Unterschiede zwischen Zuzahlung und Mitversicherung Ihrer Krankenversicherung

Was ist der Unterschied zwischen einer Zuzahlung und einer Mitversicherung?  Sowohl die Zuzahlung als auch die Mitversicherung helfen den Krankenkassen, Geld zu sparen (und somit Ihre Prämien niedriger zu halten), indem sie Sie für einen Teil Ihrer Gesundheitsrechnungen verantwortlich machen. Bei beiden handelt es sich um Formen der Kostenbeteiligung , d. h. Sie tragen einen Teil der Kosten Ihrer Pflege und die Krankenkasse übernimmt einen Teil der Kosten Ihrer Pflege. Der Unterschied zwischen Zuzahlung und Mitversicherung besteht darin:

• Wie der Kostenanteil zwischen Ihnen und Ihrer Krankenkasse aufgeteilt wird und wie oft Sie zahlen müssen.
• Die Höhe des finanziellen Risikos, dem Sie jeweils ausgesetzt sind.

 

Wie ein Copay funktioniert

Eine Zuzahlung (Copay) ist ein festgelegter Betrag, den Sie zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen. Beispielsweise könnten Sie eine Zuzahlung von 40 US-Dollar für den Besuch bei einem Hausarzt und eine Zuzahlung von 20 US-Dollar für die Ausstellung eines Rezepts erhalten. Solange Sie im Netzwerk bleiben und alle vorherigen Genehmigungsanforderungen Ihres Tarifs erfüllen, zahlen Sie den Zuzahlungsbetrag, Ihre Krankenversicherung zahlt den Rest der Rechnung, und das ist das Ende. Ihre Zuzahlung für diese bestimmte Leistung ändert sich nicht, egal wie viel der Gesundheitsdienstleister verlangt oder wie viel das Rezept kostet (obwohl teurere Medikamente tendenziell in höheren Zuzahlungsstufen angesiedelt sind und die teuersten Medikamente stattdessen oft mitversichert sind, was wir tun). werde gleich besprechen).

Im Gegensatz zu einem Selbstbehalt , bei dem es sich um einen bestimmten Betrag pro Person und/oder Familie handelt, der pro Versicherungsjahr zu zahlen ist, zahlen Sie jedes Mal, wenn Sie diese Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen, eine Zuzahlung.

 

Wie Mitversicherung funktioniert

Mit der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Kosten einer Gesundheitsdienstleistung – in der Regel, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben – und Sie müssen die Mitversicherung nur so lange weiterzahlen, bis Sie den Höchstbetrag Ihres Tarifs für das Jahr aus eigener Tasche bezahlt haben. Den Rest der Kosten übernimmt Ihre Krankenkasse. Wenn Sie beispielsweise eine 20-prozentige Mitversicherung für einen Krankenhausaufenthalt haben, bedeutet das, dass Sie 20 % der Kosten für den Krankenhausaufenthalt tragen und Ihre Krankenversicherung die restlichen 80 % übernimmt.

Da Krankenkassen ermäßigte Tarife mit ihren netzinternen Anbietern aushandeln , zahlen Sie die Mitversicherung zum ermäßigten Tarif . Wenn Sie beispielsweise ein MRT benötigen, kann die MRT-Einrichtung einen Standardpreis von 600 $ haben. Da Ihre Krankenversicherung jedoch einen ermäßigten Satz von 300 US-Dollar ausgehandelt hat, würden Ihre Mitversicherungskosten 20 % des Ermäßigungssatzes von 300 US-Dollar oder 60 US-Dollar betragen.

Die Berechnung der Mitversicherung auf den vollen Tarif statt auf den ermäßigten Tarif ist ein potenzieller Abrechnungsfehler, der Sie mehr kostet, als Sie zahlen sollten. Wenn in Ihrem Plan eine Mitversicherung zum Einsatz kommt, sollten Sie sicherstellen, dass die Rechnung zuerst an Ihren Krankenversicherungsträger gesendet wird, um etwaige Anpassungen vorzunehmen, und Ihnen dann Ihr Anteil in Rechnung gestellt wird (anstatt Ihren Prozentsatz zu diesem Zeitpunkt im Voraus zu zahlen). Nutzungsbedingungen, Geschäftsbedingungen).

 

Vor- und Nachteile von Copay vs. Mitversicherung

Der Vorteil einer Zuzahlung besteht darin, dass es keine Überraschung ist, wie viel eine Dienstleistung Sie kosten wird. Wenn Ihre Zuzahlung für den Arztbesuch 40 US-Dollar beträgt, wissen Sie genau, wie viel Sie schulden, bevor Sie überhaupt den Termin vereinbaren. Wenn die Leistung andererseits tatsächlich weniger als die Zuzahlung kostet, müssen Sie trotzdem die volle Zuzahlung zahlen (dies kann manchmal bei generischen Rezepten der Fall sein , deren Einzelhandelskosten möglicherweise so niedrig sind, dass die Zuzahlung Ihres Krankenversicherungsplans für Stufe 1 gilt). Medikamente könnten höher sein als die Einzelhandelskosten der Medikamente). Wenn Sie Ihren Arzt häufig aufsuchen oder viele Rezepte einlösen, können sich die Zuzahlungen schnell summieren.

Beispielsweise erhalten Sie möglicherweise einen Kostenvoranschlag von 6.000 US-Dollar für Ihre bevorstehende Operation. Da Sie eine Mitversicherung von 20 % haben, sollte Ihr Kostenanteil 1.200 $ betragen. Was aber, wenn der Chirurg während der Operation auf ein unerwartetes Problem stößt und dieses ebenfalls beheben muss? Ihre Operationsrechnung könnte sich auf 10.000 US-Dollar statt der ursprünglichen Schätzung von 6.000 US-Dollar belaufen. Da Ihre Mitversicherung 20 % der Kosten beträgt, schulden Sie jetzt 2.000 US-Dollar statt der 1.200 US-Dollar, die Sie geplant hatten (der Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Krankenversicherungsplans begrenzt den Betrag, den Sie in einem bestimmten Jahr zahlen müssen, daher handelt es sich hier nicht um eine Selbstbeteiligung). grenzenloses Risiko).

Es kann auch schwierig sein, eine genaue Schätzung der Kosten eines geplanten Eingriffs zu erhalten, da die Einzelheiten der im Netzwerk ausgehandelten Tarife oft proprietär sind. Selbst in Fällen, in denen dies nicht der Fall ist, kann es für ein Krankenhaus oder einen Chirurgen manchmal schwierig oder unmöglich sein, einen genauen Kostenvoranschlag zu erstellen, bevor der Eingriff abgeschlossen ist und sie genau wissen, was zu tun ist.

Versicherungsgesellschaften mögen Mitversicherungen, weil sie wissen, dass Sie im Rahmen einer Mitversicherung einen größeren Teil der Kosten für teure Pflege tragen müssen, als wenn Sie eine einfache Zuzahlung zahlen würden. Sie hoffen, dass es Sie dazu motiviert, sicherzustellen, dass Sie diesen teuren Test oder Eingriff wirklich benötigen, da Ihr Anteil an den Kosten viel Geld ausmachen kann, selbst wenn er nur 20 % oder 30 % der Rechnung ausmacht.

 

Wann gilt der Selbstbehalt?

Die meisten Krankenversicherungen haben einen Selbstbehalt, der erfüllt werden muss, bevor die Mitversicherungsaufteilung in Kraft tritt. Das bedeutet, dass Sie 100 % der im Plan ausgehandelten Kosten für Ihre medizinische Behandlung zahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen, und dann gilt bis dahin die Mitversicherungsaufteilung Sie erreichen Ihren Jahreshöchstbetrag aus eigener Tasche .

Zuzahlungen fallen in der Regel von Anfang an an, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht haben, da sie in der Regel für Leistungen gelten, die vom Selbstbehalt getrennt sind. Ihr Plan sieht möglicherweise einen Selbstbehalt und eine Mitversicherung vor, die für die stationäre Behandlung gelten, aber Zuzahlungen, die für Arztbesuche und Rezepte gelten.

Allerdings gibt es einige Pläne, die so konzipiert sind, dass Sie zuerst den Selbstbehalt bezahlen müssen und dann beginnen, Zuzahlungen für bestimmte Dienstleistungen zu leisten. Daher kann es sein, dass Ihr Plan alle Kosten ( mit Ausnahme der vorbeugenden Pflege , sofern Ihr Plan mit dem Affordable Care Act vereinbar ist ) auf Ihren Selbstbehalt anrechnet und Sie diese in voller Höhe bezahlen müssen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen. Ab diesem Zeitpunkt könnte der Plan eine Zuzahlung von 30 US-Dollar für Bürobesuche vorsehen. Bei einem solchen Plan zahlen Sie den vollen Preis für einen Praxisbesuch, bevor Sie die Selbstbeteiligung erfüllen (und der Betrag, den Sie zahlen, wird auf die Selbstbeteiligung angerechnet), aber dann zahlen Sie nur 30 US-Dollar für einen Praxisbesuch, nachdem Sie die Selbstbeteiligung erfüllt haben Selbstbehalt, und Ihre Versicherung würde den Rest der Kosten für diesen Besuch übernehmen.

Es ist auch üblich, dass Krankenversicherungen einen separaten Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente vorsehen. Wenn Ihr Tarif einen Selbstbehalt für Medikamente vorsieht, müssen Sie für bestimmte Rezepte den vollen Betrag des in Ihrem Krankenversicherungsplan ausgehandelten Tarifs bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt des Medikamentenplans erfüllen. Danach tritt die Zuzahlungs- oder Mitversicherungsstruktur des Plans in Kraft, wobei der Versicherer einen Teil der Kosten übernimmt, wenn Sie Rezepte ausfüllen.

Da es von einem Krankenversicherungsplan zum anderen große Unterschiede gibt, lesen Sie daher das Kleingedruckte Ihres Plans, um zu verstehen, wie Ihr Selbstbehalt funktioniert: Wie hoch ist er? was zählt dazu? Erhalten Sie Zuzahlungen für bestimmte Leistungen, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllen? Bietet Ihr Plan Zuzahlungen an, nachdem Sie den Selbstbehalt erfüllt haben? Das sind alles Fragen, die Sie klären sollten, bevor Sie Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen.

 

Wie eine Zuzahlung und eine Mitversicherung zusammen verwendet werden

Möglicherweise zahlen Sie gleichzeitig eine Zuzahlung und eine Mitversicherung für verschiedene Teile einer komplexen Gesundheitsdienstleistung. So könnte das funktionieren: Nehmen wir an, Sie haben eine Zuzahlung von 50 $ für Arztbesuche während Ihres Krankenhausaufenthalts und eine Mitversicherung von 30 % für den Krankenhausaufenthalt. Wenn Ihr Arzt Sie viermal im Krankenhaus besucht, müssten Sie für jeden dieser Besuche eine Zuzahlung in Höhe von 50 US-Dollar zahlen, also insgesamt 200 US-Dollar an Zuzahlungsgebühren. Außerdem schulden Sie dem Krankenhaus eine Mitversicherungszahlung in Höhe von 30 % für Ihren Anteil an der Krankenhausrechnung. Es könnte den Anschein erwecken, als ob Sie für denselben Krankenhausaufenthalt sowohl eine Zuzahlung als auch eine Mitversicherung zahlen müssten. In Wirklichkeit zahlen Sie jedoch eine Zuzahlung für die Leistungen des Gesundheitsdienstleisters und eine Mitversicherung für die Leistungen des Krankenhauses, die separat in Rechnung gestellt werden .

Wenn Sie eine Zuzahlung für einen Praxisbesuch haben, deckt diese in der Regel nur den Praxisbesuch selbst ab. Wenn Ihr Arzt während des Besuchs Blut abnimmt und es an ein Labor schickt, erhalten Sie möglicherweise eine Rechnung für die Laborarbeit, unabhängig von der Zuzahlung, die Sie für den Arztbesuch gezahlt haben. Möglicherweise müssen Sie die vollen Kosten der Laborarbeit bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben) oder Sie müssen möglicherweise nur einen Prozentsatz der Kosten (z. B. Mitversicherung) bezahlen, wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben. In jedem Fall wird dies jedoch wahrscheinlich zusätzlich zu der Zuzahlung erfolgen, die Sie für den Praxisbesuch gezahlt haben.

Einige Krankenversicherungen sehen Zuzahlungen vor, die in manchen Situationen anfallen, in anderen jedoch entfallen. Ein häufiges Beispiel sind Zuzahlungen, die für Besuche in der Notaufnahme gelten, aber bei einer Krankenhauseinweisung entfallen. Bei dieser Art von Plan könnte ein Besuch in der Notaufnahme, der nicht zu einer Krankenhauseinweisung führt, eine Zuzahlung von 100 US-Dollar sein. Aber wenn die Situation so ernst ist, dass Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, müssen Sie nicht die 100 US-Dollar Zuzahlung bezahlen, sondern stattdessen Ihren Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung (für den gesamten Krankenhausbesuch, einschließlich Ihrer Zeit in der Notaufnahme) . und Ihre Zeit als aufgenommener Patient), bis zum Selbstbeteiligungshöchstbetrag für Ihren Plan.

 

Zuzahlungen und Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente

Der Unterschied zwischen Zuzahlung und Mitversicherung kann insbesondere bei der Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente verwirrend sein. Die meisten Krankenversicherer verfügen über ein Medikamentenverzeichnis, aus dem hervorgeht, welche Medikamente die Krankenversicherung abdeckt und welche Art der Kostenbeteiligung erforderlich ist. Die Rezeptur ordnet Arzneimittel verschiedenen Preiskategorien oder Stufen zu und erfordert für jede Stufe eine unterschiedliche Kostenteilungsvereinbarung.

Die niedrigste Stufe könnten beispielsweise Generika und gängige, ältere, billige Medikamente sein. Bei dieser Stufe ist möglicherweise eine Zuzahlung von 15 US-Dollar für einen 90-Tage-Vorrat eines Arzneimittels erforderlich. Die zweite Stufe umfasst möglicherweise teurere Markenmedikamente und erfordert eine Zuzahlung von 35 US-Dollar für eine 90-Tage-Versorgung. Aber die oberste Stufe (bei den meisten Krankenversicherungen ist dies entweder Stufe 4 oder 5, aber einige Krankenversicherungen unterteilen die Medikamente in bis zu sechs Stufen) könnten wirklich teure Spezialmedikamente sein, die Tausende von Dollar pro Dosis kosten.

Für diese Stufe kann der Krankenversicherungsplan auf die Selbstbeteiligung der niedrigeren Stufen verzichten und auf eine Mitversicherung zwischen 20 % und 50 % umsteigen. Durch die Mitversicherung der teuersten Arzneimittel kann der Versicherer sein finanzielles Risiko begrenzen, indem er einen größeren Teil der Arzneimittelkosten auf Sie zurückwälzt. Dies kann verwirrend sein, da für die meisten Ihrer Rezepte eine feste Zuzahlung erforderlich ist, die teuersten Rezepte, nämlich Medikamente der Spitzenklasse, jedoch einen Mitversicherungsprozentsatz anstelle einer Zuzahlung erfordern.

Wie oben erwähnt, verfügen einige Krankenversicherungen über separate Selbstbehalte für verschreibungspflichtige Medikamente, und bei einigen werden alle Ausgaben (einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente) auf den Selbstbehalt der Gesamtversicherung angerechnet. In solchen Fällen müssen Sie den Selbstbehalt begleichen, bevor die Krankenversicherung beginnt, einen Teil Ihrer Medikamentenkosten zu übernehmen, obwohl Sie für die Rezepte den von der Krankenversicherung ausgehandelten Satz erhalten.

Wenn Sie möglicherweise Tausende von Dollar pro Monat für Spezialmedikamente bezahlen müssen , werden Sie froh sein zu erfahren, dass Ihr Krankenversicherungsplan beginnt, sobald Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans für das Jahr erreicht haben Übernahme der Medikamentenkosten für den Rest des Jahres zu 100 %.

Ein Wort von Verywell

Mitversicherung vs. Zuzahlung kann verwirrend sein, aber wenn Sie den Unterschied zwischen Zuzahlung und Mitversicherung verstehen, sind Sie besser gerüstet, um einen Krankenversicherungsplan zu wählen, der Ihren Erwartungen und Ihrem Budget für medizinische Ausgaben entspricht, und Fehler in Ihren Arztrechnungen zu erkennen.