Vorsorge: Was ist kostenlos und was nicht

Dank des Affordable Care Act müssen die meisten Krankenversicherungen in den USA bestimmte vorbeugende Gesundheitsleistungen abdecken, ohne dass Sie einen Selbstbehalt, eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung zahlen müssen. Diese Regel gilt für alle großen Krankenversicherungspläne, die nicht durch den Großvater finanziert werden, in den Einzel-/Familien- und arbeitgeberfinanzierten Märkten.

Es ist wichtig zu verstehen, wie die Vorsorgeregelungen funktionieren, welche Leistungen abgedeckt sind und welche möglichen Kosten entstehen, wenn Sie zur Vorsorgeuntersuchung zum Arzt gehen.

Was gilt als Vorsorge?

Es gibt eine Liste von 22 Vorsorgeleistungen für Erwachsene, die ohne Kostenbeteiligung erbracht werden müssen, sofern Sie die Leistung im Einklang mit den empfohlenen Vorsorgerichtlinien erhalten.

Für Kinder gibt es eine andere Liste, und es gibt auch eine zusätzliche Liste mit vollständig abgedeckten Vorsorgeleistungen für Frauen.

Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht Bestandsschutz hat (oder zu den Versicherungsarten gehört, die überhaupt nicht durch den Affordable Care Act geregelt sind, wie z. B. kurzfristige Krankenversicherungen oder Pläne mit fester Entschädigung), werden die auf diesen Listen aufgeführten Präventionsleistungen vollständig von Ihrem Plan abgedeckt. Dies gilt unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben oder wie lange Sie bereits immatrikuliert sind.

Bedenken Sie jedoch, dass Sie einen netzinternen medizinischen Anbieter beauftragen müssen, um eine kostenlose Vorsorgebehandlung zu erhalten.

Vorbeugende Pflege ist einer der wesentlichen Gesundheitsvorteile (EHBs) des ACA. Aber es ist das einzige, das ohne Kostenbeteiligung abgedeckt werden muss, und das einzige, das durch Krankenversicherungen für große Gruppen und selbstversicherte Krankenversicherungen abgedeckt werden muss. Der Rest der EHBs muss nur durch Einzel-/Familien- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne abgedeckt werden (obwohl die meisten großen Arbeitgeberpläne tendenziell alle EHBs umfassen).

Die versicherte Vorsorge umfasst:

Maßnahmen zur Krebsprävention

• Zusammenhang mit Darmkrebs: Für Erwachsene im Alter von 45 bis 75 Jahren umfasst dies Vorsorgekoloskopien, die Entfernung von Polypen, die während einer Vorsorgekoloskopie entdeckt wurden, sowie Anästhesieleistungen, die für die Durchführung der Vorsorgekoloskopie erforderlich sind. Beachten Sie, dass Menschen manchmal berichten, dass ihnen im Rahmen einer regulären Vorsorgekoloskopie Kosten für die Entfernung von Polypen und Pathologien in Rechnung gestellt werden, dies ist jedoch nach den Bundesvorschriften nicht zulässig.
  Wenn die Koloskopie jedoch in Verbindung mit irgendwelchen Symptomen durchgeführt wird oder wenn sie häufiger als üblich alle 10 Jahre durchgeführt wird, gilt sie eher als diagnostisch als als präventiv, was bedeutet, dass die regulären Kostenteilungsregeln gelten würden.
  Wenn beispielsweise eine Koloskopie im Anschluss an eine frühere Koloskopie durchgeführt wird, bei der ein Polyp festgestellt wurde, empfehlen Ärzte häufig, die Folgekoloskopie bereits nach drei oder fünf Jahren durchzuführen. Diese Folgekoloskopie würde einer regelmäßigen Kostenbeteiligung (Selbstbehalt und Mitversicherung) unterliegen, da sie häufiger durchgeführt wird als die regulären Screening-Richtlinien von einmal pro Jahrzehnt. Es ist eine gute Idee, die Kostenübernahme für eine Koloskopie ausführlich mit Ihrer Krankenversicherung zu besprechen, um sicherzustellen, dass Sie vollständig verstehen, was durch die Screening-Richtlinien abgedeckt ist und was nicht.
• Im Zusammenhang mit Brustkrebs: Einschließlich Mammographie-Screening alle ein bis zwei Jahre für Frauen über 40, BRCA-Gentests und Beratung für Frauen mit hohem Risiko sowie Beratung zur Brustkrebs-Chemoprävention für Frauen mit hohem Risiko. Wie bei Koloskopien werden Mammographien nur dann ohne Kostenbeteiligung übernommen, wenn sie als reine Screening-Maßnahme durchgeführt werden. Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust finden und Ihr Arzt eine Mammographie zur Untersuchung wünscht, gilt die reguläre Kostenbeteiligung Ihres Krankenversicherungsplans (Selbstbehalt, Zuzahlung und/oder Mitversicherung), da es sich um eine diagnostische Mammographie und nicht um eine Screening-Mammographie handelt. Dies gilt auch dann, wenn Sie noch nie eine Mammographie hatten oder wenn bei Ihnen regelmäßig eine Mammographie-Untersuchung ansteht.
• Gebärmutterhalskrebs im Zusammenhang: Das PAP-Screening wird im Alter von 21 bis 65 Jahren alle drei Jahre abgedeckt. Bei Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren kann der DNA-Test auf das humane Papillomavirus (HPV) stattdessen alle fünf Jahre in Verbindung mit einem Pap-Test durchgeführt werden.
• Im Zusammenhang mit Lungenkrebs: Das Screening richtet sich an Raucher oder Personen, die innerhalb der letzten 15 Jahre mit dem Rauchen aufgehört haben und zwischen 55 und 80 Jahre alt sind

Maßnahmen zur Prävention von Infektionskrankheiten

• Einmaliges Hepatitis-C-Screening für alle Personen, die zwischen 1945 und 1965 geboren sind, und für alle Erwachsenen mit hohem Risiko
• Hepatitis-B-Screening für schwangere Frauen bei ihrem ersten vorgeburtlichen Besuch und für alle Erwachsenen, bei denen ein hohes Risiko besteht
• HIV-Screening für alle im Alter zwischen 15 und 65 Jahren sowie für andere Personen mit hohem Risiko
• Syphilis-Screening für Erwachsene mit hohem Risiko und alle schwangeren Frauen
• Chlamydien-Screening für junge Frauen und Frauen mit hohem Risiko
• Gonorrhoe-Screening für Frauen mit hohem Risiko
• Beratung zur Prävention sexuell übertragbarer Infektionen für Erwachsene mit erhöhtem Risiko
• Regelmäßige Impfungen wie empfohlen (altersabhängig) für:
• COVID-19 (Empfehlung wurde im Dezember 2020 hinzugefügt)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Herpes Zoster (Gürtelrose)
• Humane Papillomviren
• Influenza (Grippe)
• Masern, Mumps, Röteln
• Meningokokken
• Pneumokokken
• RSV
• Tetanus, Diphtherie, Pertussis (Kieferkrampf und Keuchhusten)
• Varizellen (Windpocken)
• Adipositas-Screening und Beratung
• Ernährungsberatung für Erwachsene mit hohem Risiko für chronische Erkrankungen
• Empfohlene vorbeugende Maßnahmen im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Cholesterin-Screening für Hochrisiko-Erwachsene und Erwachsene bestimmter Altersgruppen, Blutdruck-Screening und die Verwendung von Aspirin, wenn es zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (und/oder zur Vorbeugung von Darmkrebs) bei Erwachsenen im Alter von 50 bis 59 Jahren verschrieben wird
• Diabetes-Typ-2-Screening für übergewichtige Erwachsene im Alter von 40 bis 70 Jahren
• Einmaliges Screening auf ein Bauchaortenaneurysma bei Männern, die jemals geraucht haben

Empfohlene Vorsorge gegen Drogenmissbrauch und psychische Gesundheit

• Screening und Beratung bei Alkoholmissbrauch
• Tabakkonsum-Screening und Intervention zur Raucherentwöhnung für Tabakkonsumenten
• Depressionsscreening
• Screening und Beratung zu häuslicher und zwischenmenschlicher Gewalt für alle Frauen

Frauenspezifische Vorsorge

• Well-Woman-Besuche für Frauen unter 65 Jahren (beachten Sie, dass die meisten Amerikaner im Alter von 65 Jahren zu Medicare wechseln und Medicare über eine eigene Vorsorgeversicherung verfügt)
• Osteoporose-Screening für Frauen über 60 basierend auf Risikofaktoren
• Empfängnisverhütung für Frauen mit Fortpflanzungsfähigkeit nach ärztlicher Verordnung. Dazu gehören alle von der FDA zugelassenen Methoden zur Empfängnisverhütung für Frauen, einschließlich Spiralen, Implantate und Sterilisation. Der Oberste Gerichtshof entschied im Jahr 2020, dass Arbeitgeber mit „religiösen oder moralischen Einwänden“ gegen Empfängnisverhütung auf die Bereitstellung dieser Absicherung im Rahmen ihres Gruppenkrankenversicherungsplans verzichten können.Die Biden-Regierung schlug für 2023 eine Regeländerung vor, die den moralischen Einwand beseitigen würde und den Zugang zu kostenloser Empfängnisverhütung für Frauen gewährleisten würde, deren Arbeitgeber einen religiösen Einwand haben.(Beachten Sie, dass die Empfängnisverhütung für Männer zwar keine gesetzlich vorgeschriebene Leistung ist, Kondome für Männer jedoch abgedeckt sind, wenn sie jemandem verschrieben werden, der schwanger werden könnte.Einige Bundesstaaten verlangen staatlich regulierte Krankenversicherungen zur Abdeckung von Vasektomien. Zu den staatlich regulierten Plänen zählen keine selbstversicherten Pläne, die den Großteil der vom Arbeitgeber finanzierten Deckung ausmachen.)
• Vorsorgeleistungen für schwangere oder stillende Frauen, darunter:
• Anämie-Screening
• Stillunterstützung und -beratung inklusive Stillbedarf
• Folsäurepräparate für schwangere Frauen und solche, die schwanger werden könnten
• Schwangerschaftsdiabetes-Screening in der 24. und 28. Schwangerschaftswoche sowie bei Personen mit hohem Risiko
• Hepatitis-B-Screening beim ersten vorgeburtlichen Besuch
• Rh-Inkompatibilitätsscreening für alle schwangeren Frauen und Nachuntersuchung bei erhöhtem Risiko
• Erweiterte Tabakberatung
• Screening auf Harnwege oder andere Infektionen
• Syphilis-Screening

Vorsorge im Zusammenhang mit COVID-19

Normalerweise ist ein langwieriger Prozess (der fast zwei Jahre dauern kann) damit verbunden, abgedeckte Präventionsdienste über die oben beschriebenen Kanäle hinzuzufügen.

Doch der Kongress ergriff schnell Maßnahmen, um sicherzustellen, dass die meisten Krankenversicherungen die Kosten für COVID-19-Tests vollständig übernehmen würden, obwohl dies nur bis zum Ende des COVID-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit, der im Mai 2023 endete, anhielt.

Die Gesetzgebung, die der Kongress im Frühjahr 2020 – lange bevor COVID-19-Impfstoffe verfügbar wurden – verabschiedete, stellte sicher, dass, sobald die Impfstoffe verfügbar waren, die nicht-großväterlichen Krankenversicherungen den Impfstoff fast sofort und ohne Kostenbeteiligung abdeckten.

Der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP) stimmte im Dezember 2020 dafür, den COVID-19-Impfstoff in die Liste der empfohlenen Impfstoffe aufzunehmen, und nicht-großväterliche Krankenversicherungen mussten den Schutz innerhalb von 15 Werktagen hinzufügen (lange bevor der Impfstoff tatsächlich für die meisten Amerikaner verfügbar wurde).

Dies gilt auch nach dem Ende des Gesundheitsnotstands weiterhin. Empfohlene COVID-Impfstoffe werden ebenso wie andere empfohlene Impfstoffe weiterhin vollständig von Krankenversicherungsplänen abgedeckt, die nicht von der Krankenkasse abgedeckt werden.

Offensichtlich gehen die medizinischen Kosten im Zusammenhang mit COVID-19 weit über Tests hinaus. Menschen, die wegen der Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, können mit Kosten in Höhe von mehreren Tausend Dollar rechnen, je nachdem, wie ihre Krankenversicherung strukturiert ist. Viele Krankenkassen haben sich entschieden, über die Grundvoraussetzungen hinauszugehen und vorübergehend eine vollständige Abdeckung von COVID-19 anzubietenBehandlung, sowie Tests, für einen begrenzten Zeitraum. Diese Kostenbeteiligungsverzichtserklärungen waren jedoch Ende 2020 größtenteils ausgelaufen.

Wer legt fest, welche Vorsorgeleistungen abgedeckt sind?

Woher hat die Regierung die konkrete Liste der Präventionsleistungen zusammengestellt, die von den Krankenversicherungen abgedeckt werden müssen? Die abgedeckten Vorsorgeleistungen bestimmen sich wie folgt:

• In den aktuellen Empfehlungen der United States Preventive Services Task Force (USPSTF) mit „A“ oder „B“ bewertet. (Im Jahr 2023 hob ein Bundesrichter die von der USPSTF seit 2010 empfohlene Anforderung auf, dass Krankenversicherungen präventive Leistungen abdecken müssen. Dieses Urteil wurde jedoch auf Eis gelegt, während gegen den Fall Berufung eingelegt wurde, sodass Krankenversicherungen diese Leistungen weiterhin abdecken müssen.)
• Vorgesehen in den umfassenden Richtlinien, die von der Health Resources and Services Administration unterstützt werden (HRSA hat seine Empfehlungen für Präventionsdienste für Frauen im Jahr 2019 aktualisiert).
• Empfohlen vom Beratenden Ausschuss für Impfpraktiken der Centers for Disease Control and Prevention

Alle oben aufgeführten Dienste (und auf den von HealthCare.gov geführten Listen) erfüllen mindestens eine dieser drei Richtlinien für die empfohlene Vorsorge. Diese Richtlinien ändern sich jedoch im Laufe der Zeit, sodass sich auch die Liste der abgedeckten Vorsorgeleistungen im Laufe der Zeit ändern kann. Beispielsweise wurden im Dezember 2020 COVID-Impfstoffe in die Liste der abgedeckten Vorsorgemaßnahmen aufgenommen.

Wenn es eine bestimmte vorbeugende Behandlung gibt, die Sie nicht auf der abgedeckten Liste finden, wird sie derzeit wahrscheinlich nicht von medizinischen Experten empfohlen. Dies ist beim PSA-Screening der Fall (das von der USPSTF je nach Alter mit „C“ oder „D“ bewertet wird).

Ein Vitamin-D-Screening ist ein weiteres Beispiel für einen vorbeugenden Pflegedienst, der derzeit nicht empfohlen wird (oder nicht abgedeckt werden muss). Derzeit ist die USPSTF zu dem Schluss gekommen, dass es nicht genügend Beweise dafür gibt, ob ein Vitamin-D-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen empfohlen werden sollte. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass weitere Untersuchungen erforderlich sind, sodass es möglich ist, dass sich die Empfehlung in Zukunft ändert.

Beachten Sie, dass Ihr Gesundheitsdienstleister, wenn Sie zur Vorsorgebehandlung gehen, möglicherweise andere Leistungen erbringt, die nicht durch die kostenlose Vorsorgeleistung abgedeckt sind. Wenn Ihr Arzt beispielsweise einen Cholesterintest und auch ein großes Blutbild durchführt, wäre der Cholesterintest gedeckt, das Blutbild jedoch möglicherweise nicht. (Dies hängt von den Bestimmungen Ihres Krankenversicherungsplans ab, da nicht alle im CBC enthaltenen Tests abgedeckt sein müssen.)

Je nach Situation kann die Pflege präventiv oder diagnostisch sein. Beispielsweise sind präventive Mammographien abgedeckt, aber Ihr Versicherer kann Ihnen eine Kostenbeteiligung in Rechnung stellen, wenn Sie eine diagnostische Mammographie durchführen lassen, weil Sie oder Ihr Arzt einen Knoten entdecken oder ein bestimmtes Problem haben, das mit der Mammographie behoben werden soll.

Oder wenn Sie früher als in den regulären empfohlenen Screening-Richtlinien eine Folgeuntersuchung benötigen (z. B. aufgrund eines Problems, das beim letzten Screening-Test festgestellt wurde), kann es sein, dass für die Folgeuntersuchung die regulären Kostenbeteiligungen Ihres Plans übernommen werden. Sprechen Sie im Zweifelsfall vorab mit Ihrem Versicherer, damit Sie bereits vor Rechnungsstellung wissen, wie Ihre Vorsorgeleistungen funktionieren.

Wenn Ihre Krankenversicherung die Vorsorge ohne Kostenbeteiligung möglicherweise nicht abdeckt

Wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um eine Bestandskrankenversicherung handelt, ist es zulässig, eine Kostenbeteiligung für die Vorsorge zu erheben. Da Krankenversicherungen mit Bestandsschutz ihren Status als Bestandsschutz verlieren, wenn sie wesentliche Änderungen am Plan vornehmen, und nicht mehr von Privatpersonen oder Unternehmen erworben werden können, werden sie mit der Zeit immer seltener.

Es gibt jedoch immer noch eine beträchtliche Anzahl von Menschen mit einer großväterlichen Krankenversicherung; Von den Arbeitnehmern, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen, waren im Jahr 2020 14 % in Bestandsschutzplänen angemeldet.In Ihrer Krankenversicherungsliteratur erfahren Sie, ob Ihre Krankenversicherung Bestandsschutz hat. Alternativ können Sie die Kundendienstnummer auf Ihrer Krankenversicherungskarte anrufen oder sich bei Ihrer Personalvorsorgeabteilung erkundigen.

Wenn Sie über einen Managed-Care-Krankenversicherungsplan verfügen, der ein Anbieternetzwerk nutzt, kann Ihr Krankenversicherungsplan eine Kostenbeteiligung für die vorbeugende Pflege verlangen, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten. Wenn Sie nicht für die Vorsorge bezahlen möchten, nutzen Sie einen netzinternen Anbieter.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan nicht durch den Affordable Care Act geregelt ist, ist er außerdem nicht verpflichtet, die vorbeugende Pflege ohne Kostenbeteiligung (oder überhaupt) abzudecken. Dazu gehören Deckungen wie kurzfristige Krankenversicherungen, Pläne mit fester Entschädigung, Krankenversicherungspläne des Gesundheitsministeriums und Farm Bureau-Pläne in Staaten, in denen sie von den Versicherungsvorschriften ausgenommen sind.

Vorsorge ist nicht wirklich kostenlos

Auch wenn Ihre Krankenversicherung die Kosten für vorbeugende Gesundheitsleistungen übernehmen muss, ohne dass Ihnen ein Selbstbehalt, eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung in Rechnung gestellt wird, bedeutet das nicht wirklich, dass diese Leistungen für Sie kostenlos sind. Ihr Versicherer berücksichtigt die Kosten für Vorsorgeleistungen, wenn er jedes Jahr die Prämiensätze festlegt.

Allerdings zahlen Sie keine Kostenbeteiligungsgebühren, wenn SieerhaltenBei der Vorsorge sind die Kosten für diese Leistungen in den Kosten Ihrer Krankenversicherung enthalten. Unabhängig davon, ob Sie sich für die empfohlene Vorsorgebehandlung entscheiden oder nicht, zahlen Sie diese in jedem Fall über die Kosten Ihrer Krankenversicherungsprämien.

Zusammenfassung

Nach dem Affordable Care Act müssen bestimmte vorbeugende Pflegemaßnahmen in allen größeren Krankenversicherungen, die nicht durch den Bestandsschutz abgedeckt sind, vollständig abgedeckt sein (d. h. ohne Selbstbehalt, Zuzahlung oder Mitversicherung).

Die versicherte Vorsorge umfasst eine lange Liste von Leistungen, die von medizinischen Experten empfohlen werden, umfasst jedoch nicht alle medizinischen Leistungen, die als Vorsorge gelten. Und einige Leistungen, wie Mammographien, Pap-Tests oder Koloskopien, können vollständig von der Krankenkasse bezahlt werden oder nicht. Die Abdeckung hängt davon ab, ob sie in regelmäßigen Abständen ohne Symptome oder zur Diagnose eines Problems oder zur Nachuntersuchung durchgeführt werden, nachdem ein vorheriger Test ungewöhnliche Ergebnisse erbracht hat.

Ihre Krankenversicherung deckt wahrscheinlich ein breites Spektrum an Vorsorgeleistungen ab, die für Sie kostenlos sind, und es liegt in Ihrem Interesse, diese Vorteile in Anspruch zu nehmen. Um jedoch nicht von einer unerwarteten Arztrechnung überrascht zu werden, sollten Sie sich vor der Inanspruchnahme der Vorsorgebehandlung unbedingt über die Einzelheiten im Klaren sein. Stellen Sie sicher, dass Sie einen Anbieter beauftragen, der zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört, und stellen Sie sicher, dass Sie genau wissen, welche Tests oder Dienstleistungen während des Besuchs angeboten werden. Sie können sich jederzeit dafür entscheiden, über den Umfang Ihrer Krankenversicherung hinauszugehen und zusätzliche Leistungen aus eigener Tasche zu bezahlen.