Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Wenn Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Krankenversicherung anbieten möchten, haben sie im Wesentlichen zwei Möglichkeiten: einen selbstversicherten Plan (auch als selbstfinanzierter Plan bezeichnet) oder einen Vollversicherungsplan. Es gibt wichtige Unterschiede zwischen den beiden, wenn es darum geht, wer die tatsächlichen Schadenskosten trägt.

Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Eine selbstversicherte Krankenversicherung bedeutet, dass der Arbeitgeber die Ansprüche seiner Arbeitnehmer mit eigenen Mitteln abdeckt. Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber beauftragen eine Versicherungsgesellschaft oder einen unabhängigen Drittverwalter (TPA) mit der Planverwaltung, die tatsächlichen Schadenkosten werden jedoch aus den Mitteln des Arbeitgebers gedeckt.

Vollversichert bedeutet, dass der Arbeitgeber eine Krankenversicherung bei einem gewerblichen Versicherer abschließt und die Versicherungsgesellschaft dann das Risiko übernimmt, das mit den Gesundheitsansprüchen der Arbeitnehmer verbunden ist.

Laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation aus dem Jahr 2024 sind 63 % der US-amerikanischen Arbeitnehmer mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung selbstversichert.

Die meisten Unternehmen mit 200 oder mehr Mitarbeitern sind selbstversichert, wobei 79 % der versicherten Arbeitnehmer in diesen Unternehmen bei selbstversicherten Krankenversicherungen angemeldet sind. In Unternehmen mit weniger als 200 Mitarbeitern sind jedoch nur 20 % der versicherten Arbeitnehmer in Selbstversichertenplänen (das ist ein Anstieg gegenüber 13 % im Jahr 2018, aber etwas weniger als im Jahr 2020).

Dies ist sinnvoll, da größere Unternehmen in der Regel finanziell in der Lage sind, das mit den Krankenversicherungsansprüchen ihrer Mitarbeiter verbundene Risiko zu übernehmen. Aber für Arbeitgeber, die dazu in der Lage sind, kann die Selbstversicherung finanzielle Einsparungen sowie die Möglichkeit bieten, einen Krankenversicherungsplan maßgeschneidert zu erstellen, der auf die Bedürfnisse des Arbeitgebers und der Arbeitnehmer zugeschnitten ist.

Versicherer und TPAs, die Verträge mit selbstversicherten Unternehmen abschließen, bieten zunehmend Produkte an, die es kleineren Unternehmen erleichtern, sich selbst zu versichern. Dazu gehören eine Stop-Loss-Deckung (auch Rückversicherung genannt), die den Arbeitgeber im Falle eines erheblichen Schadens entschädigt, und niveaufinanzierte Deckungspakete, die die Volatilität der Schadenskosten beseitigen, die bei einem selbstversicherten Plan andernfalls auftreten könnte.

Wie selbstversicherte Pläne reguliert werden

Vollversicherte Krankenversicherungspläne werden größtenteils auf staatlicher Ebene geregelt, obwohl auch verschiedene bundesstaatliche Mindeststandards (enthalten in Gesetzen wie HIPAA, COBRA und ACA) gelten.

Selbstversicherte Krankenversicherungen unterliegen nicht den staatlichen Versicherungsgesetzen und deren Aufsicht. Stattdessen werden sie auf Bundesebene durch ERISA (Employee Retirement Income Security Act) und verschiedene Bestimmungen in anderen Bundesgesetzen wie HIPAA und ACA reguliert.

Jeder Staat hat seine eigenen Gesetze und Vorschriften zur Krankenversicherung, und staatlich regulierte Pläne, die innerhalb des Staates verkauft werden, werden vom staatlichen Versicherungskommissar überwacht. Landesspezifische Gesetze und Vorschriften gelten jedoch nur für vollständig versicherte Pläne – sie gelten nicht für selbstversicherte Pläne.

Wenn beispielsweise ein Staat Vorschriften erlässt, die Krankenversicherungen zur Abdeckung von Vasektomien oder Unfruchtbarkeitsbehandlungen vorschreiben, gelten diese Anforderungen nicht für selbstversicherte Pläne. Und fast zwei Drittel der Menschen, die eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung haben, sind durch selbstversicherte Pläne versichert.

Dies kann manchmal zu Frustration und Verwirrung führen, insbesondere wenn sich eine Person in einem Staat befindet, in dem ein neues Versicherungsmandat oder -gesetz große Aufregung und Medienberichterstattung hervorruft und Bewohner mit Selbstversicherungsplänen möglicherweise nicht wissen, dass die neuen Regeln nicht für ihren Versicherungsschutz gelten.

Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn ein Staat beginnt, staatlich regulierte Pläne zu verlangen, um so etwas wie Unfruchtbarkeitsbehandlungen abzudecken, Menschen mit selbstversicherten Plänen diese Leistung jedoch nicht erhalten, es sei denn, ihr Arbeitgeber beschließt, sie anzubieten.

Wenn Sie für ein großes Unternehmen arbeiten, ist Ihre Krankenversicherung wahrscheinlich selbstversichert. Möglicherweise hat sich Ihr Arbeitgeber dafür entschieden, ein sehr umfangreiches Leistungspaket als Rekrutierungs- und Bindungsinstrument zu erstellen, und Ihr Versicherungsschutz ist möglicherweise großzügiger, als wenn der Arbeitgeber den Versicherungsschutz bei einer Krankenversicherung abgeschlossen hätte.

Es ist jedoch auch wichtig zu verstehen, dass staatliche Krankenversicherungsvorschriften nicht für selbstversicherte Pläne gelten. Je nachdem, wo Sie leben, könnte dies erklären, warum Ihre Krankenversicherung eine Leistung nicht abdeckt, die Ihr Bundesstaat von der Krankenversicherung verlangen muss.

Vorschriften, die für selbstversicherte Pläne gelten

Es gibt jedoch einige grundlegende bundesstaatliche Mindeststandards, die für selbstversicherte Pläne gelten. Dazu gehören Dinge wie die HIPAA-Regeln, die es arbeitgeberfinanzierten Plänen verbieten, einen berechtigten Arbeitnehmer (oder Angehörigen) aufgrund seiner Krankengeschichte abzulehnen, und die ACA-Regeln, die es Plänen verbieten, bei Vorerkrankungen Wartefristen vorzuschreiben.

Das Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz gilt für alle Krankenversicherungen mit 15 oder mehr Mitarbeitern, einschließlich selbstversicherter Pläne. Neben verschiedenen anderen Antidiskriminierungsbestimmungen schreibt das Gesetz vor, dass arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen eine Mutterschaftsversicherung umfassen müssen. (Das Gesetz schreibt nicht vor, dass ein kleiner Arbeitgeber Versicherungsschutz anbieten muss, aber wenn er dies tut, muss er Mutterschaftsgeld einschließen.)

Selbstversicherte Pläne unterliegen ebenfalls COBRA (vorausgesetzt, die Gruppe hat 20 oder mehr Mitarbeiter), was bedeutet, dass berechtigte Mitarbeiter und ihre Angehörigen sich dafür entscheiden können, ihren Versicherungsschutz fortzusetzen, wenn ein lebensveränderndes Ereignis andernfalls zu einer Beendigung des Versicherungsschutzes führen würde.

Der Families First Coronavirus Response Act verpflichtete fast alle Krankenversicherungen, einschließlich selbstversicherter Pläne, während des COVID-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit auf die Kostenbeteiligung für COVID-19-Tests zu verzichten, was bedeutet, dass der Teilnehmer weder für den Arztbesuch noch für den Test selbst etwas bezahlen musste.

Doch der COVID-Notstand im Bereich der öffentlichen Gesundheit endete am 11. Mai 2023.Daher dürfen Krankenversicherungen nun eine Kostenbeteiligung für COVID-Tests in der Praxis verlangen und müssen nicht mehr die Kosten für COVID-Tests zu Hause übernehmen.

Das Bundesgesetz „No Surprises Act“ trat 2022 in Kraft und schützt Verbraucher vor den meisten Fällen „überraschender“ Guthabenabrechnungen. Dies gilt sowohl für selbstversicherte als auch für vollversicherte Tarife.

Verschiedene Bundesstaaten hatten bereits Maßnahmen ergriffen, um die Abrechnung überraschender Restbeträge einzuschränken, doch die staatlichen Vorschriften gelten nur für voll versicherte Tarife; Die neue Bundesregelung bietet Schutz für Verbraucher in Staaten, die noch keine Maßnahmen ergriffen haben, und schützt auch Personen mit Selbstversicherer.

Mehrere Bestimmungen des Affordable Care Act gelten für selbstversicherte Pläne in gleicher Weise wie für vollständig versicherte Pläne. Dazu gehört:

• Höchstgrenzen aus eigener Tasche (es sei denn, der Plan hat Bestandsschutz, d. h. er trat in Kraft, bevor der ACA im März 2010 in Kraft trat)
• Eine Anforderung, dass Angehörige bis zu ihrem 26. Lebensjahr im Plan bleiben dürfen, vorausgesetzt, der Plan bietet abhängigen Versicherungsschutz (dies gilt auch, wenn der Plan Bestandsschutz hat)
• Die Anforderung, dass Pläne ohne Bestandsschutz Zugang zu einem internen und externen Überprüfungsprozess bietenwenn der Anspruch oder die Vorabgenehmigungsanfrage eines Mitglieds abgelehnt wird (Beachten Sie, dass selbst Bestandsschutzpläne Zugang zu einer externen Überprüfung gewähren müssen, wenn der Anspruch dem No Surprises Act unterliegt.)
• Die Anforderungen des Arbeitgeberauftrags des ACA. Wenn der Arbeitgeber 50 oder mehr Vollzeitäquivalente beschäftigt, muss der angebotene Versicherungsschutz erschwinglich sein und einen Mindestwert bieten, unabhängig davon, ob es sich um einen Selbstversicherer oder einen Vollkaskoversicherungsschutz handelt. Andernfalls könnte dem Arbeitgeber eine Strafe drohen.

Vorschriften, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten

Wie oben beschrieben, gelten bundesstaatliche Gesetze und Vorschriften im Allgemeinen nur für voll versicherte Pläne. Selbstversicherte Pläne unterliegen nicht diesen Anforderungen, obwohl es manchmal für selbstversicherte Pläne die Möglichkeit gibt, sich für diese Anforderungen zu entscheiden.

Es gibt auch einige bundesstaatliche Anforderungen, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten. Einige Beispiele sind die folgenden:

• Regeln für die medizinische Schadensquotenichtanwendenzu selbstversicherten Plänen.
• Selbstversicherte Pläne müssen keinen Versicherungsschutz für die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA beinhalten(mit Ausnahme der vorbeugenden Pflege, die – ohne Kostenbeteiligung – bei allen nicht-großväterlichen Plänen abgedeckt werden muss). Alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile, die sie habenTunDer Versicherungsschutz kann keine jährliche oder lebenslange Obergrenze für den Leistungsbetrag haben. Dies entspricht den Regeln für Krankenversicherungen für große Gruppen, und die meisten selbstversicherten Pläne sind ebenfalls Pläne für große Gruppen. Einige Arbeitgeber, die andernfalls eine Versicherung im Kleingruppenmarkt abschließen müssten, haben sich für eine Selbstversicherung entschieden, was bedeutet, dass sie die Möglichkeit haben, nicht alle wesentlichen Gesundheitsleistungen in ihre Versicherung einzubeziehen. In allen außer vier Bundesstaaten bedeutet „große Gruppe“ 51 oder mehr Mitarbeiter; in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont bedeutet dies 101 oder mehr Mitarbeiter(Colorado wird ab 2026 auf die in den meisten Bundesstaaten verwendete Definition umstellen.)
• Die Prämienbegrenzung von drei zu eins (Begrenzung der Prämien für ältere Versicherte auf maximal das Dreifache der Prämien für jüngere Versicherte) gilt nicht für selbstversicherte Pläne. Sie gelten auch nicht für Tarife für große Gruppen, und auch hier werden die meisten selbstversicherten Tarife von großen Arbeitgebern angeboten. Wenn sich ein kleiner Arbeitgeber für die Selbstversicherung entscheidet, unterliegt er nicht den ACA-Grenzwerten hinsichtlich der Höhe der Prämien, die je nach Alter variieren können.

Verwaltung durch Dritte

Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber arbeiten mit einem Drittanbieter (TPA) zusammen, um Schadensfälle, Netzwerkverhandlungen und die allgemeine Verwaltung des Plans abzuwickeln (Apothekenleistungsmanager sind eine Art TPA).

TPA-Dienste können von Versicherungsgesellschaften oder unabhängigen Unternehmen angeboten werden. Selbstversicherte Pläne können Netzwerkverträge von etablierten Versicherungsträgern mieten, was oft Teil der von der TPA angebotenen Dienstleistungen ist.

Aufgrund von TPAs ​​und Netzwerkvereinbarungen sind sich Teilnehmer einer selbstversicherten Krankenversicherung möglicherweise nicht darüber im Klaren, dass sie an einem selbstversicherten Plan teilnehmen. Da auf den Plandokumenten und Personalausweisen der Teilnehmer möglicherweise etwas wie „Blue Cross“, „UnitedHealthcare“ oder „Cigna“ steht, ist es für die Teilnehmer selbstverständlich, davon auszugehen, dass der auf ihrem Personalausweis aufgeführte Versicherer ihren Versicherungsschutz bereitstellt und das potenzielle Schadensrisiko für die Gruppe übernimmt. Wenn der Plan jedoch selbstversichert ist, agiert die Versicherungsgesellschaft nur als Verwalter und verwendet ihr eigenes Geld nicht zur Deckung von Ansprüchen.

Wie oben erwähnt, hat die Bundesregierung zur Bewältigung der COVID-19-Pandemie ein Gesetz erlassen, das nahezu alle Krankenversicherungen – einschließlich selbstversicherter Pläne – verpflichtet, die Kosten für COVID-19-Tests während des gesamten COVID-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit vollständig zu decken.

Bald darauf kündigten zahlreiche Versicherer im ganzen Land an, auch bei COVID-19 auf eine Kostenbeteiligung zu verzichtenBehandlung, was natürlich viel teurer ist als das Testen.(Diese Bestimmungen waren größtenteils Anfang 2021 abgelaufen, etwa zu dem Zeitpunkt, als COVID-Impfstoffe allgemein verfügbar wurden.)

Bei den von diesen Unternehmen verwalteten Selbstversicherungsplänen war es jedoch wichtig zu verstehen, dass der Verzicht auf die Kostenbeteiligung nur galt, wenn der Arbeitgeber zustimmte. Dies war ein Beispiel für mögliche Verwirrung, da Personen mit Selbstversicherungsplänen, die von großen Versicherern verwaltet werden, nicht immer wissen, dass ihr Plan selbstversichert ist.

Wenn der Arbeitgeber selbstversichert ist (was in der Regel der Fall ist, wenn der Arbeitgeber mehr als 200 Mitarbeiter hat), übernimmt tatsächlich der Arbeitgeber das Schadensrisiko – die auf dem Personalausweis aufgeführte Versicherungsgesellschaft wird lediglich für die Schadensbearbeitung, die Verwaltung der Netzwerkverträge mit medizinischen Anbietern usw. bezahlt.

Wie oben beschrieben, zahlt der Arbeitgeber dem Versicherer möglicherweise auch eine Stop-Loss-Deckung, die greift, wenn die Schadensfälle einen bestimmten Punkt erreichen (Sie können sich das als eine Versicherungspolice für die Versicherungspolice vorstellen), oder für eine Level-Funding-Vereinbarung, die dazu beiträgt, die Schadenskosten im Laufe der Zeit zu glätten.

Angesichts der verschwommenen Grenzen zwischen vollversicherten und selbstversicherten Plänen ist es nicht verwunderlich, dass selbst einige kleine Arbeitgeber, die Level-Funding-Vereinbarungen nutzen, nicht wissen, dass ihr Plan selbstversichert ist.