Was ist ein Krankenversicherungsplan mit hoher Selbstbeteiligung?

ByDr. J. K. Hartmann

Der Begriff „Krankenversicherung mit hohem Selbstbehalt“ klingt wahrscheinlich ziemlich selbsterklärend. Dabei handelt es sich tatsächlich um einen offiziellen Begriff, den das IRS definiert – er bezeichnet nicht einfach irgendeinen Krankenversicherungsplan mit einem hohen Selbstbehalt.

Allerdings wird der im Jahr 2025 verabschiedete Bundeshaushaltsentwurf die Definition eines „Krankenversicherungsplans mit hohem Selbstbehalt“ erweitern, um Bronze- und Katastrophenpläne einzuschließen, die auf dem Krankenversicherungs-Marktplatz (Börse) erworben wurden, beginnend mit Plänen, die im Jahr 2026 in Kraft treten.

In diesem Artikel wird beschrieben, was ein Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt ist, wie er reguliert wird, wie er mit Gesundheitssparkonten funktioniert, wie er sich von anderen Arten der Krankenversicherung unterscheidet und was Marketplace-Teilnehmer über die ab 2026 in Kraft tretenden Regeländerungen wissen sollten.

In der Vergangenheit mussten Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt – oft als HDHPs bezeichnet – drei Regeln befolgen:

  • Der Selbstbehalt muss mindestens einen bestimmten Betrag betragen, jedes Jahr vom IRS festgelegt. Für das Jahr 2025 beträgt der Mindestselbstbehalt 1.650 US-Dollar für eine Einzelperson und 3.300 US-Dollar für eine Familie.Familien-HDHP-Abdeckung bedeutet lediglich, dass der Plan zusätzlich zum Hauptversicherten mindestens ein weiteres Familienmitglied abdeckt. Für das Jahr 2026 erhöhen sich die Mindestselbstbehalte auf 1.700 US-Dollar für eine Einzelperson und 3.400 US-Dollar für eine Familie.
  • Der Selbstbeteiligungshöchstbetrag darf einen bestimmten Betrag nicht überschreiten, jedes Jahr vom IRS festgelegt. Für das Jahr 2025 beträgt der Höchstbetrag aus eigener Tasche für ein HDHP 8.300 US-Dollar für eine Einzelperson und 16.600 US-Dollar für eine Familie.Diese Beträge liegen deutlich unter den allgemeinen Höchstgrenzen für Selbstbeteiligungen, die für Pläne gelten, bei denen es sich nicht um HDHPs handelt. Für 2026 erhöhen sich diese Grenzen auf 8.500 bzw. 17.000 US-Dollar.Aber wie oben erwähnt,Die Regeln wurden außerdem dahingehend geändert, dass ab 2026 alle Bronze- und Catastrophic Marketplace-Pläne als HDHPs betrachtet werden können. Dies gilt auch dann, wenn bei vielen dieser Pläne, darunter auch bei Katastrophenplänen, Höchstgrenzen für die Selbstbeteiligung gelten, die über den vom IRS festgelegten Schwellenwerten liegen.

  • Der Plan kann keine nicht präventiven Leistungen bezahlen, bevor der Mindestselbstbehalt erreicht ist, mit Ausnahme der Pläne „Bronze“ und „Catastrophic Marketplace“, ab 2026. Das bedeutet, dass nicht präventive Praxisbesuche und Rezepte vollständig vom Patienten bezahlt werden müssen, und zwar zum ausgehandelten Satz des Krankenversicherungsplans, der im Allgemeinen niedriger ist als der Betrag, den der Arzt in Rechnung stellt.
    Daher ist ein Plan mit vorab abzugsfähigen Zuzahlungen für nicht präventive Leistungen kein HDHP, selbst wenn er die Anforderungen an den Selbstbehalt und die maximalen Zuzahlungen aus eigener Tasche erfüllt. Das liegt daran, dass bei Zuzahlungen der Patient einen festgelegten Betrag zahlt – zum Beispiel 25 oder 50 US-Dollar – und der Versicherer dann den Rest der Rechnung bezahlt; Dies ist für nicht präventive Pflege bei einem HDHP erst dann zulässig, wenn das Mitglied den Mindestselbstbehalt erfüllt hat.
    Aber der IRS hat die Liste der Leistungen erweitert, die im Rahmen eines HDHP als vorbeugende Pflege gelten können.Und um der Pandemie entgegenzuwirken, gab es zusätzliche Flexibilität, die es HDHPs ermöglichte, vorab abzugsfähige Leistungen für Telemedizin sowie für COVID-Tests und -Behandlungen bereitzustellen.Und wie oben bereits erwähnt, gelten die Pläne „Bronze“ und „Catastrophic Marketplace“ ab 2026 als HDHPs. Dies gilt auch dann, wenn diese Pläne nicht präventive Leistungen bezahlen können, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist.

Sie benötigen einen HDHP, um zu einem HSA beitragen zu können

Wenn Sie Beiträge zu einem Gesundheitssparkonto (HSA) leisten möchten, müssen Sie über einen HDHP-Versicherungsschutz verfügen.Und noch einmal: Damit ist nicht nur irgendein Plan mit einer hohen Selbstbeteiligung gemeint.

Neben der HDHP-Versicherung können Sie auch keinen anderen zusätzlichen Krankenversicherungsplan abschließen – mit begrenzten Ausnahmen für Zusatzversicherungen – und Sie können nicht aufgrund der Steuererklärung einer anderen Person als unterhaltsberechtigt geltend gemacht werden.

Wenn Sie diese Regeln erfüllen, gelten Sie als HSA-berechtigt, was bedeutet, dass Sie Beiträge an eine HSA leisten können. Auch jemand anderes, einschließlich eines Arbeitgebers, kann in Ihrem Namen Beiträge an Ihre HSA leisten.

Es gibt eine Sonderregel, die es einer Person erlaubt, den maximalen jährlichen Beitrag zu einer HSA zu leisten, wenn sie sich zur Jahresmitte oder erst am 1. Dezember für ein HDHP anmeldet, dann muss sie jedoch für das gesamte folgende Jahr durch ein HDHP versichert bleiben.

Andernfalls können für Monate, in denen Sie nicht HSA-berechtigt sind, keine HSA-Beiträge geleistet werden. Wenn Sie beispielsweise 65 Jahre alt werden und sich bei Medicare anmelden, müssen Sie aufhören, Beiträge zu Ihrer HSA zu leisten, auch wenn Sie weiterhin arbeiten und weiterhin bei der HDHP Ihres Arbeitgebers angemeldet sind.

Die Erweiterung der HDHP-Definition um Bronze- und Catastrophic-Marketplace-Pläne ab 2026 bedeutet, dass Millionen zusätzlicher Menschen berechtigt sein werden, eine HSA zu eröffnen und einen Beitrag dazu zu leisten, wenn sie dies wünschen. HSA-Beiträge verringern das ACA-spezifische modifizierte bereinigte Bruttoeinkommen einer Person, das zur Berechnung der Subventionsberechtigung verwendet wird. Daher könnte ein Beitrag zu einer HSA dazu führen, dass eine Person Anspruch auf höhere Subventionen hat, als sie sonst erhalten würde.

Die Selbstbehalte für Nicht-HDHPs sind rapide gestiegen

Da die Selbstbehalte bei allen Krankenversicherungen im Laufe der Jahre gestiegen sind, sind die Mindestselbstbehalte für HDHPs im Vergleich zu den Selbstbehalten für Nicht-HDHPs nicht mehr wirklich „hoch“. Tatsächlich ist es üblich, dass Nicht-HDHPs Selbstbehalte haben, die um einiges höher sind als die Selbstbehalte von HDHPs.

HSAs und die Regeln für HDHPs wurden im Rahmen des Medicare Prescription Drug Improvement and Modernization Act im Jahr 2003 geschaffen und wurden erstmals 2004 für Verbraucher verfügbar. Zu diesem Zeitpunkt betrug der minimale HDHP-Selbstbehalt 1.000 US-Dollar für eine Einzelperson und 2.000 US-Dollar für die Familienversicherung.Seitdem ist der Mindest-HDHP-Selbstbehalt um mehr als 50 % auf 1.650 bzw. 3.300 US-Dollar für 2025 gestiegen.

Aber wenn wir uns die Selbstbehalte im Allgemeinen ansehen, sind sie viel deutlicher gestiegen. Im Jahr 2006 betrug der durchschnittliche Selbstbehalt bei einem vom Arbeitgeber gesponserten Plan nur 303 US-Dollar.Bis 2024 war es um fast 490 % auf 1.787 US-Dollar gewachsen.

Daher sind die durchschnittlichen Selbstbehalte bei allen Arten von arbeitgeberfinanzierten Plänen viel schneller gestiegen als die minimalen Selbstbehalte für HDHPs und haben einen Punkt erreicht, an dem der durchschnittliche Selbstbehalt bei einem arbeitgebergesponserten Plan (einschließlich Plänen, die keine HDHPs sind) jetzt höher ist als der minimal zulässige Selbstbehalt für einen HDHP.

Und auf dem Privatkundenmarkt sind die durchschnittlichen Selbstbehalte für Personen, die eine eigene Krankenversicherung abschließen, sogar noch höher: Für Personen, die ihre eigene Krankenversicherung außerhalb der Börse abschließen, übersteigen die durchschnittlichen Selbstbehalte für eine Einzelperson 4.000 US-Dollar.

Kostenbeteiligungsreduzierungen (CSR) führen zu geringeren Selbstbehalten für etwa die Hälfte der Personen, die ihre Pläne über die Börse kaufen.Aber die durchschnittlichen Selbstbehalte im Austausch sind für Personen, die nicht CSR-berechtigt sind, erheblich.

In den meisten Fällen – sowohl bei arbeitgeberfinanzierten Plänen als auch bei individuellen Marktplänen – neigen HDHPs dazu, Selbstbehalte zu haben, die höher sind als die vom IRS zugelassenen Mindestbeträge. Aber die durchschnittlichen Selbstbehalte aller Tarife liegen mittlerweile deutlich im Bereich „hoher Selbstbehalt“, wenn es um die spezifischen HDHP-Anforderungen geht.

Die hohen Selbstbehalte bei vielen modernen Plänen sind einer der Gründe dafür, dass die Haushaltsgesetzgebung für 2025 eine Bestimmung enthielt, die es jedem mit einem auf dem Marktplatz gekauften Bronze- oder Katastrophenplan ermöglicht, ab 2026 Beiträge zu einem HSA zu leisten. Die Selbstbehalte dieser Pläne liegen deutlich über dem minimal zulässigen HDHP-Selbstbehalt. Daher hat der Gesetzgeber beschlossen, die Kategorisierung dieser Pläne als HDHPs zuzulassen, auch wenn sie höhere maximale Selbstbeteiligungsgrenzen haben, als die HDHP-Regeln es sonst erlauben würden, und manchmal auch eine Selbstbeteiligung für nicht präventive Pflege zahlen.

Obwohl das Konzept eines hohen Selbstbehalts beängstigend wirken kann, sind diese Pläne auf jeden Fall eine Überlegung wert, wenn Sie einen solchen als Option haben, insbesondere wenn Sie über die Mittel verfügen, einen Beitrag zu einer HSA zu leisten und von den damit verbundenen Steuervorteilen zu profitieren.

Geringere Auslagenhöchstbeträge mit HDHPs

Als HDHPs im Jahr 2004 auf den Markt kamen, begrenzte die IRS ihr maximales Auslagenrisiko auf 5.000 US-Dollar für eine Einzelperson und 10.000 US-Dollar für eine Familie.Diese Grenzwerte werden jedes Jahr an die Inflation angepasst. Im Laufe von zwei Jahrzehnten sind sie um 66 % auf 8.300 bzw. 16.600 US-Dollar im Jahr 2024 gestiegen.

Im Jahr 2004 gab es bei anderen Arten der Krankenversicherung noch keine Obergrenzen dafür, wie hoch die Zuzahlungshöchstbeträge ausfallen durften. HDHPs waren insofern einzigartig, als es eine staatlich festgelegte Obergrenze dafür gab, wie hoch die Zuzahlungen eines Versicherten aus eigener Tasche sein durften.

Und während arbeitgeberfinanzierte Pläne oft einen recht großzügigen Versicherungsschutz mit begrenzten Selbstbeteiligungskosten vorsahen, war es auf dem Einzelmarkt nicht ungewöhnlich, dass Personen, die eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten, Selbstbeteiligungsgrenzen in fünfstelliger Höhe sahen.

Doch ab 2014 wurden mit dem Affordable Care Act Obergrenzen für die netzinternen Selbstbeteiligungskosten für alle Pläne eingeführt, die nicht über ein Grand-Private- oder Grandfather-Prinzip verfügen.Diese Obergrenzen werden jährlich angepasst, sodass die im Rahmen des ACA zulässigen Höchstbeträge aus eigener Tasche jedes Jahr gestiegen sind.

Aber die Formel, die zur Indexierung des allgemeinen Grenzwerts für Selbstbeteiligungshöchstbeträge verwendet wird, ist nicht dieselbe wie die Formel, die zur Indexierung des Grenzwerts für Selbstbeteiligungshöchstbeträge für HDHPs verwendet wird. Im Jahr 2014 waren die beiden Grenzwerte gleich. Die Obergrenze für Selbstbeteiligungshöchstbeträge, die in diesem Jahr für HDHPs galten, betrug 6.350 US-Dollar für eine Einzelperson und 12.700 US-Dollar für eine Familie, und die gleichen Grenzen galten auch für Nicht-HDHPs.

Aber von 2014 bis 2025 stieg die allgemeine Obergrenze für Selbstbeteiligungen für Nicht-HDHPs um 45 % und stieg auf 9.200 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.400 US-Dollar für eine Familie.Im gleichen Zeitraum erhöhte sich die Höchstgrenze für Selbstbeteiligungen für HDHPs nur um 31 % auf 8.300 US-Dollar für eine Einzelperson und 16.600 US-Dollar für eine Familie.

Infolgedessen werden Menschen, die auf dem individuellen Markt für Krankenversicherungen einkaufen, tendenziell mehrere Nicht-HDHP-Versicherungen sehen, die höhere Selbstbehalte und Selbstbeteiligungshöchstbeträge – und niedrigere Prämien – haben als die verfügbaren HDHP-Versicherungen.

Dies wird sich ab dem Planjahr 2026 ändern. Alle Bronze- und Catastrophic Marketplace-Pläne gelten als HDHPs. Die kostengünstigsten Marketplace-Pläne ermöglichen es den Teilnehmern also, ab 2026 einen Beitrag zu HSAs zu leisten.

Und Personen, die sich für einen Krankenversicherungsplan eines Arbeitgebers anmelden, stellen möglicherweise fest, dass die maximale Selbstbeteiligung bei der HDHP-Option niedriger sein könnte als die maximale Selbstbeteiligung bei den traditionelleren Planoptionen.

Dies kann kontraintuitiv sein, da wir dazu neigen, HDHPs als die kostengünstige Option mit hohem Selbstbehalt zu betrachten. Aber die Dynamik der Regeln für Selbstbeteiligungsgrenzen hat langsam dazu geführt, dass HDHPs in den meisten Gegenden nicht mehr die günstigsten Tarife sind.

Und obwohl HDHPs in der Regel die kostengünstigsten Tarife sind, die von Arbeitgebern angeboten werden, ist es nicht ungewöhnlich, dass bei den Nicht-HDHP-Optionen in Verbindung mit der vorab abzugsfähigen Deckung für nicht vorbeugende Pflege höhere Gesamtkosten aus eigener Tasche anfallen – es gibt immer einen Kompromiss.

HDHP-Pflege und -Services vor Selbstbeteiligung

Gemäß den Bestimmungen des ACA und nachfolgenden Bundesvorschriften müssen alle Krankenversicherungspläne, die nicht über den Bestandsschutz verfügen, eine bestimmte Liste vorbeugender Pflege vollständig abdecken, ohne dass der Versicherte eine Kostenbeteiligung erhält.Das bedeutet, dass die Vorsorge vor der Selbstbeteiligung abgedeckt werden muss und keine Zuzahlungen oder Mitversicherungen erhoben werden können.

Allerdings durften HDHPs bisher nicht für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitglieder aufkommen, bis der Mindestselbstbehalt (d. h. mindestens 1.500 US-Dollar im Jahr 2025) erreicht war. Daher gab der IRS im Jahr 2013 behördliche Leitlinien heraus, um klarzustellen, dass ein Krankenversicherungsplan den Präventivmaßnahmen des ACA entsprechen und dennoch ein HDHP sein kann.

Daher decken HDHPs die Vorsorge auf die gleiche Weise ab wie andere Krankenversicherungen: mit Vorab-Selbstbehalt und ohne, dass das Mitglied etwas für die Leistung bezahlen muss. Wenn andere Leistungen als die empfohlene Vorsorge erbracht werden, muss das Mitglied die vollen Kosten – zum ausgehandelten Tarif des Netzwerks – bezahlen, sofern es den Selbstbehalt noch nicht erfüllt hat.

Die IRS-Regel, die es HDHPs erlaubt, eine vorab abzugsfähige Deckung anzubieten, gilt nur für vorbeugende Maßnahmen, die die Bundesregierung durch Krankenversicherungspläne abdecken muss. Dies kann zu einem Regelkonflikt führen, wenn Staaten über die Anforderungen der Bundesregierung hinausgehen.

Beispielsweise definieren Bundesvorschriften alle Arten der Empfängnisverhütung bei Frauen (einschließlich Tubenligatur) als vorbeugende Maßnahmen, sodass sie vollständig von nicht-großväterlichen Krankenversicherungen abgedeckt werden. Die Bundesvorschriften verlangen jedoch nicht, dass Versicherer Vasektomien bei Männern abdecken.

Als einige Bundesstaaten begannen, eine vorab abzugsfähige Deckung für Verhütungsmittel für Männer zu verlangen, schien es, dass ihre Einwohner keine Beiträge mehr zu HSAs leisten könnten, da ihre Krankenversicherungen nicht mehr als HDHPs gelten würden, wenn sie die staatlichen Vorschriften einhielten.

Um diesem Problem entgegenzuwirken, erließ der IRS Anfang 2018 eine Übergangserleichterung, die es HDHPs ermöglicht, bis Ende 2019 eine vorab abzugsfähige Deckung für Verhütungsmittel für Männer bereitzustellen, ohne den HDHP-Status zu verlieren.Das gab den Bundesstaaten Zeit, ihre Gesetze zu überarbeiten, um Ausnahmen für HDHPs vorzusehen, sodass sie keine andere Pflege als die staatlich vorgeschriebenen Präventionsleistungen erbringen müssen, bevor der Mindestselbstbehalt erreicht ist.

Wenn Sie sich die staatliche Gesetzgebung zu Versicherungsmandaten ansehen, werden Sie häufig auf Sonderregelungen für HDHPs stoßen. Ein Gesetz, das beispielsweise im Jahr 2020 in New Jersey erlassen wurde, schreibt vor, dass Krankenversicherungen ab 2021 die selbstbezahlten Arzneimittelkosten eines Versicherten auf nicht mehr als 150 US-Dollar/Monat begrenzen müssen (250 US-Dollar/Monat im Fall von Bronze- oder Katastrophalplänen).Der Gesetzentwurf sieht jedoch eine Ausnahme für HDHPs vor und stellt fest, dass sie vom Mitglied weiterhin die Zahlung der vollen Kosten für Rezepte verlangen können, bis der staatlich festgelegte Mindestselbstbehalt erreicht ist.

Wenn diese Ausnahme nicht in die Regel aufgenommen worden wäre, hätten alle staatlich regulierten (dh nicht selbstversicherten) HDHPs in New Jersey ihren HDHP-Status gemäß den Bestimmungen dieses neuen Gesetzes verloren. Das liegt daran, dass sie damit beginnen mussten, einen Teil der medizinischen Kosten ihrer Mitglieder vorab abzugsfähig zu decken, wenn das Mitglied ein teures Medikament benötigte.

Obwohl die Regeln für die vorab abzugsfähige Deckung im Rahmen von HDHPs recht streng sind, hat der IRS in dieser Frage Flexibilität gezeigt. Zusätzlich zu den Übergangserleichterungen für die Deckung von Verhütungsmitteln für Männer hat die Agentur im Jahr 2019 auch neue Regeln erlassen, die die Liste der Leistungen erweitern, die im Rahmen eines HDHP als Vorsorgeleistungen abgedeckt werden können.

Gemäß den neuen Leitlinien kann ein HDHP eine vorab abzugsfähige Deckung für mehrere spezifische Behandlungen bieten, wenn Patienten unter bestimmten spezifischen Bedingungen leiden:

  • ACE-Hemmer und/oder Betablocker können für Patienten mit Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit übernommen werden.
  • Für Patienten mit Herzerkrankungen können die Kosten für die Untersuchung von Statinen und LDL-Cholesterin (Low Density Lipoprotein) übernommen werden.
  • Blutdruckmessgeräte können für Patienten mit Bluthochdruck übernommen werden
  • ACE-Hemmer, blutzuckersenkende Mittel (einschließlich Insulin), Retinopathie-Screening, Blutzuckermessgeräte, Hämoglobin-A1C-Tests und Statine können für Patienten mit Diabetes abgedeckt werden.
  • Für Asthmapatienten können Inhalatoren und Peak-Flow-Meter versichert werden
  • Für Patienten mit Osteoporose oder Osteopenie kann eine antiresorptive Therapie übernommen werden.
  • Für Patienten mit Lebererkrankungen oder Blutungsstörungen kann ein International Normalized Ratio (INR)-Test übernommen werden.
  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) können für Patienten mit Depressionen übernommen werden.

Um es klar zu sagen: HDHPs sind es nichterforderlichum alle diese Leistungen vorab abzugsfähig abzudecken, da diese nicht Teil des Präventivauftrags des ACA sind. Daher können sowohl HDHPs als auch Nicht-HDHPs weiterhin Planentwürfe haben, die eine Kostenbeteiligung, einschließlich Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung, für alle oben aufgeführten Dienstleistungen vorsehen.

Die neuen IRS-Leitlinien geben den HDHP-Versicherern jedoch eine gewisse Flexibilität im Hinblick auf die Möglichkeit, für einige Leistungen einen vorab abzugsfähigen Versicherungsschutz anzubieten, der dazu beitragen kann, die chronischen Erkrankungen der Mitglieder unter Kontrolle zu halten und ihnen zu helfen, langfristig gesünder zu bleiben.

Der IRS hat während der COVID-Pandemie auch die Regeln gelockert, um es HDHPs zu ermöglichen, bis Ende 2024 eine vorab abzugsfähige Absicherung für Telemedizin anzubieten.Die Haushaltsgesetzgebung im Jahr 2025 machte die Bestimmung dauerhaft und erlaubte außerdem, dass alle Bronze- und Catastrophic Marketplace-Pläne als HDHPs betrachtet werden.

Zusammenfassung

Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt (HDHPs) sind eine besondere Art von Krankenversicherungen, die vom Internal Revenue Service reguliert werden. Eine Person mit HDHP-Versicherung ist berechtigt, Beiträge vor Steuern auf ein Krankensparkonto zu leisten. Das Geld auf diesem Konto kann mit der Zeit wachsen, da es für HSAs keine „Verwenden Sie es oder verlieren Sie es“-Regel gibt.

Bis zum Jahr 2025 müssen HDHPs Mindest- und Höchstselbstbehaltsregeln einhalten, und sie können keine nicht präventiven Leistungen bezahlen, bevor der Mindestselbstbehalt erreicht ist. Diese Regeln gelten auch im Jahr 2026 und in den kommenden Jahren für arbeitgeberfinanzierte HDHPs. Für Pläne, die auf dem Marktplatz für individuelle Krankenversicherungen erworben wurden, wurde die Definition von HDHP jedoch erweitert, um ab 2026 alle Bronze- und Katastrophalpläne einzuschließen.