Leistungen Sie für den Selbstbehalt der Krankenversicherung zahlen müssen, bevor der Versicherungsschutz des Plans in Kraft tritt. Krankenversicherungen, die von derselben Krankenversicherung verkauft werden, können sich darin unterscheiden, was auf den Selbstbehalt angerechnet wird. Sogar derselbe Plan kann sich von Jahr zu Jahr ändern.

Sie müssen das Kleingedruckte lesen und klug sein, um zu verstehen, was genau von Ihnen erwartet wird und wann genau Sie es zahlen müssen.

Was zählt für den Selbstbehalt

Je nachdem, wie die Kostenbeteiligung in Ihrem Krankenversicherungsplan strukturiert ist, wird Ihnen das Geld auf Ihren Selbstbehalt gutgeschrieben. Es gibt viele Möglichkeiten, die Kostenteilung zu strukturieren, die meisten lassen sich jedoch in zwei Hauptdesignkategorien einteilen.

Pläne, bei denen Sie zuerst bezahlen, die Versicherung zahlt später

Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise keinen Cent für etwas anderes als die Vorsorge, bis Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt haben. Bevor der Selbstbehalt gedeckt ist, zahlen Sie 100 % Ihrer Arztrechnungen.

Nachdem der Selbstbehalt erfüllt wurde, zahlen Sie nur noch die Mitversicherung (oder Zuzahlungen – Zuzahlungen – obwohl dies bei dieser Art von Plangestaltung weniger üblich ist), bis Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans erreicht haben. Den Rest übernimmt Ihre Krankenkasse. 

Bei diesen Plänen wird in der Regel jedes Geld, das Sie für medizinisch notwendige Behandlungen ausgeben, auf den Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung angerechnet, sofern es sich dabei um eine von Ihrem Krankenversicherungsplan abgedeckte Leistung handelt und Sie die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans bezüglich Überweisungen, vorheriger Genehmigung und ggf. der Inanspruchnahme eines netzinternen Anbieters befolgt haben.

Obwohl Sie 100 % Ihrer Rechnungen bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen, bedeutet das nicht, dass Sie 100 % dessen bezahlen, was das Krankenhaus und die Gesundheitsdienstleister für ihre Leistungen in Rechnung stellen.

Solange Sie medizinische Anbieter nutzen, die Teil des Netzwerks Ihres Versicherungsplans sind, müssen Sie nur den Betrag zahlen, den Ihr Versicherer im Rahmen seiner Netzwerkvereinbarung mit den Anbietern ausgehandelt hat.

Auch wenn Ihr Gesundheitsdienstleister möglicherweise 200 US-Dollar für einen Arztbesuch in Rechnung stellt, müssen Sie nur 120 US-Dollar zahlen, wenn Ihr Versicherer einen Netzwerkvertrag mit Ihrem Gesundheitsdienstleister hat, der vorsieht, dass Arztbesuche 120 US-Dollar kosten, und dies gilt als Zahlung von 100 % der Gebühren (der Gesundheitsdienstleister muss die anderen 80 US-Dollar als Teil seines Netzwerkvertrags mit Ihrer Versicherung abschreiben).

Ein HSA-qualifizierter Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) ist ein Beispiel für einen Plan, der so funktioniert. Mit Ausnahme bestimmter vorbeugender Behandlungen trägt der Patient alle Kosten, bis der Selbstbehalt gedeckt ist. Erst ab diesem Zeitpunkt beginnt die Krankenversicherung, die Pflege zu bezahlen.

Pläne, bei denen für einige Dienstleistungen auf die Selbstbeteiligung verzichtet wird

Bei diesem Plantyp übernimmt Ihre Krankenversicherung einen Teil der Kosten für einige nicht präventive Leistungen, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben. Bei den vom Selbstbehalt ausgeschlossenen Leistungen handelt es sich in der Regel um zuzahlungspflichtige Leistungen. Unabhängig davon, ob der Selbstbehalt erfüllt ist oder nicht, zahlen Sie nur die Zuzahlung für diese Leistungen. Den Rest der Behandlungskosten übernimmt Ihre Krankenversicherung.

Für Leistungen, die eine Mitversicherung statt einer Zuzahlung erfordern, zahlen Sie die vollen Kosten der Leistung, bis Ihr Selbstbehalt gedeckt ist (und auch hier bedeutet „Vollkosten“ den Betrag, den Ihr Versicherer mit Ihrem Arzt ausgehandelt hat, nicht den Betrag, den der Arzt in Rechnung stellt). Nach Erfüllung des Selbstbehalts zahlen Sie nur noch den Mitversicherungsbetrag; Ihre Krankenkasse übernimmt den Rest. 

Beispiele für Pläne wie diesen umfassen eine „typische“ Krankenversicherung mit Zuzahlungen für Arztbesuche und Rezepte, aber einem Selbstbehalt für größere Ausgaben wie Krankenhausaufenthalte oder Operationen.

Bei diesen Plänen wird das Geld, das Sie für Leistungen ausgeben, für die auf die Selbstbeteiligung verzichtet wurde, in der Regel nicht auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet. Wenn Sie beispielsweise eine Zuzahlung in Höhe von 35 US-Dollar leisten müssen, um einen Facharzt aufzusuchen, unabhängig davon, ob Sie die Selbstbeteiligung erfüllt haben oder nicht, wird diese Zuzahlung in Höhe von 35 US-Dollar wahrscheinlich nicht auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet.

Dies ist jedoch von Krankenversicherung zu Krankenversicherung unterschiedlich; Lesen Sie Ihre Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes sorgfältig durch und rufen Sie Ihren Krankenversicherungsplan an, wenn Sie sich nicht sicher sind.

Denken Sie daran, dass dank des Affordable Care Act bestimmte vorbeugende Maßnahmen zu 100 % von allen nicht-großväterlichen Krankenversicherungen abgedeckt werden. Sie müssen keinen Selbstbehalt, keine Zuzahlung oder Mitversicherung für abgedeckte vorbeugende Gesundheitsleistungen zahlen, die Sie von einem netzinternen Anbieter erhalten.

Sobald Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag für das Jahr erreicht haben (einschließlich Selbstbehalt, Mitversicherung und Zuzahlungen), übernimmt Ihr Versicherer 100 % Ihrer verbleibenden medizinisch notwendigen, netzinternen Ausgaben, vorausgesetzt, Sie halten sich weiterhin an die Regeln der Krankenkassen bezüglich vorheriger Genehmigungen und Überweisungen. (Beachten Sie, dass dies bei der stationären Pflege anders funktioniert, wenn Sie Original Medicare haben.)

Der Selbstbehalt und Ihr Selbstbeteiligungshöchstbetrag

Zusätzlich zu Ihrem Selbstbehalt sieht Ihre Krankenversicherung einen Höchstbetrag aus eigener Tasche vor. (Es gibt einige Ausnahmen; Krankenversicherungen, die nicht durch den Affordable Care Act geregelt sind, wie z. B. Kurzzeit-Krankenversicherungen, haben möglicherweise keine maximale Selbstbeteiligungsgrenze. Bei Original/Traditional Medicare gibt es ebenfalls keine Höchstgrenze für Selbstbeteiligungskosten, obwohl dies bei Medicare Advantage-Plänen der Fall ist.)

Große Krankenversicherungen mit Inkrafttreten ab 2014 müssen Selbstbeteiligungsgrenzen haben, die 9.450 US-Dollar für eine Einzelperson im Jahr 2024 nicht überschreiten.Dieser Betrag wird von der Bundesregierung jedes Jahr angepasst; Krankenkassen können Selbstbeteiligungsgrenzen haben, die unter diesem Betrag liegen, aber nicht über diesem Betrag liegen.

Der Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung kann ein beliebiger Betrag sein, der von nur 0 US-Dollar bis zum maximal zulässigen Selbstbehalt reicht.

Bei Krankenversicherungen für Katastrophenfälle gelten Selbstbehalte, die genau der maximal zulässigen Selbstbeteiligungsgrenze entsprechen.

Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt (HDHPs), die speziell vom IRS reguliert werden, haben niedrigere Selbstbeteiligungsgrenzen als andere Pläne. Ihre Selbstbehalte sind daher auch dadurch begrenzt, dass sie die Obergrenzen für die Selbstbeteiligung dieser Pläne nicht überschreiten dürfen.

Was nicht auf den Selbstbehalt angerechnet wird

Es gibt mehrere Gesundheitsausgaben, die normalerweise nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.

Nicht abgedeckte Leistung

Ihre Auslagen für Gesundheitsleistungen, die nicht zu den Leistungen Ihrer Krankenversicherung gehören, werden nicht auf Ihren Selbstbehalt von der Krankenversicherung angerechnet.

Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise bariatrische Operationen, Unfruchtbarkeitsbehandlungen oder Vasektomien nicht abdeckt, wird das Geld, das Sie für diese Leistungen aus eigener Tasche zahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt von der Krankenversicherung angerechnet.

Pflege außerhalb des Netzwerks

Beträge, die Sie an einen Anbieter außerhalb des Krankenversicherungsnetzes gezahlt haben, werden in der Regel nicht auf den Selbstbehalt einer Krankenversicherung angerechnet, die die Versorgung außerhalb des Krankenversicherungsnetzes nicht abdeckt. Es gibt Ausnahmen von dieser Regel, beispielsweise bei der Notfallversorgung oder in Situationen, in denen es keinen netzinternen Anbieter gibt, der in der Lage ist, den benötigten Dienst bereitzustellen.

Die bundesstaatlichen Vorschriften verlangen von den Versicherern, dass sie die Kosten für die Notfallversorgung außerhalb des Versorgungsnetzes auf die regulären Kostenbeteiligungsanforderungen des Patienten im Versorgungsnetz anrechnen (Selbstbehalt und Selbstbeteiligungsmaximum) und verbieten es dem Versicherer, für diese Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung zu erheben.

Und seit 2022 verbietet das Bundesgesetz „No Surprises Act“ Anbietern außerhalb des Netzwerks die Abrechnung des Restbetrags, wenn Sie eine Notfallversorgung in Anspruch nehmen oder wenn Sie in einer Einrichtung im Netzwerk versorgt werden, während des Besuchs jedoch unwissentlich von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks betreut werden.Da netzexterne Anbieter nicht vorab einen Vertrag mit Ihrer Krankenkasse ausgehandelt haben, können sie zu höheren Tarifen abrechnen als netzinterne Anbieter. Sie könnten versuchen, die Rechnung auszugleichen, indem sie Sie die Differenz bezahlen lassen, was auch immer die Versicherungsgesellschaft nicht tat. Glücklicherweise wurde das „No Surprises Act“ erlassen, um Patienten zu schützen, die keine Wahl hatten (ein Notfall ist ein Notfall) oder nicht über die Versorgung außerhalb des Versorgungsnetzes informiert wurden.

Krankenversicherungen, die die Pflege außerhalb des Netzes unter anderen Umständen abdecken, in der Regel PPOs und POS-Pläne, unterscheiden sich möglicherweise darin, wie sie Geld gutschreiben, das Sie für die Pflege außerhalb des Netzes bezahlt haben. Möglicherweise haben Sie zwei separate Selbstbehalte bei der Krankenversicherung, einen für die Pflege innerhalb des Krankenversicherungsnetzes und einen größeren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes.

In diesem Fall werden die für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes gezahlten Beträge auf den Selbstbehalt außerhalb des Versorgungsnetzes angerechnet, zählen jedoch nicht auf den Selbstbehalt innerhalb des Versorgungsnetzes, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Eine Einschränkung: Wenn Ihr netzunabhängiger Anbieter für die von Ihnen in Anspruch genommene Leistung mehr als den zulässigen, üblichen Betrag berechnet, begrenzt Ihr Krankenversicherungsplan den Betrag, den er Ihrem netzunabhängigen Selbstbehalt gutschreibt, in der Regel auf den üblichen Betrag.

Dies geschieht auch dann, wenn der netzunabhängige Anbieter Ihnen den Rest seiner Gebühren in Rechnung stellen darf (da er keinen Netzvertrag mit Ihrem Versicherer hat, ist er nicht verpflichtet, einen Teil der Rechnung abzuschreiben).Allerdings ist dies, wie oben erwähnt, für die Notfallversorgung oder Situationen, in denen ein Patient von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks in einem Krankenhaus innerhalb des Netzwerks behandelt wird, nicht mehr zulässig.

Zuzahlungen

Zuzahlungen werden grundsätzlich nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Zuzahlung von 20 US-Dollar für einen Arztbesuch in der Grundversorgung vorsieht, werden die 20 US-Dollar, die Sie zahlen, höchstwahrscheinlich nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Es wird jedoch bei fast allen Plänen auf Ihren maximalen Selbstbehalt angerechnet (einige Pläne für Großmütter und Großväter können unterschiedliche Regeln hinsichtlich der Funktionsweise ihrer maximalen Selbstbeträge haben).

Prämien

Monatliche Prämien werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Tatsächlich werden Prämien nicht auf irgendeine Art von Kostenbeteiligung angerechnet. Prämien sind die Kosten für den Abschluss der Versicherung.

Dabei handelt es sich um den Preis, den Sie dem Versicherer dafür zahlen, dass er einen Teil des finanziellen Risikos Ihrer potenziellen Gesundheitsausgaben übernimmt. Sie müssen die Prämie jeden Monat zahlen, unabhängig davon, ob Sie in diesem Monat Gesundheitsleistungen benötigen oder nicht, und unabhängig davon, ob Sie Ihren Höchstbetrag für die Selbstbeteiligung für das Jahr erreicht haben. Wenn Sie Ihre Prämien nicht mehr zahlen, erlischt Ihre Krankenversicherung und Sie haben keinen Versicherungsschutz mehr.