Übersicht über die katastrophale Krankenversicherung

Die Katastrophenkrankenversicherung ist eine spezielle Art der individuellen (nicht gruppenbezogenen) Krankenversicherung, die im Affordable Care Act definiert ist.

Vor dem ACA war „Katastrophenschutz“ ein allgemeiner Begriff, der sich auf jede Art von Krankenversicherungsplan mit hohen Selbstbeteiligungskosten und begrenzter Deckung für routinemäßige Gesundheitsbedürfnisse bezog. The ACA created catastrophic health plans as a new type of plan available in the individual market. As defined by the ACA, catastrophic plans are not available as employer-sponsored coverage.

Beachten Sie, dass Katastrophenpläne vollständig mit dem ACA vereinbar sind, was bedeutet, dass sie wesentliche Gesundheitsleistungen abdecken und die Eigenkosten der Teilnehmer begrenzen.

Katastrophenpläne: Was sie abdecken und wie sie funktionieren

Katastrophenpläne dienen als finanzielles Sicherheitsnetz für den Fall, dass im Laufe des Jahres sehr hohe medizinische Kosten anfallen. Sie beinhalten außerdem die gleichen vollständig abgedeckten Vorsorgeleistungen, die alle ACA-konformen Pläne bieten, sowie drei nicht vorbeugende Arztbesuche pro Jahr, die durch Zuzahlungen abgedeckt sind, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben.

Und obwohl die meisten Leistungen auf die Selbstbeteiligung angerechnet werden, bis Sie diese erfüllen, sind wesentliche Gesundheitsleistungen in allen Katastrophenplänen abgedeckt.Beachten Sie, dass „abgedeckt“ bedeutet, dass die Kosten so lange auf den Selbstbehalt angerechnet werden, bis Sie diesen erfüllen, und dass die Krankenversicherung dann für den Rest Ihres Bedarfs an wesentlichen Gesundheitsleistungen für den Rest des Jahres aufkommt.

Abgesehen von der spezifischen Vorsorge und bis zu drei nicht vorbeugenden Arztbesuchen müssen Sie jedoch Ihren Selbstbehalt erfüllen, bevor Ihre Krankenversicherung für Katastrophenfälle mit der Bezahlung Ihrer Pflege beginnen kann. Während dieser Zeit können Sie jedoch die ausgehandelten Tarife der Krankenversicherung bezahlen, anstatt den gesamten vom Arzt in Rechnung gestellten Betrag bezahlen zu müssen.

Der Selbstbehalt bei einer katastrophalen Krankenversicherung ist so hoch, dass die meisten Versicherten ihn in einem bestimmten Jahr nicht erfüllen. Dies entspricht dem nach den Bundesvorschriften zulässigen Höchstbetrag aus eigener Tasche, also für 2025 9.200 US-Dollar.(Für 2026 wird dieser Wert auf 10.150 US-Dollar steigen.)

Das bedeutet, dass es bei Katastrophenplänen keine Mitversicherung gibt – sobald Sie den Selbstbehalt erreicht haben, beginnt der Plan, für den Rest des Jahres 100 % Ihrer abgedeckten Leistungen zu bezahlen.

Wenn Sie also ein Jahr haben, in dem Sie sehr hohe medizinische Kosten haben, wird Ihr katastrophaler Plan in Kraft treten und beginnen, Ihre Ausgaben zu bezahlen. Und mehr als 9.200 US-Dollar an medizinischen Kosten (oder wie hoch die Grenze in einem bestimmten Jahr auch immer ist) anzuhäufen, ist viel einfacher, als Sie vielleicht denken. Bei jeder Art von stationärer Krankenhausbehandlung ist es nahezu garantiert, dass Sie dorthin gelangen, ebenso wie bei vielen ambulanten Eingriffen.

Einige Arbeitgeber bieten „Skinny“-Pläne oder „Mini-Meds“ an, bei denen es sich nicht um eine wirklich große Krankenversicherung handelt (sie decken beispielsweise nur die Vorsorge ab oder bieten möglicherweise nur eine Deckung im Wert von 10.000 US-Dollar). Man hört vielleicht, dass die Leute diese Pläne als „Katastrophenschutz“ bezeichnen, aber das ist nicht das, was sie sind. Und tatsächlich werden sie den katastrophalen Gesundheitsbedarf überhaupt nicht decken.

Was macht einen katastrophalen Gesundheitsplan aus?

Für die Katastrophenkrankenversicherung, die auf den Krankenversicherungsmarktplätzen/-börsen des Affordable Care Act angeboten wird (und außerhalb der Börsen direkt von Versicherungsunternehmen erworben wird), gelten die folgenden Bedingungen:

• Es begrenzt, wer sich anmelden kann. Nicht jeder ist berechtigt, einen Katastrophenplan zu kaufen.
• Prämienzuschüsse (Prämiensteuergutschriften) können nicht zur Begleichung der monatlichen Prämien genutzt werden.
• Der Selbstbehalt ist sehr hoch und entspricht dem maximal zulässigen Selbstbehalt. (Der ACA verlangt von der Bundesregierung, eine Obergrenze dafür festzulegen, wie hoch die Selbstbehaltsobergrenzen von Krankenversicherungen sein dürfen. Diese ändert sich jedes Jahr, sodass sich auch die Selbstbehalte von Krankenversicherungen für Katastrophenfälle jedes Jahr ändern. Im Jahr 2014 lag sie bei 6.350 US-Dollar, aber bis 2026 wird sie auf 10.150 US-Dollar angewachsen sein.)
• Es deckt alle wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA ab, einschließlich bestimmter vorbeugender Maßnahmen, ohne dass Eigenkosten anfallen.
• Es deckt jedes Jahr drei nicht präventive Arztbesuche in der Grundversorgung mit Zuzahlung ab. Darüber hinausgehende Kosten, einschließlich etwaiger Facharztbesuche, trägt der Versicherte bis zur Deckung des Selbstbehalts selbst.

Die Selbstbehalte bei Katastrophenkrankenversicherungen sind in der Regel viel höher als die Selbstbehalte bei anderen Plänen, obwohl es üblich ist, Bronzepläne mit ähnlichen Höchstbeträgen und Selbstbehalten zu sehen, die fast genauso hoch sind.

(Der versicherungsmathematische Wert eines Katastrophenplans muss weniger als 60 % betragen, was sich mit dem versicherungsmathematischen Wert eines Bronzeplans überschneiden kann. Bronzepläne und Katastrophenpläne befinden sich jedoch nicht im selben Pool für die Risikoanpassung, was es ermöglicht, dass Katastrophenpläne niedrigere Prämien haben, selbst bei einigermaßen vergleichbaren Leistungen.)

Es ist üblich, Bronzepläne mit etwas niedrigeren Selbstbehalten und dann einem gewissen Maß an Mitversicherung zu sehen, bis der Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht ist, wohingegen der Selbstbehalt bei einem Katastrophenplan den vollen Selbstbeteiligungshöchstbetrag ausschöpft.

Sobald Sie genug aus eigener Tasche bezahlt haben, um den Selbstbehalt zu decken, beginnt Ihre Katastrophen-Krankenversicherung, 100 % Ihrer abgedeckten Gesundheitskosten zu zahlen, solange Sie im Netzwerk bleiben und die Regeln des Plans für Dinge wie Überweisungen und vorherige Genehmigung befolgen.

Was sind gedeckte Gesundheitskosten?

Ein Katastrophenplan muss die gleichen wesentlichen Gesundheitsleistungen abdecken, die alle ACA-konformen Einzelmarkt-Gesundheitspläne abdecken müssen. Beispielsweise muss es medizinisch notwendige Behandlungen wie Arztbesuche, stationäre Behandlung, Operationen, Blutuntersuchungen, Mutterschaftsfürsorge, psychische Gesundheitsfürsorge und Behandlung von Drogenmissbrauch abdecken. Die Zahlung dieser Leistungen beginnt jedoch erst, wenn Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben.

Von dieser Regel gibt es zwei Ausnahmen:

• Wie andere Krankenversicherungen muss auch die Katastrophenkrankenversicherung für bestimmte vorbeugende Gesundheitsfürsorge aufkommen, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt nicht bezahlt haben. Dazu gehören Dinge wie die jährliche Grippeschutzimpfung, das Mammographie-Screening, Besuche bei einer Frau und Empfängnisverhütung (beachten Sie jedoch, dass nicht die gesamte vorbeugende Gesundheitsfürsorge vollständig von den Krankenversicherungen bezahlt oder überhaupt abgedeckt wird, auch bei Katastrophenplänen).
• Katastrophale Krankenversicherungen müssen dafür aufkommen, dass Sie dreimal im Jahr Ihren Hausarzt aufsuchen, ohne vorher den Selbstbehalt bezahlen zu müssen. Für diese Besuche kann jedoch eine Zuzahlung von Ihnen verlangt werden.

Während des COVID-Notstands im Bereich der öffentlichen Gesundheit war es Katastrophenplänen gestattet (aber nicht erforderlich), Telegesundheitsdienste zu bezahlen, bevor das Mitglied seinen Selbstbehalt erfüllt hatte. Diese Flexibilität endete mit dem Ende des Gesundheitsnotstands im Mai 2023.

Wer kann einen Katastrophenplan kaufen?

Nur bestimmte Personen qualifizieren sich für den Abschluss einer Katastrophenkrankenversicherung auf dem Einzelversicherungsmarkt. Sie müssen entweder unter 30 Jahre alt sein oder über eine Härtefallbefreiung (einschließlich Ausnahmen zur Erschwinglichkeit) von der individuellen Mandatsstrafe des ACA verfügen.

Im Jahr 2018 erweiterte die Bundesregierung die Liste der Umstände, unter denen Menschen Anspruch auf Ausnahmen bei Härtefällen haben, sodass mehr Menschen Anspruch auf den Abschluss von Katastrophenplänen haben.

Obwohl die Bundesstrafe für Nichtversicherung nach Ende 2018 abgeschafft wurde, ist für den Abschluss einer Katastrophenversicherung immer noch eine Ausnahmegenehmigung erforderlich, wenn Sie 30 Jahre oder älter sind.

Aufgrund der eingeschränkten Anspruchsvoraussetzungen und der Tatsache, dass Prämienzuschüsse bei Katastrophenplänen nicht in Anspruch genommen werden können, schließen sich nur sehr wenige Menschen für Katastrophenpläne an. Darüber hinaus gibt es einige Gebiete im Land, in denen keine Versicherer Katastrophenpläne anbieten.

Während der offenen Anmeldefrist für den Versicherungsschutz im Jahr 2024 entschieden sich weniger als 0,3 % aller Marketplace-Anmelder im ganzen Land für Katastrophenpläne – weniger als 59.000 Menschen von mehr als 21,4 Millionen Teilnehmern.

Kosten

Wenn Sie Anspruch auf einen Prämienzuschuss haben, der Sie bei der Zahlung Ihrer monatlichen Krankenversicherungsprämien unterstützt, können Sie diesen Zuschuss nicht bei einer Krankenversicherung für Katastrophenfälle nutzen. Um den Zuschuss nutzen zu können, müssen Sie sich für einen Bronze-, Silber-, Gold- oder Platin-Plan entscheiden.

Hierbei ist zu beachten, dass die Prämienzuschüsse aufgrund des American Rescue Plan and Inflation Reduction Act bis Ende 2025 größer und breiter verfügbar sind.

Bei einigen Bronze-Plänen sind die Selbstbehalte fast so hoch wie bei den Katastrophenplänen (und die Gesamtkosten aus eigener Tasche sind genauso hoch wie bei den Katastrophenplänen), sie decken jedoch nicht präventive Besuche in der Grundversorgung vor der Selbstbeteiligung nicht ab.

Obwohl Prämienzuschüsse nicht für Katastrophenpläne verwendet werden können, könnte ein gesunder junger Mensch, der keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse hat, feststellen, dass ein Katastrophenplan ein besseres Angebot ist als ein Bronzeplan.

Obwohl bei Bronzeplänen in der Regel die gleichen Höchstbeträge wie bei Katastrophenplänen gelten, sind Katastrophenpläne im Allgemeinen günstiger. Dies ist zum großen Teil darauf zurückzuführen, dass Katastrophenpläne für Risikoanpassungsberechnungen separat zusammengefasst werden.

Bronze-Pläne werden in der Regel von relativ gesunden Bewerbern ausgewählt, aber das bedeutet, dass die Versicherer mit einem hohen Anteil an Bronze-Plänen in der Regel Geld (über das Risikoanpassungsprogramm) an Versicherer überweisen müssen, die dazu neigen, weniger gesunde Menschen anzumelden, die sich für Silber-, Gold- oder Platin-Krankenversicherungspläne entscheiden können.

Bei Katastrophenplänen, die in der Regel auch von jungen, gesunden Menschen ausgewählt werden, ist es jedoch nicht erforderlich, Risikoanpassungsgelder zu senden, um das Risiko in Plänen auf Metallebene auszugleichen. Dies trägt dazu bei, die Preise für Katastrophenpläne niedriger zu halten.

Versteckter Vorteil einer Katastrophenkrankenversicherung

Selbst wenn Sie nicht genug für die Gesundheitsfürsorge ausgeben, um den Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung für Katastrophenfälle zu decken, zahlen Sie bei einer Krankenversicherung für Katastrophenfälle immer noch weniger medizinische Kosten aus eigener Tasche, als wenn Sie überhaupt keinen Krankenversicherungsschutz hätten.

Ein Katastrophenplan kann ein HMO-, PPO-, EPO- oder POS-Plan sein. Diese Pläne verhandeln alle ermäßigte Tarife mit den Ärzten, Krankenhäusern, Laboren und Apotheken, die zu ihrem Anbieternetzwerk gehören. Als Abonnent der Katastrophenkrankenversicherung profitieren Sie von diesen ermäßigten Tarifen, noch bevor Sie Ihre Selbstbeteiligung bezahlt haben.

Hier ein Beispiel: Nehmen wir an, Sie haben den Selbstbehalt Ihres Katastrophenplans noch nicht erreicht. Sie verletzen sich am Knöchel und benötigen eine Röntgenaufnahme des Knöchels. Die in Rechnung gestellte Gebühr für Ihre Röntgenaufnahme beträgt 200 $. Ohne Ihre katastrophale Krankenversicherung müssten Sie 200 US-Dollar aus eigener Tasche bezahlen.

Nehmen wir nun an, dass der netzwerkinterne Rabattsatz für Mitglieder eines Krankenversicherungsplans 98 US-Dollar beträgt. Da Sie Mitglied des Krankenversicherungsplans sind und eine netzwerkinterne Röntgeneinrichtung nutzen, müssen Sie nur den ermäßigten Tarif von 98 $ bezahlen.

Eine katastrophale Krankenversicherung und Krankenversicherungspläne mit hoher Selbstbeteiligung sind nicht dasselbe

Es ist leicht, den Fehler zu machen, zu glauben, dass eine Krankenversicherung für Katastrophenfälle dasselbe ist wie eine Krankenversicherung mit hoher Selbstbeteiligung (HDHP). Schließlich hat eine Katastrophenversicherung einen hohen Selbstbehalt, es muss sich also um einen Krankenversicherungsplan mit hoher Selbstbeteiligung handeln, oder?

Falsch. Und tatsächlich gibt es keine Überschneidungen zwischen den beiden: Katastrophenpläne können niemals HDHPs sein. Eine qualifizierte HDHP ist eine ganz spezielle Art von Krankenversicherung, die für die Verwendung mit einem Gesundheitssparkonto (HSA) konzipiert ist.

Wenn Sie sich für einen Katastrophenplan anmelden, können Sie keinen Beitrag zu einem HSA leisten, da es sich bei dem Plan nicht um einen HDHP handelt. Und wenn Sie sich bei einem HDHP anmelden, werden Ihnen drei Besuche in der Grundversorgung nicht durch Zuzahlungen abgedeckt, da HDHPs diese nicht leisten können.