Was ist medizinisches Underwriting?

Unter medizinischer Risikoprüfung versteht man die Art und Weise, wie ein Lebens-, Invaliditäts- oder Krankenversicherer die Krankengeschichte eines Antragstellers nutzt, um Anspruchsberechtigung, Versicherungsangebote und Preise zu bestimmen.

Für eine ärztlich versicherte Deckung verwendet ein Versicherer die Informationen in den Krankenakten des Antragstellers, um zu entscheiden, ob er ihm eine Police anbieten kann, und wenn ja, ob die Police Ausschlüsse für Vorerkrankungen und/oder eine höhere Prämie als den Standardsatz enthält.

Wo medizinisches Underwriting eingesetzt wird

Wenn es Versicherern erlaubt ist, Vorerkrankungen zu berücksichtigen, ist das Medical Underwriting der Prozess, den sie nutzen, um Vorerkrankungen zu finden und sie bei der Berechtigung, Preisgestaltung und Deckung zu berücksichtigen.

Im Laufe der Jahre wurden verschiedene staatliche und bundesstaatliche Vorschriften eingeführt, um die Krankenversicherung für große Krankenversicherungen einzuschränken.

Aber Lebensversicherungen und Berufsunfähigkeitsversicherungen, die Menschen selbst abschließen (anstatt sie von ihrem Arbeitgeber abzuschließen), werden in der Regel immer noch medizinisch versichert, es sei denn, es handelt sich um eine sehr geringe Deckungssumme.

Wenn wir uns die Krankenversicherung ansehen, ist es wichtig zu verstehen, dass es unterschiedliche Regeln für verschiedene Versicherungsarten gibt, einschließlich individueller Marktpläne (die Art, die Menschen selbst kaufen), vom Arbeitgeber gesponserten Plänen für kleine Gruppen, vom Arbeitgeber gesponserten Plänen für große Gruppen und staatlich geführten Plänen wie Medicaid und Medicare.

Die Krankenversicherung kann für eine ganze Gruppe – wenn Arbeitgeber eine Versicherung für ihre Mitarbeiter beantragen – oder für eine einzelne Person gelten.

Es gibt auch verschiedene Pläne wie feste Entschädigungspolicen und kurzfristige Krankenversicherungen, die nicht den meisten bundesstaatlichen Patientenschutzvorschriften unterliegen.

Umfangreiche Krankenversicherung

Aufgrund des Affordable Care Act (ACA) wird die Krankenversicherung für neue Teilnehmer nicht mehr für die umfassende Krankenversicherung auf dem Einzel- oder Kleingruppenmarkt genutzt.

Individuelle Marktabdeckung

Einzelpersonen können Pläne nur während der offenen Einschreibung oder während eines besonderen Einschreibezeitraums erwerben (normalerweise verbunden mit einem qualifizierenden Lebensereignis).Allerdings kann der Versicherer die Krankengeschichte des Antragstellers nicht berücksichtigen.

Der Tabakkonsum könnte als Ausnahme angesehen werden, da die Versicherer in den meisten Bundesstaaten den Menschen, die Tabak konsumieren, immer noch mehr für den Versicherungsschutz in Rechnung stellen können.

Dies ist eine bedeutende Änderung, die durch den ACA herbeigeführt wurde. Vor 2014 konnte jederzeit eine individuelle Marktabdeckung erworben werden. Allerdings könnten Versicherer in den meisten Bundesstaaten die Krankengeschichte eines Antragstellers berücksichtigen, um festzustellen, ob er Anspruch auf Versicherungsschutz hat.

Wenn der Versicherer feststellte, dass die Krankengeschichte der Person keinen Anspruch auf Versicherungsschutz hatte, wurde der Antrag abgelehnt. Und selbst wenn sie Anspruch auf Versicherungsschutz hätten, könnte der Versicherer Vorerkrankungen ausschließen oder die Tarife auf Grundlage der Krankengeschichte erhöhen.

Das ist in keinem Bundesland mehr der Fall. Aufgrund des ACA ist die individuelle Marktabdeckung unabhängig von der Krankengeschichte garantiert, eine ganzjährige Einschreibung ist jedoch nicht mehr möglich.

Abdeckung für kleine Gruppen

Kleine Gruppen können jederzeit im Laufe des Jahres einen Versicherungsschutz erwerben, obwohl Arbeitnehmer dem Plan ihres Arbeitgebers nur während der offenen Einschreibung oder eines besonderen Einschreibezeitraums beitreten können.

Mitarbeiter können sich anmelden, wenn der Arbeitgeber den Plan zum ersten Mal kauft, wenn sie zum ersten Mal Anspruch auf den Plan haben oder während des jährlichen Anmeldefensters. Andernfalls ist für die Immatrikulation bzw. Exmatrikulation eine qualifizierende Veranstaltung erforderlich.

Was gilt als kleine Gruppe?
Eine kleine Gruppe bedeutet in den meisten Bundesstaaten bis zu 50 Mitarbeiter, in Kalifornien, Colorado und New York jedoch bis zu 100 Mitarbeiter. Colorado wird im Jahr 2026 auf die 50-Mitarbeiter-Grenze umstellen.

Ein Versicherer, der eine Versicherung für kleine Gruppen anbietet, kann bei der Festlegung der Prämien oder der Bestimmung der Versicherungsberechtigung nicht die gesamte Krankengeschichte der Gruppe berücksichtigen, und auch die Krankengeschichte eines einzelnen Mitarbeiters kann bei der Anmeldung nicht berücksichtigt werden.

Vor den ACA-Reformen war es Versicherern in 38 Bundesstaaten und DC gestattet, die Prämien einer kleinen Gruppe auf der Grundlage des allgemeinen Gesundheitszustands der Gruppe zu berechnen.Einzelnen Mitarbeitern konnten aufgrund ihres Gesundheitszustands keine unterschiedlichen Prämien in Rechnung gestellt werden oder ihr Anspruch auf Versicherungsschutz verweigert werden (dies war auf HIPAA zurückzuführen). Für Mitarbeiter, die nicht über einen kontinuierlichen anrechenbaren Versicherungsschutz verfügen (ohne eine Lücke von 63 Tagen oder mehr), kann es jedoch sein, dass bereits Ausschlussfristen für Erkrankungen gelten.

Der ACA hat die bereits bestehenden Ausschlussfristen für Erkrankungen abgeschafft und die Praxis abgeschafft, die Gesamtprämien einer kleinen Gruppe auf der Gesundheitsgeschichte der Gruppenmitglieder zu basieren.

Abdeckung für große Gruppen

Für große Gruppen gelten andere Regeln, auch jetzt, wo der ACA eingeführt wurde. Die meisten sehr großen Gruppen – und viele mittelgroße Gruppen – entscheiden sich für eine Selbstversicherung, anstatt eine Deckung bei einem Versicherer abzuschließen.

Wenn sie jedoch Versicherungsschutz bei einer Versicherungsgesellschaft kaufen, können die Prämien für eine große Gruppe auf der gesamten Schadenhistorie der Gruppe basieren, was bedeutet, dass einer weniger gesunden Gruppe höhere Gesamtprämien berechnet werden können als einer gesünderen Gruppe.

Allerdings sind einzelne Mitarbeiter innerhalb der Gruppe auf der Basis garantierter Ausgaben versichert und es werden keine unterschiedlichen Tarife aufgrund ihrer individuellen Krankengeschichte berechnet. Dies ist aufgrund von HIPAA schon seit langem der Fall.

Aktuelle medizinische Underwriting-Anwendungen

Obwohl die Krankenversicherung für neue Teilnehmer im Einzelversicherungsmarkt und bei neuen Kleingruppentarifen der Vergangenheit angehört, nutzen verschiedene Versicherungsarten immer noch die Krankenversicherung.

Dazu gehören Pläne, die im Rahmen des ACA als „ausgenommene Leistungen“ gelten (was bedeutet, dass sie nicht vom ACA reguliert werden, da sie nicht als große Krankenversicherung gelten), sowie einige Pläne, die an Medicare-Vergünstigte verkauft werden.

Wie bereits erwähnt, nutzen individuelle Lebensversicherungen und Berufsunfähigkeitsversicherungen in der Regel eine Krankenversicherung; Daran hat sich nichts geändert.

Ausgenommene Leistungen und andere Pläne, die nicht vom ACA reguliert werden

Zu den ausgenommenen Leistungen gehören Zusatzversicherungsprodukte wie Zahn-/Sehkraftversicherungen, Unfallzulagen, Versicherungen für schwere Krankheiten und feste Entschädigungspläne.

Die ACA-Vorschriften gelten nicht für ausgenommene Leistungen. Sie gelten auch nicht für andere Versicherungsarten wie Reiseversicherungen, Kurzzeit-Krankenversicherungen, direkte Mitgliedschaften in der Grundversorgung oder Pläne zur gemeinsamen Gesundheitsversorgung.

Da keine dieser Versicherungsarten den ACA-Regeln unterliegt – und einige nicht einmal den staatlichen Versicherungsregeln –, können und werden sie weiterhin auf eine Krankenversicherung zurückgreifen.

Die meisten ausgenommenen Leistungen sollen eine umfassende Krankenversicherung ergänzen und nicht ersetzen. Manche Menschen verlassen sich zwar auf feste Entschädigungspläne als einzigen Versicherungsschutz, aber das ist im Allgemeinen nicht klug, da diese Pläne dazu führen können, dass die Versicherten im Falle einer schweren Krankheit oder Verletzung erhebliche Kosten aus eigener Tasche tragen müssen.

Manche Menschen entscheiden sich auch für eine direkte Mitgliedschaft in der Grundversorgung, bei der sie jeden Monat einen festgelegten Betrag an eine Arztpraxis zahlen und dafür die Grundversorgung erhalten, die sie möglicherweise benötigen. Und andere schließen sich den Plänen der Gesundheitsversorgungsgemeinschaft an. Diese Arten von „Versicherungen“ gelten jedoch nicht als Krankenversicherung und unterliegen im Allgemeinen nicht den staatlichen Versicherungsregeln und -vorschriften. Sie können die medizinische Risikoprüfung nutzen, um festzustellen, ob ein Bewerber zur Einschreibung berechtigt ist.

Feste Entschädigungspläne sowie Pläne für schwere Krankheiten und Unfallzulagen bieten Geldleistungen, wenn der Versicherte einen gedeckten Anspruch hat, und die Leistungen können zur Begleichung der Eigenkosten im Rahmen der wichtigsten Krankenversicherung der Person oder zum Ausgleich anderer Ausgaben verwendet werden.

Kurzfristige Pläne werden in der Regel als eigenständiger Versicherungsschutz genutzt, jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum. Im Jahr 2024 wurden die Regeln für kurzfristige Pläne verschärft und ihre Gesamtlaufzeit einschließlich Verlängerungen auf maximal vier Monate begrenzt.

Kurzfristige Pläne werden im Gegensatz zu regulären großen medizinischen Plänen nicht vom ACA reguliert. Daher müssen sie nicht die wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken, können die jährlichen und lebenslangen Deckungsgrenzen begrenzen und können die medizinische Risikoprüfung nutzen, um die Berechtigung zur Deckung festzustellen.

Der Antragsprozess ist in der Regel relativ kurz und einfach, aber die meisten Kurzzeitpläne enthalten auch pauschale Ausschlüsse für alle Vorerkrankungen (wobei „Vorerkrankungen“ im Plan dadurch definiert werden, wie weit der Versicherer die Krankengeschichte der Person zurückblickt. Ein Teilnehmer, der sich vor einem Jahrzehnt einer Operation unterzogen hat, hat beispielsweise möglicherweise keinen Ausschluss in seinem neuen Kurzzeitplan, aber jemand, der sich ein Jahr vor Erhalt des Kurzzeitplans einer Operation unterzogen hat, hätte höchstwahrscheinlich einen Ausschluss).

Kurzfristige Krankenversicherungspläne stützen sich häufig auf das Post-Claim-Underwriting, was bedeutet, dass die Durchsicht der Krankenakten erfolgt, nachdem eine Person in den Versicherungsschutz aufgenommen wurde und einen Anspruch geltend gemacht hat, und nicht vor der Ausstellung der Police. Wenn der Underwriting-Prozess nach dem Schadensfall feststellt, dass der Anspruch auf einer Vorerkrankung beruht, kann der Versicherer den Anspruch ablehnen.

Medicare

Die meisten Medicare-Versicherungen beinhalten keine Krankenversicherung, es gibt jedoch einige wichtige Ausnahmen. Medigap-Pläne sind in den meisten Bundesstaaten medizinisch versichert, wenn Sie den Antrag nach Ablauf Ihrer ursprünglichen Anmeldefrist stellen.Es gibt begrenzte spezielle Anmeldefristen, die es Personen ermöglichen, sich nach ihrem ersten Anmeldefenster für Medigap-Pläne anzumelden, diese sind jedoch eher selten.

In den meisten Fällen und in den meisten Bundesstaaten muss ein Medigap-Teilnehmer, der zu einem anderen Medigap-Plan wechseln möchte, eine medizinische Risikoprüfung in Anspruch nehmen. Der Versicherer entscheidet, ob und zu welchem ​​Preis der Antragsteller auf der Grundlage seiner Krankengeschichte zur Anmeldung berechtigt ist.

Einige Medicare-Versicherte, die sich in einem relativ schlechten Gesundheitszustand befinden, stellen fest, dass sie aufgrund des medizinischen Versicherungsprozesses einfach nicht zu einem anderen Medigap-Plan wechseln können. Einige Bundesstaaten bieten Medigap-Teilnehmern jährlich die Möglichkeit, den Plan ohne Krankenversicherung zu wechseln.

Medicare Advantage-Pläne nutzen kein medizinisches Underwriting. Vor 2021 akzeptierten Medicare Advantage-Pläne im Allgemeinen keine Anträge von Menschen mit terminaler Niereninsuffizienz (ESRD oder Nierenversagen). Dies änderte sich jedoch im Jahr 2021 durch den 21st Century Cures Act.

Solange in einem bestimmten Gebiet Medicare Advantage-Pläne verfügbar sind, sind alle Medicare-Leistungsempfänger in diesem Gebiet berechtigt, sich unabhängig von ihrer Krankengeschichte für die Advantage-Pläne anzumelden, wenn sie dies wünschen.

Und im Gegensatz zu Medigap-Plänen gibt es für Medicare Advantage-Pläne eine jährliche offene Anmeldefrist. Während dieses Zeitfensters (15. Oktober bis 7. Dezember) können Medicare-Begünstigte zu einem Medicare Advantage-Plan wechseln oder von einem Medicare Advantage-Plan zu einem anderen wechseln.

Darüber hinaus gibt es von Januar bis März eine Medicare Advantage Open Enrollment Period (MAOEP), in der eine Person mit Medicare Advantage zu einem anderen Advantage-Plan oder zu Original Medicare wechseln kann.Sowohl im Herbst-Einschreibungszeitraum als auch im MAOEP wird die Krankengeschichte einer Person nicht berücksichtigt.

Die Bundesregierung hat kein ähnliches Zeitfenster für Medigap-Pläne eingerichtet, obwohl einige Bundesstaaten, wie oben erwähnt, nur begrenzte jährliche Anmeldemöglichkeiten für Medigap-Versicherungen bieten. In den meisten Fällen sind diese so konzipiert, dass ein Teilnehmer von einem Medigap-Plan zu einem anderen wechseln kann. Einige Staaten bieten jedoch eine jährliche offene Anmeldefrist an, in der sich eine Person ohne Medigap für einen Medigap-Plan anmelden kann.

Lebensversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung

Lebensversicherungen werden fast immer medizinisch abgesichert, es sei denn, Sie schließen über Ihren Arbeitgeber eine grundlegende Gruppenlebensversicherung ab. Es gibt einige Policen mit garantierter Ausgabe, die jedoch in der Regel sehr niedrige Leistungsbeträge aufweisen.

Wenn Sie selbst eine Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen, müssen Sie in den meisten Fällen mit einer umfangreichen Krankenversicherung rechnen.

Ein Lebensversicherer wird Ihre Krankenakten einholen, aber möglicherweise auch eine Krankenschwester zu Ihnen nach Hause oder ins Büro schicken, um eine grundlegende medizinische Untersuchung einschließlich einer Blut- und/oder Urinprobe durchzuführen.

Lebensversicherer neigen dazu, beim Underwriting-Prozess besonders sorgfältig vorzugehen, wenn der Antragsteller eine erhebliche Leistungssumme beantragt. Erwarten Sie also, dass die medizinische Risikoprüfung gründlicher ist, wenn Sie eine Millionen-Dollar-Versicherung beantragen, als wenn Sie eine 100.000-Dollar-Versicherung beantragen würden. (Beachten Sie, dass das Unternehmen auch Ihre finanzielle Situation prüft, um festzustellen, ob Sie tatsächlich eine Millionen-Dollar-Police benötigen.)

Die gleichen Grundkonzepte gelten auch für die Berufsunfähigkeitsversicherung: Wenn Sie selbst eine Berufsunfähigkeitspolice abschließen (anstatt sich für die von Ihrem Arbeitgeber angebotene Versicherung zu entscheiden), müssen Sie damit rechnen, dass Sie einer ziemlich umfassenden Versicherung unterliegen.

Underwriting nach Schadensfällen

Versicherer können ihre Krankenversicherung abschließen, wenn Sie einen Versicherungsschutz beantragen oder nachdem Sie einen Anspruch geltend gemacht haben, es sei denn, Sie befinden sich in einem Staat, der die Risikoübernahme nach Schadensfall verbietet.

Vor 2014 nutzten einzelne Marktversicherer routinemäßig beides. Einige Versicherer gehen beim ersten Underwriting-Prozess sehr gründlich vor, indem sie die Krankenakten des Antragstellers einholen und diese prüfen, bevor sie die Police ausstellen.

Andere Versicherer würden jedoch beim Antrag der Person auf das Ehrensystem zurückgreifen und die vom Antragsteller im Antrag gemachten Angaben akzeptieren, ohne dass hierfür medizinische Unterlagen erforderlich seien. Allerdings sahen diese Pläne tendenziell eine viel strengere Nachversicherung vor.

Das bedeutete, dass der Versicherer, wenn die Person in den ersten Jahren nach Abschluss des Plans erhebliche medizinische Ansprüche hatte, die Krankenakten aus der Zeit vor der Anmeldung der Person für den Plan heranziehen und diese sorgfältig durchgehen würde.

Wenn sie medizinische Probleme fanden, die sie mit dem aktuellen Anspruch in Verbindung bringen könnten (oder die dazu geführt hätten, dass sie den Antrag überhaupt abgelehnt hätten), könnten sie den Anspruch ablehnen oder sogar von der Police zurücktreten.

Dies ist bei großen Krankenversicherungen nicht mehr der Fall, da der ACA überhaupt kein medizinisches Underwriting zulässt. Aber für ausgenommene Leistungen und andere Arten von Versicherungsschutz, die nicht durch den ACA reguliert werden, Lebensversicherungen, Berufsunfähigkeitsversicherungen, Versicherungen für große Gruppen und Medigap-Pläne, wird weiterhin eine Krankenversicherung durchgeführt (bei Plänen für große Gruppen gilt die Versicherung für den Plan als Ganzes; einzelne Versicherte unterliegen nicht der Krankenversicherung).

In manchen Fällen, wie etwa bei der Deckung großer Gruppen, werden die Preise auf der Grundlage der Schadenshistorie festgelegt, wenn die Gruppe einen Antrag stellt, und es wird kein Post-Claim-Underwriting in Anspruch genommen – obwohl die Tarife der Gruppe in künftigen Jahren von der aktuellen Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung durch die Gruppe beeinflusst werden, vorausgesetzt, dass der Plan erfahrungsbewertet ist.

Aber Versicherer, die ausgenommene Leistungen anbieten, können sich für die Erstversicherung, die Nachversicherung oder eine Kombination aus beidem entscheiden, sofern sie die staatlichen Vorschriften einhalten.

Die meisten kurzfristigen Pläne basieren in der Regel auf einer Nachversicherung, da der Antragsprozess im Allgemeinen recht einfach ist und der Versicherungsschutz bereits am Tag nach der Antragstellung wirksam wird. Daher ist es wichtig, sich an die Nachversicherung zu erinnern und sich nicht in falscher Sicherheit wiegen zu lassen: Nur weil der Versicherer Ihnen einen kurzfristigen Plan angeboten hat, heißt das nicht, dass Sie sich keine Sorgen über Vorerkrankungen machen müssen.

In den meisten Fällen sehen kurzfristige Pläne einen pauschalen Ausschluss für alle Vorerkrankungen vor, und Sie können davon ausgehen, dass Ihre Krankengeschichte noch einmal überprüft wird, wenn Sie während der Laufzeit der Police einen Anspruch geltend machen.