Tipps zur Genehmigung eines Vorabgenehmigungsantrags für eine Krankenversicherung

Wenn für Sie eine Vorabgenehmigung erforderlich ist, die auch als Vorgenehmigungspflicht bezeichnet wird, müssen Sie die Genehmigung Ihres Krankenversicherungsplans einholen, bevor Sie die Gesundheitsdienstleistung oder das Medikament erhalten, für die bzw. das dies erforderlich ist.

Wenn Sie von Ihrer Krankenversicherung keine Erlaubnis erhalten, wird Ihre Krankenversicherung die Leistung nicht bezahlen. Sie müssen die Rechnung nicht mehr selbst bezahlen.

Angenommen, Sie beauftragen einen medizinischen Dienstleister, der am Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans teilnimmt, stellt die Geschäftsstelle des medizinischen Dienstleisters die vorherige Genehmigungsanfrage und arbeitet mit Ihrem Versicherer zusammen, um die Genehmigung zu erhalten, einschließlich der Bearbeitung einer möglichen Notwendigkeit, gegen eine Ablehnung Berufung einzulegen.

Es liegt jedoch in Ihrem Interesse, zu verstehen, wie dieser Prozess funktioniert, und sich bei Bedarf für Ihre eigene Pflege einzusetzen, da Ihre Krankenversicherung die Behandlung erst abdeckt, wenn die vorherige Genehmigung genehmigt wurde.

Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung trifft

Während es Ihre Krankenkasse ist, die eine Vorabgenehmigung verlangt, ist es nicht unbedingt Ihre Krankenkasse, die darüber entscheidet, ob Ihr Antrag auf Vorabgenehmigung genehmigt oder abgelehnt wird. Obwohl einige Krankenkassen die Vorabgenehmigungen immer noch intern durchführen, vergeben viele diese Aufgaben zugunsten von Verwaltungsgesellschaften.

Ihr Krankenversicherungsplan kann einen Vertrag mit einem Leistungsverwaltungsunternehmen für radiologische Bildgebung abschließen, um seine vorherigen Genehmigungsanfragen für Dinge wie Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) zu bearbeiten.

Sie können einen Vertrag mit einer Verwaltungsgesellschaft für verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen abschließen, um vorherige Genehmigungsanfragen für psychische und verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen zu bearbeiten. Ihr Plan kann einen Vertrag mit einer Apothekenleistungsverwaltungsgesellschaft abschließen, um Vorabgenehmigungsanfragen für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel oder Spezialmedikamente zu bearbeiten.

Wenn Sie mit jemandem sprechen müssen, um die Genehmigung Ihres vorherigen Genehmigungsantrags zu erhalten, ist die Person, die Ihnen am ehesten helfen kann, der klinische Gutachter bei der Leistungsverwaltungsgesellschaft. Diese Person trifft die Entscheidung, Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung zu genehmigen, nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse.

Wenn Sie nicht sicher sind, welche Leistungsverwaltungsgesellschaft Ihren Vorabgenehmigungsantrag bearbeitet, wird Ihnen Ihr Krankenversicherungsplan den richtigen Weg weisen. Sie können sich jedoch nicht darauf verlassen, dass das Personal Ihres Krankenversicherungsplans die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihres Antrags treffen kann. Sprechen Sie mit der Person, die tatsächlich die Entscheidung trifft.

Lesen Sie zuerst die klinischen Richtlinien

In einigen Fällen können Sie die klinischen Leitlinien einsehen, auf denen die Gutachter ihre Entscheidungen basieren. Das ist so, als würde man sich die Antworten auf ein Quiz ansehen, bevor man am Quiz teilnimmt, nur dass es kein Schummeln ist.

Sie wissen nicht, ob die Leitlinien, die Sie interessieren, online sind? Bitten Sie Ihre Krankenkasse oder die Leistungsverwaltungsgesellschaft, mit der Sie zusammenarbeiten, um eine Vorabgenehmigung. Wenn die Richtlinien online sind, werden sie normalerweise gerne weitergegeben.

Je mehr Sie und Ihr Gesundheitsdienstleister über die Richtlinien wissen, die für die Genehmigung oder Ablehnung eines Vorabgenehmigungsantrags gelten, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie einen Antrag einreichen, der vom Prüfer problemlos genehmigt werden kann.

Die Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine zügige Genehmigung erhalten, ist viel größer, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für die von Ihnen angeforderte Dienstleistung erfüllen.

Wenn Ihr Gesundheitsdienstleister einen Antrag auf vorherige Genehmigung einreicht oder gegen eine abgelehnte vorherige Genehmigung Einspruch einlegt, sollte er:

• Fügen Sie klinische Informationen hinzu, die dem Prüfer zeigen, dass Sie die Richtlinien für den von Ihnen angeforderten Test, die Dienstleistung oder das von Ihnen angeforderte Medikament eingehalten haben. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Gutachter etwas anderes über Ihren Gesundheitszustand weiß als das, was Sie und Ihr Arzt uns mitteilen.
• Wenn Sie die Richtlinien nicht eingehalten haben, reichen Sie Informationen ein, in denen erläutert wird, warum dies nicht der Fall ist.

Nehmen wir an, die Richtlinien besagen, dass Sie Medikament A ausprobieren und versagen sollen, bevor Medikament B zugelassen wird. Sie haben Medikament A nicht ausprobiert, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher ist. Stellen Sie sicher, dass dies in Ihrer vorherigen Autorisierungsanfrage klar erläutert wird.

Wenn Sie sich neu für einen Krankenversicherungsplan angemeldet haben und eine vorherige Genehmigung für eine Leistung beantragen, die von Ihrem vorherigen Krankenversicherungsplan genehmigt wurde, beachten Sie, dass einige Staaten verlangen, dass staatlich regulierte Krankenversicherungspläne (d. h. solche, die nicht selbstversichert sind) die vorherige Genehmigung eines früheren Plans für einen bestimmten Zeitraum anerkennen. Sie können sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates erkundigen, um sicherzustellen, dass Sie wissen, ob es in Ihrem Staat Regeln dafür gibt und, wenn ja, welche Informationen Sie für Ihren neuen Krankenversicherungsplan einreichen müssen.

Senden Sie ausführliche und genaue Informationen

Wenn Sie oder Ihr Arzt einen Vorabgenehmigungsantrag einreichen, stellen Sie sicher, dass die übermittelten Informationen korrekt und vollständig sind. Vorherige Genehmigungsanfragen können aufgrund scheinbar banaler Fehler abgelehnt oder verzögert werden.

Ein einfacher Fehler könnte darin bestehen, dass der Antrag für einen Patienten namens John Appleseed gestellt wird, wenn auf der Krankenversicherungskarte des Krankenversicherungsmitglieds der Name des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, Jr. aufgeführt ist.

Ein Computer kann die erste „Person“ sein, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer nicht in der Lage ist, einen Krankenversicherungsteilnehmer zu finden, der mit den von Ihnen übermittelten Informationen übereinstimmt, kann es sein, dass Sie untergehen, bevor Sie überhaupt angefangen haben.

Ebenso kann es sich um einen Computer handeln, der die ICD-11-Diagnosecodes mit den Verfahrens-CPT-Codes vergleicht, die Ihr Gesundheitsdienstleister in der vorherigen Autorisierungsanfrage übermittelt, und nach Paaren sucht, die er mithilfe eines Softwarealgorithmus automatisch genehmigen kann.

Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anfrage, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, stattdessen an eine lange Warteschlange gesendet, damit sie von einem menschlichen Prüfer analysiert werden kann. Sie müssen noch ein paar Tage warten, bevor Sie Ihre psychiatrische Betreuung, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihre MRT-Untersuchung in Anspruch nehmen können.

Wenn Sie Schwierigkeiten haben, eine Vorabgenehmigung zu erhalten, oder wenn Ihnen eine Vorabgenehmigungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche genauen Informationen mit der Anfrage übermittelt wurden.

Wenn das Büropersonal in der Praxis eines Gesundheitsdienstleisters manchmal eine vorherige Genehmigungsanfrage einreicht, hat der Gesundheitsdienstleister seine klinischen Notizen zu Ihrem Besuch noch nicht abgeschlossen.

Wenn das Büropersonal zusammen mit dem Antrag auf Vorabgenehmigung Kopien Ihrer letzten Arztbesuchsnotizen einreicht, enthalten die eingereichten Notizen möglicherweise nicht alle relevanten Details zu dem medizinischen Problem, auf das Sie im Antrag auf Vorabgenehmigung eingehen.

Da die klinischen Informationen nicht mit Ihrer Anfrage übereinstimmen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihr vorheriger Autorisierungsantrag genehmigt wird.

Anfrage abgelehnt? Versuchen Sie es erneut

Wenn Ihr Antrag auf vorherige Genehmigung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können sich an die Praxis Ihres Gesundheitsdienstleisters wenden, detailliertere Informationen erhalten Sie jedoch möglicherweise bei der medizinischen Verwaltungsgesellschaft, die den Antrag zunächst abgelehnt hat.

Wenn Sie den von ihnen verwendeten Jargon nicht verstehen, sagen Sie es und bitten Sie sie, in einfachem Englisch zu erklären, warum der Antrag nicht genehmigt wurde. Der Grund für die Ablehnung ist häufig etwas, das Sie beheben können.

Beispielsweise kann Ihr Antrag möglicherweise erst dann genehmigt werden, wenn Sie zunächst eine kostengünstigere Therapie versucht haben, deren Erfolg jedoch fehlgeschlagen ist. Probieren Sie es aus; Wenn es nicht funktioniert, reichen Sie einen neuen Antrag ein und dokumentieren Sie, dass Sie die XYZ-Therapie ausprobiert haben und diese bei Ihrem Zustand nicht geholfen hat.

Wenn es einen Grund dafür gibt, dass Sie dies nicht tun können (vielleicht ist die Behandlung, die Sie zuerst versuchen sollten, aufgrund einer anderen Erkrankung oder eines anderen Umstands für Sie kontraindiziert), können Sie und Ihr Arzt eine Dokumentation vorlegen, aus der hervorgeht, warum Sie das Protokoll des Versicherers nicht sicher einhalten können.

Sie haben zwar das Recht, gegen die Ablehnung eines vorherigen Genehmigungsantrags Berufung einzulegen, es kann jedoch einfacher sein, einfach einen ganz neuen Antrag für genau denselben Gegenstand einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem „beheben“ können, das zur Ablehnung Ihrer ersten Anfrage geführt hat.

Wenn Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass ein Einspruch die beste Vorgehensweise ist, wissen Sie, dass der Affordable Care Act Ihnen das Recht auf ein internes und externes Einspruchsverfahren sichert. (Dies setzt voraus, dass Sie nicht über einen Krankenversicherungsplan mit Bestandsschutz verfügen, bei dem es sich um Richtlinien handelt, die bereits in Kraft waren, als der ACA im Jahr 2010 in Kraft trat.)

Und eine Berufung könnte durchaus Erfolg haben. Eine Analyse der Medicare Advantage-Pläne – die praktisch alle eine vorherige Genehmigung für verschiedene Dienstleistungen erfordern – ergab, dass gegen die Verweigerung der vorherigen Genehmigung nur sehr wenige Berufung eingelegt wurde. Als jedoch Berufung eingelegt wurde, führte die überwiegende Mehrheit davon dazu, dass die ursprüngliche Ablehnung aufgehoben und die vorherige Genehmigung genehmigt wurde.

Stellen Sie sicher, dass Ihr Versicherer die Regeln befolgt

Es ist außerdem wichtig, sicherzustellen, dass Ihr Versicherer die geltenden Bundes- und Landesvorschriften zur vorherigen Genehmigung einhält.

Beispielsweise kann ein Versicherer keine vorherige Genehmigung verlangen, um die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen im Bereich psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch festzustellen, wenn er nicht über ein ähnliches Protokoll für medizinische/chirurgische Behandlungen verfügt.

Bei den meisten Plänen ist keine vorherige Genehmigung erforderlich, bevor ein Mitglied einen Gynäkologen aufsucht oder ein Notdienst in Anspruch genommen wird.Und viele Staaten stellen ihre eigenen Anforderungen an staatlich regulierte (d. h. nicht selbstversicherte) Krankenversicherungen hinsichtlich der Zeitspanne, die ihnen für die Durchführung vorheriger Genehmigungsprüfungen und die Beantwortung von Einsprüchen zur Verfügung steht.

Im Jahr 2026 treten neue Bundesvorschriften für Medicare Advantage-Pläne, Medicaid Managed Care-Pläne und Marketplace-/Exchange-Gesundheitspläne in Kraft, die die Zeit begrenzen, die den Plänen zur Beantwortung vorheriger Genehmigungsanfragen zur Verfügung steht.(Marktplatzpläne unterliegen auch den Landesvorschriften, wenn diese strenger sind als die Bundesvorschriften.)

Die Praxis Ihres Gesundheitsdienstleisters ist wahrscheinlich gut mit den geltenden Regeln vertraut, aber je besser Sie verstehen, wie sie funktionieren, desto besser können Sie sich für Ihre eigenen Gesundheitsbedürfnisse einsetzen.