Vorerkrankungen – Was es ist und warum es eine große Sache ist

Im Grunde handelt es sich bei einer Vorerkrankung um eine Erkrankung, die Sie haben, bevor Sie eine Krankenversicherung beantragen. Früher stellten Vorerkrankungen in den meisten Bundesstaaten ein Hindernis für den Erhalt von Versicherungsschutz im individuellen Krankenversicherungsmarkt dar , doch mit dem Affordable Care Act (ACA) hat sich das geändert.

 

Warum Vorerkrankungen früher eine große Sache waren

Vor dem ACA nutzten Versicherer in den meisten Bundesstaaten die medizinische Risikoprüfung , um die Prämie eines Antragstellers und die Deckungsberechtigung zu ermitteln. Versicherer könnten sich einfach weigern, Ihnen eine marktspezifische Krankenversicherung zu verkaufen, wenn Sie bereits an einer Krankheit leiden.1In anderen Fällen würde ein Versicherer einen Vorerkrankungen-Ausschluss vorschreiben , was bedeutet, dass in der Police angegeben ist, dass Ansprüche im Zusammenhang mit Ihrer Vorerkrankung nicht abgedeckt sind.

In manchen Fällen hätte der Versicherer zwar zugestimmt, Ihre Vorerkrankung zu decken, hätte Ihnen aber für diesen Versicherungsschutz viel höhere Prämien in Rechnung gestellt, als Ihnen für den gleichen Versicherungsschutz ohne Vorerkrankung berechnet worden wären. Dieser Ansatz erfreute sich im Laufe der Zeit bei den Versicherern großer Beliebtheit, einfach weil er verwaltungstechnisch einfacher war als der Ausschluss bereits bestehender Erkrankungen.

Eine Vorerkrankung wie Bluthochdruck von der Krankenversicherung auszuschließen, war eine größere Sache, als nur die eigenen Bluthochdrucktabletten bezahlen zu müssen. Der Ausschluss einer Vorerkrankung könnte mehr als nur diese einzelne Vorerkrankung von der Deckung ausschließen. Es könnte alle anderen Erkrankungen ausschließen, die sich aufgrund Ihrer Vorerkrankung entwickelt haben.

Wenn Ihre ausgeschlossene Vorerkrankung beispielsweise Bluthochdruck war und Sie infolge Ihres Bluthochdrucks einen Schlaganfall erlitten haben, kann es sein, dass die Krankenkasse Ihnen die Kosten für die Behandlung Ihres Schlaganfalls verweigert. Es würde heißen, dass Ihr Schlaganfall eine direkte Folge Ihres ausgeschlossenen Bluthochdrucks war und daher auch von der Deckung ausgeschlossen war.

Der Ausschluss von Vorerkrankungen machte es selbst für Menschen mit einfachen Vorerkrankungen schwierig, zu angemessenen Prämien Krankenversicherungsschutz zu erhalten. Häufig konnten sie überhaupt keinen Versicherungsschutz erhalten. Wenn sie eine Deckung erhalten konnten, war diese sehr teuer und/oder ihre Vorerkrankungen waren davon ausgeschlossen.

Im Jahr 1996 legte HIPAA, der Health Insurance Portability and Accountability Act , Beschränkungen fest, wann Krankenversicherer bereits bestehende Erkrankungen ausschließen durften und wie lange ein bereits bestehender Ausschlusszeitraum in manchen Fällen dauern konnte. Der HIPAA-Schutz galt jedoch hauptsächlich für Personen, die eine Absicherung im Rahmen von arbeitgeberfinanzierten Plänen anstrebten.2

Auf dem individuellen Markt (Versicherung, die Sie für sich selbst erwerben, anstatt sie durch einen Job zu erhalten) stellten Vorerkrankungen in den meisten Bundesstaaten vor 2014 immer noch ein großes Problem für Bewerber dar. Es war schwierig, teuer oder unmöglich, eine entsprechende Krankenversicherung abzuschließen deckt eine erhebliche Vorerkrankung und alle anderen möglicherweise damit zusammenhängenden Erkrankungen ab.

 

Das Affordable Care Act und Vorerkrankungen

Im Jahr 2014 traten die Verbraucherschutzbestimmungen des Affordable Care Act in Kraft. Dank des Affordable Care Act können Krankenversicherer in den Vereinigten Staaten nun Ihre Krankengeschichte nicht mehr berücksichtigen, wenn Sie eine umfassende Krankenversicherung für große medizinische Leistungen beantragen. Sie können eine Vorerkrankung weder vom Versicherungsschutz ausschließen noch können sie Ihnen mehr berechnen, weil Sie an einer Vorerkrankung leiden.3

Dadurch ist es für Menschen mit Vorerkrankungen wesentlich einfacher geworden, eine individuelle Krankenversicherung abzuschließen, den Arbeitsplatz zu wechseln, in den Ruhestand zu gehen, bevor sie Anspruch auf Medicare haben , oder sich als Unternehmer selbstständig zu machen. Die Menschen müssen sich keine Sorgen mehr machen, dass sie nur noch eine Diagnose davon entfernt sind, nicht versicherbar zu sein.

Krankenversicherungen, die auf den durch den Affordable Care Act geschaffenen Krankenversicherungsbörsen verkauft werden , sind garantierte Ausgaben , d eine besondere Anmeldefrist, die durch ein qualifizierendes Ereignis ausgelöst wird . Das Gleiche gilt auch für einzelne größere Krankenversicherungen , die außerhalb der Börse verkauft werden und ebenfalls ACA-konform sein müssen (und dem gleichen offenen Anmeldeplan und den gleichen besonderen Anmelderegeln folgen).

Wann ist die Immatrikulation an Krankenversicherungsbörsen offen?

 

Pläne, die nicht ACA-konform sind, müssen Vorerkrankungen nicht abdecken

Krankenversicherungen, die nicht vom ACA reguliert werden, müssen Vorerkrankungen nicht abdecken. Sie können weiterhin Bewerber aufgrund ihrer Krankengeschichte ablehnen, Vorerkrankungen ausschließen oder höhere Sätze auf der Grundlage ihrer Krankengeschichte verlangen.

Zu diesen Plänen gehören kurzfristige Krankenversicherungen , Unfallzulagen, Festhaftpflichtversicherungen , Policen für schwere Krankheiten und andere ähnliche Arten der Deckung.

Die Trump-Administration hat den Zugang zu kurzfristigen Plänen erweitert, aber diese Richtlinien sind weiterhin im Allgemeinen nur für gesunde Bewerber ohne erhebliche Vorerkrankungen eine realistische Option.4

Die Trump-Regierung hat auch Vorschriften zur Ausweitung des Zugangs zu Verbandsgesundheitsplänen (AHPs) finalisiert, obwohl ein Richter die Umsetzung 2019 blockierte und gegen den Fall Berufung eingelegt wird.5Wenn die Trump-Administration in einem Berufungsverfahren obsiegt und AHPs nach den neuen Regeln mit der Vermarktung an Einzelunternehmer und kleine Unternehmen beginnen dürfen, dürften diese Pläne bei gesunden Teilnehmern Anklang finden (da der Versicherungsschutz tendenziell knapper sein wird als die in der EU angebotenen Pläne). Einzel- und Kleingruppenmärkte). AHPs müssen jedoch bereits bestehende Erkrankungen in dem Umfang abdecken, in dem der Plan die Erkrankung abdeckt. Sie können Bewerber nicht aufgrund ihrer Krankengeschichte ablehnen oder ihnen aufgrund von Vorerkrankungen eine höhere Gebühr in Rechnung stellen.

Beachten Sie außerdem, dass die Versicherer in den meisten Bundesstaaten Ihre Vorerkrankungen berücksichtigen dürfen, wenn Sie bei Medicare angemeldet sind und einen Medigap-Plan beantragen, nachdem Ihr erstes Medicare-Registrierungsfenster abgelaufen ist, wenn sie entscheiden, ob Sie den Antrag und welchen Tarif annehmen kostenpflichtig (hierfür gibt es begrenzte Sondereinschreibezeit-Ausnahmen,6aber Medigap hat kein jährliches Anmeldefenster wie andere private Medicare-Pläne).

Und selbst wenn Sie Ihren Medigap-Plan während Ihres ersten Anmeldezeitraums beantragen – wenn Ihre Prämien und Ihr Versicherungsanspruch nicht auf Ihrer Krankengeschichte basieren können – kann der Medigap-Versicherer Ihre Vorerkrankungen für bis zu sechs Monate ausschließen, wenn Sie dies tun hatte vor der Anmeldung zum Medigap-Plan keinen anrechenbaren Versicherungsschutz7 (Beachten Sie, dass einige Staaten diese Wartezeit für bereits bestehende Erkrankungen einschränken oder verbieten.8und einige Versicherer verzichten darauf).

Darüber hinaus gibt es keine bundesstaatliche Anforderung, dass Medigap-Pläne garantiert für Personen unter 65 Jahren ausgestellt werden müssen, die aufgrund einer Behinderung Anspruch auf Medicare haben. Einige Bundesstaaten verlangen von Medigap-Versicherern, dass sie diesen Teilnehmern einen garantierten Versicherungsschutz anbieten, aber die Prämien sind oft deutlich höher als die Prämien, die für Personen ab 65 Jahren gelten.9

 

Werden Vorerkrankungen erneut zum Problem, wenn das ACA aufgehoben oder aufgehoben wird?

Im Laufe des Jahres 2017 arbeiteten die Republikaner im Kongress an der Aufhebung des ACA. Letztendlich blieben sie erfolglos (lediglich die individuelle Mandatsstrafe wurde mit Wirkung im Jahr 2019 gemäß den Bestimmungen des Tax Cuts and Jobs Act aufgehoben).

Doch der Americans Health Care Act (AHCA) wurde 2017 vom Repräsentantenhaus verabschiedet, scheiterte jedoch am Senat. In der ursprünglichen Fassung des AHCA wären bereits bestehende Konditionsschutzbestimmungen beibehalten worden, doch mit der MacArthur-Änderung wurde der Gesetzentwurf dahingehend geändert, dass Staaten auf einige ACA-Verbraucherschutzbestimmungen verzichten können.10Insbesondere hätten die Staaten den Versicherern gestatten können, höhere Prämien auf dem Einzelmarkt zu erheben, wenn ein Antragsteller bereits an einer Krankheit litt und in den zwölf Monaten vor der Anmeldung zum neuen Plan keinen kontinuierlichen Versicherungsschutz aufrechterhalten hatte.

Die MacArthur-Änderung im AHCA hätte es den Staaten auch ermöglicht, die Definition wesentlicher Gesundheitsleistungen zu ändern , sodass knappere Pläne verkauft werden könnten. Dies hätte sich indirekt auf Menschen mit Vorerkrankungen ausgewirkt, da Pläne, die eine Deckung ihrer Erkrankungen vorsahen, möglicherweise nicht mehr verfügbar oder unerschwinglich teuer geworden wären.

Die im Jahr 2017 verabschiedeten Senatsfassungen des Gesetzes gingen unterschiedlich an die Problematik der Vorerkrankungen heran. Während im Allgemeinen davon die Rede war, dass Menschen mit Vorerkrankungen geschützt würden, war die Realität so, dass dies möglicherweise nicht der Fall gewesen wäre. Ein gemeinsames Thema war die Idee, den Staaten mehr Flexibilität zu geben, die Definition wesentlicher Gesundheitsleistungen zu ändern, oder die Gewährung der ACA-Mittel an die Staaten zu blockieren und ihnen die Entwicklung eigener Lösungen zu überlassen.

Republikanische Gesetzgeber erwogen kurzzeitig die Möglichkeit einer weiteren Aufhebung des ACA im Jahr 2018, kamen jedoch nicht weiter und das Repräsentantenhaus wechselte nach der Wahl 2018 zu einer demokratischen Mehrheit, wodurch die Möglichkeit einer Aufhebung des ACA vorerst vom Tisch war. [Ab 2020 drängen einige Demokraten stattdessen auf eine Ausweitung der Einzahlerversicherung; Technisch gesehen könnte dies als Aufhebung des ACA angesehen werden, aber es würde die Regeln im Hinblick auf bereits bestehende Bedingungen nicht auf die Standards vor dem ACA zurücksetzen.]

Aber Präsident Trump und führende republikanische Gesetzgeber äußern weiterhin den Wunsch, das ACA aufzuheben, und haben mehrfach angedeutet, dass sie immer noch an den Einzelheiten eines Ersatzplans arbeiten.11 Ein gesetzgeberischer Ansatz zur Aufhebung des ACA wäre nur möglich, wenn die Republikaner die Kontrolle über das Repräsentantenhaus zurückgewinnen und die Kontrolle über den Senat und das Weiße Haus behalten. Es besteht jedoch auch die Sorge, dass die Klage Kalifornien gegen Texas (früher bekannt als Texas gegen Azar) dazu führen könnte, dass der ACA aufgehoben wird, was den Schutz des Gesetzes für Menschen mit Vorerkrankungen beenden würde.12 Die meisten Rechtsexperten sind sich einig, dass das Argument weit hergeholt ist, aber die Trump-Regierung hat beschlossen, den ACA nicht vor diesem rechtlichen Angriff zu schützen, und überlässt die Verteidigung den Generalstaatsanwälten der demokratisch geführten Staaten.13Der Fall wird im Laufe der im Herbst 2020 beginnenden Amtszeit vor dem Obersten Gerichtshof verhandelt, ein Urteil wird für 2021 erwartet.

Angesichts der Kritik an der möglichen Abschaffung des Schutzes vor bereits bestehenden Erkrankungen führte Senator Cory Gardner (Republikaner, Colorado) den Pre-Existing Conditions Protection Act von 2020 ein.14Die Gesetzgebung ist recht kurz und einfach: Sie besagt, dass es Einzel- und Gruppenkrankenversicherern nicht gestattet wäre, Ausschlüsse für bereits bestehende Erkrankungen vorzuschreiben, medizinisches Underwriting zur Festsetzung von Prämien zu nutzen oder „anders Leistungen auszuschließen, Obergrenzen festzulegen oder Gebühren auf der Grundlage von Vorerkrankungen zu erhöhen“. Vorerkrankungen oder Gesundheitszustand.“

Auch wenn dies wie ein klarer Schutz vor bereits bestehenden Erkrankungen klingt, ist es wichtig zu verstehen, dass es allein nicht besonders nützlich wäre, vorausgesetzt, dass der ACA aufgehoben würde (und um es klarzustellen: Gesetze wie diese wären nur dann erforderlich, wenn der ACA sollten aufgehoben werden, da der ACA bereits alle bereits bestehenden Bedingungsschutzmaßnahmen umfasst). Um Menschen mit Vorerkrankungen wirklich zu schützen, müssen Krankenversicherungen erforderlich sein, um wesentliche Gesundheitsleistungen abzudecken. Es müssen Prämienzuschüsse bereitgestellt werden, um den Versicherungsschutz erschwinglich zu machen. Die Prämien dürfen nicht aufgrund der Krankengeschichte variieren, Vorerkrankungen müssen dies tun wie jede andere Krankheit vollständig abgedeckt sein, und der Versicherungsschutz muss garantiert sein . Gardners Gesetzentwurf geht nicht auf wesentliche Gesundheitsleistungen oder Subventionen ein, um die Absicherung erschwinglich zu machen. Daher würde es Menschen mit Vorerkrankungen nicht wirklich schützen, wenn das ACA aufgehoben würde.

Die Abschaffung bereits bestehender Schutzmaßnahmen ist für die meisten Menschen ein Gräuel, da dieser Schutz tendenziell eine der beliebtesten ACA-Bestimmungen ist. Aber es ist auch ein Faktor, der dazu geführt hat, dass die Prämien auf den einzelnen Märkten gestiegen sind, und einige Amerikaner würden sich im Gegenzug für niedrigere Gesamtprämien einen weniger starken Schutz für Menschen mit Vorerkrankungen wünschen.

Vorerst bleiben jedoch alle Verbraucherschutzbestimmungen des ACA in vollem Umfang bestehen, solange Verbraucher auf dem ACA-konformen Markt (börslich oder außerbörslich ) einkaufen. Die offene Einschreibung beginnt in den meisten Bundesstaaten jedes Jahr am 1. November und endet am 15. Dezember desselben Jahres. Der Versicherungsschutz tritt am 1. Januar in Kraft. Dies ist Ihre Gelegenheit, eine individuelle Marktversicherung zu erwerben, und Ihre Krankengeschichte spielt bei Ihrer Berechtigung keine Rolle Ihre Prämie.

Wenn Ihr Arbeitgeber eine Krankenversicherung anbietet, führt er jährlich eine offene Anmeldefrist durch, in der Sie sich anmelden oder Änderungen an Ihrem Versicherungsschutz vornehmen können. Gemäß den HIPAA-Regeln können Mitarbeiter aufgrund ihrer Krankengeschichte nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. Und nach den ACA-Regeln können bereits bestehende Wartefristen aufgrund krankheitsbedingter Erkrankungen nicht auf den Versicherungsschutz eines Arbeitnehmers angewendet werden, selbst wenn dieser vor der Aufnahme in den Plan des Arbeitgebers keinen Versicherungsschutz hatte (beachten Sie, dass neue Arbeitnehmer immer noch eine Wartezeit von bis zu drei Monaten haben können). bevor sie Anspruch auf Versicherungsschutz haben, aber sobald sie in den Krankenversicherungsplan aufgenommen sind, können ihre Vorerkrankungen nicht mehr ausgeschlossen werden .

Spezielle Einschreibefristen bieten auch die Möglichkeit, im Rahmen individueller Marktpläne oder arbeitgeberfinanzierter Pläne Schutz für Vorerkrankungen zu erhalten. Die meisten qualifizierenden Ereignisse, die eine besondere Anmeldefrist auslösen, sind für beide Versicherungsarten gleich, es gibt jedoch einige Unterschiede .