Was ist die Mindestversicherung und warum ist sie wichtig?

Die Mindestversicherung (Minimum Essential Coverage, MEC) ergibt sich aus einem Mandat des Affordable Care Act (ACA). Damit unterlagen Sie nicht der individuellen Mandatsstrafe des ACA, die für die meisten Staaten im Jahr 2018 endete. Dies unterscheidet sich von anderen gebräuchlichen Begriffen wie „ACA-konforme Deckung“ und „Mindestwert“.

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Was bedeutet „Mindestversicherungsschutz“?

Die minimale wesentliche Deckung ist als Deckung definiert, die als akzeptabel erachtet wird, um die Bestimmung des ACA zur individuellen geteilten Verantwortung – auch bekannt als das individuelle Mandat – zu erfüllen. Mit anderen Worten: Solange Sie von 2014 bis 2018 über eine grundlegende Mindestdeckung verfügten, unterlagen Sie nicht der individuellen Mandatsstrafe des ACA 

Selbst wenn Sie nicht über eine Mindestversicherungspflicht verfügten, wurde Ihnen keine Strafe auferlegt, wenn Sie sich für eine Befreiung qualifizierten. Dies ist jedoch nicht dasselbe wie eine Mindestversicherungspflicht. Beispielsweise waren Personen mit Krankenversicherungsschutz von der individuellen Mandatsstrafe ausgenommen, aber Krankenversicherungspläne des Gesundheitsdienstleisters stellen keine wesentliche Mindestdeckung dar.

Es gibt immer noch ein individuelles Mandat, aber es gibt keine Strafe mehr für die Nichteinhaltung, es sei denn, Sie leben im District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, Kalifornien oder Rhode Island.

Das Konzept der Mindestversicherung bleibt jedoch weiterhin wichtig, da es mehrere Umstände gibt, in denen eine Person vor einem qualifizierenden Ereignis über eine Mindestversicherung verfügen muss, damit durch das qualifizierende Ereignis eine besondere Anmeldefrist in Kraft tritt.

Beachten Sie, dass die Deckung nicht unbedingt ACA-konform sein muss, um als wesentliche Mindestdeckung zu gelten. Tatsächlich werden einige einfache Krankenversicherungspläne, die weit hinter den ACA-Anforderungen zurückbleiben, als MEC-Pläne speziell an große Arbeitgeber vermarktet.

Was gilt als Mindestversicherungsschutz?

Es gibt eine Vielzahl von Plänen, die als Mindestdeckung gelten und somit dem individuellen Auftrag des ACA entsprechen. Wenn Sie von 2014 bis 2018 eine der folgenden Versicherungsarten hatten, galten Sie als versichert und mussten keine Steuerstrafe wegen Nichtversicherung zahlen.

Und wenn Sie vor einem der qualifizierenden Ereignisse, für die eine vorherige Versicherung erforderlich ist, einen solchen Versicherungsschutz haben, haben Sie Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum:

• Von einem Arbeitgeber bereitgestellter Versicherungsschutz, einschließlich COBRA-Versicherung und Krankenversicherungspläne für Rentner (einschließlich „dünner“ Pläne, die nur minimalen Versicherungsschutz bieten; sie gelten allein deshalb als MEC, weil sie von einem Arbeitgeber angeboten werden, obwohl sie nur unzureichenden Versicherungsschutz bieten).
• Versicherungsschutz, den Sie über den ACA-Marktplatz/die ACA-Börse in Ihrem Bundesstaat erhalten haben.
• Deckung im Rahmen eines ACA-Grundgesundheitsprogramms (Nur Minnesota und Oregon verfügen ab 2025 über solche Pläne. New Yorks Essential Plan war früher ein Grundgesundheitsprogramm, wurde jedoch 2024 ausgeweitet, um mehr Menschen abzudecken, und gilt derzeit technisch gesehen nicht als BHP, obwohl es sich immer noch um eine grundlegende Grundversicherung handelt.)
• ACA-konformer Versicherungsschutz, den Sie außerbörslich/außerbörslich erhalten haben. Das bedeutet, dass Sie nicht den Marktplatz/die Börse genutzt haben, sondern den Versicherungsschutz direkt vom Versicherer erhalten haben, entweder auf eigene Faust oder über einen Agenten oder Makler.
• Krankenversicherungen für Großmütter (die nach der Unterzeichnung des ACA im März 2010 in Kraft traten, aber bevor der Großteil der Bestimmungen des ACA im Jahr 2014 in Kraft trat). Diese Pläne entsprechen nicht vollständig dem ACA, konnten aber in vielen Bundesstaaten beibehalten werden.Versicherungsgesellschaften sind nicht verpflichtet, die Pläne für Großmütter weiter zu erneuern, sondern können sie stattdessen kündigen und den Versicherten die Möglichkeit geben, zu einer ACA-konformen Deckung zu wechseln.
• Bestandskrankenversicherungen (Pläne waren bereits in Kraft, als der ACA im März 2010 in Kraft trat, und wurden seitdem nicht wesentlich geändert). Diese Pläne entsprechen nicht vollständig dem ACA, dürfen aber in jedem Bundesstaat auf unbestimmte Zeit in Kraft bleiben. Die Versicherer haben jedoch die Möglichkeit, sie einzustellen, sodass es keine Garantie dafür gibt, dass diese Pläne auch im Laufe der Zeit weiterhin verfügbar sind.
• Eine ACA-konforme Studentenkrankenversicherung oder eine selbstversicherte Studentenkrankenversicherung, die als Mindestversicherungsschutz anerkannt ist. Alle Krankenversicherungen für Schüler müssen ACA-konform sein, wenn sie den Schülern einer Schule von einer Versicherungsgesellschaft angeboten werden. Wenn die Schule ihren Krankenversicherungsplan für Schüler selbst versichert, muss der Versicherungsschutz nicht ACA-konform sein, aber diese Schulen können sich dafür entscheiden, ihre Pläne ACA-konform zu gestalten und sie als minimale Grundversicherung zertifizieren zu lassen.
• Medicare Teil A oder Medicare Advantage (Sie können auch Medicare Teil B, Medicare Teil D oder einen Medigap-Plan haben, aber das sind nicht die Teile, die als wesentliche Mindestdeckung gelten.)
• Deckung durch das Children’s Health Insurance Program (CHIP).
• Größtenteils Medicaid-Abdeckung. Einige Arten der Medicaid-Versicherung gelten technisch gesehen nicht als unbedingt erforderliche Mindestversicherung, einschließlich Schwangerschafts-Medicaid, Medicaid für medizinisch bedürftige Personen, CHIP-Medicaid für ungeborene Kinder, Nur-Notfall-Medicaid, Tuberkulose-bezogenes Medicaid und Familienplanungs-Medicaid. Aber nach den neuen Bundesvorschriften aus dem Jahr 2019 erfüllen Medicaid für Schwangere, Medicaid für medizinisch bedürftige Personen und CHIP für ungeborene Kinder die Vorabversicherungspflicht im Falle eines qualifizierenden Ereignisses, bei dem die Person vor dem qualifizierenden Ereignis versichert gewesen sein muss, um Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum zu haben.
• TRICARE-Deckung (Militär), Deckung durch das Health Benefit Program des nicht zweckgebundenen Fonds und umfassende Deckung durch die Veterans Administration (VA).
• Medizinische Hilfe für Flüchtlinge.
• Die meisten Staaten decken Hochrisiko-Pools ab (in Staaten, die noch Hochrisiko-Pools betreiben)

Einige Arten der grundlegenden Mindestversicherung entsprechen vollständig dem ACA, darunter Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne, die seit Anfang 2014 in Kraft treten.

Andere Arten der grundlegenden Mindestdeckung werden jedoch nicht (ganz oder teilweise) vom ACA geregelt. Dazu gehören Groß- und Großväterpläne, Hochrisiko-Pools sowie Medicare und Medicaid (einige ACA-Bestimmungen gelten für einige dieser Versicherungsarten, jedoch nicht in dem Maße, wie Einzel- und Kleingruppenpläne reguliert sind).

Wie oben erwähnt, werden „schlanke“ Pläne, die nur einen sehr geringen Versicherungsschutz bieten, an große Arbeitgeber vermarktet, um deren Gefährdung durch die Strafe des Arbeitgeberauftrags des ACA zu minimieren. Große Arbeitgeber, die diese MEC-Pläne anbieten, unterliegen möglicherweise immer noch einer Strafe, da diese Pläne keinen Mindestwert bieten. Die Strafe kann jedoch geringer ausfallen als die Strafe, die gelten würde, wenn sie überhaupt keine Deckung anbieten würden, und wird niemals höher sein.

Die Tatsache, dass Ihr Plan nicht den Richtlinien zur ACA-Konformität entspricht oder älter ist als der ACA, bedeutet also nicht zwangsläufig, dass es sich nicht um eine Mindestdeckung handelt. Im Zweifelsfall wenden Sie sich an Ihren Planadministrator.

Was gilt nicht als Mindestversicherungsschutz?

Im Allgemeinen gilt ein nicht umfassender Versicherungsschutz nicht als unbedingt erforderlicher Mindestschutz. Die Ausnahme bilden Pläne, die von Arbeitgebern angeboten werden; Auch wenn sie überhaupt nicht umfassend sind, gelten sie dennoch als MEC, einfach weil es sich um einen von einem Arbeitgeber angebotenen Gruppentarif handelt.

Daher gelten Pläne, die andere Absicherungen ergänzen oder nur begrenzte Leistungen bieten sollen, nicht als unbedingt erforderliche Mindestabsicherung.

Wenn Sie sich auf einen dieser Tarife als alleinigen Versicherungsschutz verlassen, haben Sie keinen Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum, wenn Sie ein qualifizierendes Ereignis erleben, das eine vorherige Absicherung erfordert (bei den meisten davon ist dies der Fall). Und Sie unterliegen wahrscheinlich der Bestimmung zur geteilten Verantwortung, wenn Sie in DC, Massachusetts, New Jersey, Kalifornien, Vermont oder Rhode Island leben.

Beispiele für Pläne, die nicht die Mindestabsicherung umfassen, sind:

• Alles, was nach dem ACA als „ausgenommene Leistung“ gilt, was bedeutet, dass es nicht durch das Gesundheitsreformgesetz geregelt ist. Dazu gehören eigenständige Zahn- und Augenversicherungen, feste Entschädigungspläne, Unfallzulagen, Pläne für schwere Krankheiten, Arbeitsunfallversicherungen usw. Im Allgemeinen waren ausgenommene Leistungen nie als einzige Versicherungsquelle für eine Person gedacht – sie sollen eine „echte“ Krankenversicherung ergänzen.
• Kurzfristige Krankenversicherungspläne, einschließlich der kurzfristigen Deckung, die kürzlich zurückgekehrten Freiwilligen des Friedenskorps angeboten wird. Auch wenn kurzfristige Krankenversicherungspläne in vielen Bundesstaaten mittlerweile eine Laufzeit von bis zu drei Jahren (einschließlich Verlängerungen) haben können, löst die Kündigung eines kurzfristigen Plans keine besondere Einschreibefrist für den Verlust des Versicherungsschutzes für den individuellen Marktschutz aus (obwohl es eine besondere Einschreibefrist gibt, die es einer Person ermöglicht, sich für den Plan eines Arbeitgebers anzumelden, sofern dieser für sie verfügbar ist). Eine Person, die ihren kurzfristigen Versicherungsschutz verliert, kann sich daher erst im nächsten jährlichen offenen Anmeldezeitraum für eine ACA-konforme Einzel-/Familienversicherung anmelden.
• Einige Medicaid-Pläne mit begrenzten Leistungen (der Versicherungsschutz beschränkt sich nur auf Familienplanung oder nur auf schwangerschaftsbezogene Pflege oder nur auf Notfallversorgung usw.).Wie oben erwähnt, hat HHS die Regeln dahingehend geändert, dass einige dieser Pläne als „vorherige Absicherung“ gelten können, wenn eine Person ein qualifizierendes Ereignis erlebt, das eine vorherige Absicherung erfordert, um einen besonderen Anmeldezeitraum auszulösen. Die Unterscheidung ist jedoch immer noch wichtig, da eine Person, die nur Anspruch auf Nicht-MEC-Medicaid-Versicherung hat, auch Anspruch auf einkommensabhängige Prämienzuschüsse haben kann, um die Kosten eines an der Börse erworbenen privaten Plans auszugleichen. Allerdings hätte eine Person, die Anspruch auf eine Mindestdeckung durch Medicaid hat, keinen Anspruch auf Subventionen im Rahmen des Austauschs.
• AmeriCorps-Abdeckung (Allerdings haben AmeriCorps-Mitglieder Anspruch auf einen besonderen Anmeldezeitraum – sowohl zu Beginn als auch am Ende ihres Dienstes –, in dem sie sich bei der Börse ihres Bundesstaates für einen ACA-konformen Plan anmelden können.)

Bedeutet der Mindestwert dasselbe wie die Mindestdeckung?

Mindestwert und minimale wesentliche Deckung sind beides Begriffe, die mit dem ACA eingeführt wurden. Und obwohl sie ähnlich klingen, haben sie unterschiedliche Bedeutungen.

Wie oben beschrieben, handelt es sich bei der grundlegenden Mindestdeckung um eine Deckung, die das individuelle Mandat des ACA erfüllt und vorherige Deckungsanforderungen erfüllt, wenn ein qualifizierendes Ereignis dies erfordert, um eine besondere Anmeldefrist auszulösen.

Der Mindestwert hängt jedoch mit dem gesetzlichen Auftrag des Arbeitgebers und mit der Berechtigung zu Prämienzuschüssen im Austausch zusammen, wenn eine Person Zugang zu einem Plan hat, der von einem Arbeitgeber beliebiger Größe angeboten wird.

Nach dem ACA sind Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten verpflichtet, ihren Vollzeitmitarbeitern (30+ Stunden pro Woche) eine Krankenversicherung anzubieten.Um dem Auftrag des Arbeitgebers nachzukommen und mögliche Steuerstrafen zu vermeiden, gelten hinsichtlich der Absicherung selbst zwei Grundregeln:

• Die Prämien müssen erschwinglich sein, das heißt, sie kosten den Arbeitnehmer im Jahr 2025 nicht mehr als 9,02 % des Haushaltseinkommens, allein für die Absicherung des Arbeitnehmers.(Der Prozentsatz ändert sich jedes Jahr geringfügig.)
• Die Deckung muss einen Mindestwert bieten. Dies bedeutet, dass es mindestens 60 % der medizinischen Kosten für eine durchschnittliche Bevölkerungsgruppe deckt, die über eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung verfügt, und eine „erhebliche“ Deckung für stationäre und ärztliche Leistungen bietet.

Obwohl kleine Arbeitgeber (weniger als 50 Vollzeitäquivalente) nicht verpflichtet sind, eine Versicherung anzubieten, tun dies viele von ihnen. Unabhängig von der Größe des Arbeitgebers hat der Arbeitnehmer keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse, um die Kosten eines individuellen Marktplans im Austausch auszugleichen, wenn einem Arbeitnehmer eine Versicherung angeboten wird, die als erschwinglich gilt und einen Mindestwert bietet.

Die Familienangehörigen des Arbeitnehmers haben unter Umständen Anspruch auf Zuschüsse. Vor 2023 waren sie immer dann von der Förderung ausgeschlossen, wenn sie Anspruch auf den Arbeitgeberplan hatten und der Arbeitgeberplan allein für den Arbeitnehmer als erschwinglich galt. Diese Regeln wurden jedoch ab 2023 geändert.Es kommt nun auf die spezifischen Umstände des Haushalts an und darauf, wie sich die Kosten für die Börsen-/Marktdeckung im Vergleich zum Gesamteinkommen des Haushalts verhalten.

Große Arbeitgeber bieten in der Regel Pläne an, die einen Mindestwert bieten, sowohl weil arbeitgeberfinanzierte Pläne tendenziell recht robust sind, als auch weil Arbeitgeber die Strafe wegen Arbeitgeberverfügung vermeiden wollen.

Wie oben erwähnt, entscheiden sich einige große Arbeitgeber dafür, eine sehr minimale Deckung anzubieten, die keinen Mindestwert bietet (aber es handelt sich um MEC, weil sie von einem Arbeitgeber angeboten wird). Dem Arbeitgeber droht möglicherweise immer noch eine Strafe im Rahmen des Arbeitgeberauftrags, diese kann jedoch geringer ausfallen, als wenn er überhaupt keinen Versicherungsschutz anbietet.

Um es klar auszudrücken: Mitarbeiter, denen diese Pläne angeboten werden, können sie ablehnen und haben möglicherweise stattdessen Anspruch auf Marketplace-Zuschüsse, wohingegen Mitarbeiter, denen ein erschwinglicher Versicherungsschutz angeboten wird, der einen Mindestwert bietet, niemals Anspruch auf Marketplace-Zuschüsse haben.

Auch die vom Arbeitgeber gesponserte Deckung gilt immer als Mindestdeckung, es ist jedoch klar, dass die beiden Begriffe unterschiedliche Bedeutungen haben.

Mindestversicherungsschutz im Vergleich zu wesentlichen Gesundheitsleistungen

„Wesentliche Gesundheitsvorteile“ ist ein weiterer Begriff, der vom ACA geschaffen wurde und oft mit dem Konzept der minimalen wesentlichen Deckung (und des Mindestwerts) verwechselt wird. Wesentliche Gesundheitsleistungen beziehen sich auf eine Reihe von 10 Deckungskategorien, die in allen Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungsplänen mit Inkrafttreten ab Januar 2014 enthalten sein müssen.

Alle Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen mit Wirksamkeitsdatum 2014 oder später gelten als grundlegende Mindestdeckung. Und auch die Kleingruppentarife entsprechen den Mindestwertvorgaben. Aber wie oben erwähnt, geht der Umfang der Pläne, die als wesentliche Mindestdeckung gelten und einen Mindestwert bieten, weit über die ACA-konformen Einzel- und Kleingruppenpläne hinaus.

Daher gelten die Pläne, die für die Abdeckung wesentlicher Gesundheitsleistungen erforderlich sind, auch als Mindestversicherung (und die Pläne für kleine Gruppen bieten ebenfalls einen Mindestwert).

Es gibt jedoch zahlreiche Pläne, die als Mindestversicherung gelten und nicht unbedingt die wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken müssen. Große Gruppen- und Selbstversicherer-Krankenversicherungen müssen nicht die wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken (obwohl dies bei den meisten von ihnen der Fall ist), müssen jedoch die Mindestwertanforderungen einhalten, um eine Vertragsstrafe durch den Arbeitgeber zu vermeiden.

Wichtige Erkenntnisse

• Die vom ACA geschaffene Mindestgrundversorgung bezieht sich auf die Krankenversicherung, die den individuellen Auftrag des ACA erfüllt. Es muss vor den meisten anspruchsberechtigten Lebensereignissen vorhanden sein, um der Person Zugang zu einem speziellen Anmeldezeitraum zu ermöglichen, um sich für einen ACA-konformen Versicherungsschutz anzumelden.
• In den meisten Bundesstaaten gibt es keine individuelle Mandatsstrafe mehr, sodass Sie wahrscheinlich nicht direkt dafür bestraft werden, dass Sie nicht über die erforderliche Mindestversicherung verfügen.
• Wenn Sie in den USA krankenversichert sind, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass diese als grundlegender Mindestschutz gilt.