Symptome und Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH).

ByDr. J. K. Hartmann

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie(PNH) ist eine erworbene, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die mit einem bestimmten Gen verbunden ist. Sie kann in jedem Alter auftreten, wird jedoch am häufigsten bei jungen Erwachsenen diagnostiziert.PNH führt dazu, dass die roten Blutkörperchen auseinanderbrechenHämolyse.Dadurch wird Hämoglobin aus den roten Blutkörperchen in den Urin freigesetzt, der sich dunkel oder blutfarben verfärbt.

PNH wird durch einen Bluttest diagnostiziert, obwohl möglicherweise andere Tests erforderlich sind. Bei Menschen mit PNH wird häufig eine aplastische Anämie diagnostiziert und es besteht ein Risiko für Blutgerinnsel und Knochenmarksprobleme. PNH kann mit Medikamenten und Bluttransfusionen behandelt werden, aber die wirksamste Behandlung (manchmal auch Heilung) ist eine Knochenmarktransplantation.

Arten von PNH

Es gibt drei Haupttypen von PNH, die Menschen jeden Geschlechts und jeder ethnischen Herkunft betreffen können. Die meisten Menschen erhalten die Diagnose im Alter von 30 Jahren.

Es gibt drei Haupttypen von PNH:

  • Klassisches PNH, bei dem die Krankheit vorliegt, aber keine andere Knochenmarksstörung vorliegt
  • PNH mit einer primären Knochenmarksstörung, wie aplastische Anämie oder myelodysplastisches Syndrom, das sich zu einer akuten myeloischen Leukämie (AML) entwickeln kann
  • Subklinische PNH, bei dem es keine Symptome gibt, aber aus einem anderen Grund durchgeführte Blutuntersuchungen Hinweise auf die Krankheit liefern können

Zunächst ging man davon aus, dass die Krankheit in Schüben, sogenannten Paroxysmen, und nur nachts auftritt. Später stellte sich heraus, dass die Hämolyse ein ständiger Prozess ist und auch tagsüber auftritt.

Symptome

PNH-Symptome bei 1.610 Personen wurden vom Internationalen PNH-Register hinsichtlich ihrer Häufigkeit erfasst. Das liegt daran, dass nicht bei allen Menschen die Symptome im gleichen Ausmaß auftreten, oder je nach PNH-Typ sogar die gleichen Symptome. Zu den Befundhäufigkeiten zählten:

  • Ermüdung: 80 %
  • Atembeschwerden: 64 %
  • Hämoglobinurie: 62 %
  • Bauchschmerzen: 44 %
  • Knochenmarkssuppression: 44 %
  • Erektile Dysfunktion: 38 %
  • Brustschmerzen: 33 %
  • Thrombose: 16 %
  • Nierenprobleme: 14 %

Die PNH-Typen und die damit verbundenen Komplikationen können zu unterschiedlichen Symptommustern führen. Beispielsweise ist die Zerstörung roter Blutkörperchen (Hämolyse) nicht das gleiche Problem wie das Versagen, überhaupt gesunde rote Blutkörperchen zu produzieren, wie es bei einem Mangel der Fall istHämatopoeseFunktion.

   Hämolyse  Mangelhafte Hämatopoese
Anämie  X  
Ermüdung X X
Kopfschmerzen X  
Schwindel X X
Herzfrequenzänderungen X X
Schwierigkeiten beim Atmen X X
Muskelkrämpfe X
Erektile Dysfunktion X
Dunkler Urin X
Häufige Infektionen X
Abnormale Blutung X X
Wunden im Mund X
Blasse Haut X X

Blutgerinnsel, die bei PNH auftreten, führen zu Symptomen im betroffenen Körperbereich. In der Leber kann eine Thrombose beispielsweise zu Gelbsucht und/oder einer Lebervergrößerung führen (Hepatomegalie). Ein Blutgerinnsel im Kopf kann Kopfschmerzen oder Schwindel verursachen.

Diese Blutgerinnsel sind die häufigste Todesursache bei PNH bei unbehandelten Menschen.

Ursachen

PNH ist keine Erbkrankheit, sondern wird durch eine Veränderung oder Mutation im PIGA-Gen verursacht. Das PIGA-Gen kodiert für ein Enzym, das zur Herstellung einer Chemikalie benötigt wird, die dabei hilft, Proteine ​​an der Zellmembran zu verankern.

Die Veränderung erfolgt zufällig in einer einzelnen Stammzelle, die sich dann vermehrt und durch die roten Blutkörperchen ausdehnt, wodurch die Krankheit entsteht. Der Grund für die Ausbreitung und Vermehrung von PNH-Zellen ist nicht vollständig geklärt, es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei diesem Prozess die Autoimmunaktivität von T-Zellen oder andere Gene im Spiel sein könnten, was zu Knochenmarkversagen führt.

PNH tritt bei den meisten Menschen auf, bei denen eine erworbene aplastische Anämie diagnostiziert wurde. Dabei handelt es sich um eine schwere Krankheit, bei der das Knochenmark nicht genügend rote Blutkörperchen, weiße Blutkörperchen und Blutplättchen bildet.

Mehr als 10 von 100 Menschen mit aplastischer Anämie entwickeln eine PNH. Im Durchschnitt entwickeln zwei von 100 Menschen mit PNH ein myelodysplastisches Syndrom (MDS), das sich zu einer Leukämie entwickeln kann.

Diagnose

Die Diagnose einer PNH kann schwierig sein, da es sich um eine seltene Erkrankung handelt, deren Symptome sich mit denen anderer Knochenmarkserkrankungen überschneiden. Aus diesem Grund umfasst der Prozess häufig mehrere Arten von Tests.

Ein Durchflusszytometrie-Test gilt als Goldstandard für die Diagnose von PNH. Mit diesem Bluttest können verschiedene Blutbestandteile getrennt und analysiert werden. Es zeigt, ob zwei Schlüsselproteine, CD55 und CD59, auf der Oberfläche von Blutzellen fehlen.

Weitere Blutuntersuchungen zur Diagnose von PNH:

  • Komplettes Blutbild (CBC):Dies zeigt, wie viele von jeder Blutzellart in einer Blutprobe enthalten sind.
  • LDH-Test:Hohe Konzentrationen eines Enzyms namens Laktatdehydrogenase(LDH) kann auf eine Hämolyse hinweisen.
  • Bilirubin-Test:Hohe Werte deuten auch auf die Zerstörung roter Blutkörperchen hin.
  • Retikulozytenzahl: Dabei wird die Anzahl der jungen roten Blutkörperchen im Blut gemessen.

Andere Tests können zur Beurteilung verwandter Erkrankungen eingesetzt werden, beispielsweise der Erythropoetin-Test (EPO). ein in den Nieren produziertes Protein, das die Produktion roter Blutkörperchen stimuliert. Der Vitamin-B12- und Folsäurespiegel kann überprüft werden, um andere Ursachen für eine niedrige Anzahl roter Blutkörperchen auszuschließen.

PNH- und Knochenmarkstests
Ein Knochenmarktest kann verwendet werden, um PNH zu beurteilen oder eine andere Diagnose auszuschließen. Mithilfe einer Hohlnadel wird flüssiges Knochenmark aus dem Beckenknochen entnommen. Die Probe wird unter einem Mikroskop untersucht, um festzustellen, wie gut das Knochenmark Blutzellen produziert.

Behandlung

Behandlungen für PNH können die Erkrankung nicht heilen. Sie behandeln die Krankheit und/oder behandeln bestimmte Symptome. Zu diesen Behandlungen gehören:

  • Injizierbare Medikamente:Zu den Arzneimitteln zur Behandlung von PNH gehören Ultomiris (Ravulizumab-cwvz), das wichtige C5-Proteine ​​hemmt, und Soliris (Eculizumab), das den Abbau roter Blutkörperchen stoppt. Im Jahr 2021 hat die Food and Drug Administration (FDA) Empaveli (Pegcetacoplan) als Erstlinienbehandlung für PNH zugelassen.
  • Orale Medikamente:Im Jahr 2024 genehmigte die FDA Voydeya (Danicopan) zur weiteren Behandlung von PNH. Voydeya ist ein Komplementfaktor-D-Hemmer, der bei Anwendung mit Ultomiris oder Soliris hilft, den Abbau roter Blutkörperchen zu verhindern. Fabhalta (Iptacopan) ist ein oraler Komplement-B-Hemmer.
  • Immunsuppressiva:Diese Medikamente werden eingesetzt, um zu verhindern, dass das Immunsystem das Knochenmark angreift. Einige Beispiele sind Antithymozytenglobulin (ATG) und Cyclosporin.
  • Bluttransfusionen:Vollblut oder bestimmte Blutbestandteile eines Spenders werden in Ihren Blutkreislauf infundiert, um niedrige Blutwerte wiederherzustellen.
  • Eisenchelatbildung: Medikamente wie Deferasirox werden verwendet, um überschüssiges Eisen im Blut aufgrund von Transfusionen zu entfernen.
  • Wachstumsfaktoren:Dabei handelt es sich um natürlich vorkommende Hormone. Sie regen das Knochenmark dazu an, mehr bestimmte Arten von Blutzellen zu bilden.

  • Folsäure: Auch Folat oder Vitamin B9 genannt, hilft dem Knochenmark bei der Produktion von Blutzellen. Es ist einfach, ausreichend Folsäure mit der Nahrung aufzunehmen, aber Nahrungsergänzungsmittel können Menschen mit PNH helfen.
  • Blutverdünner:Blutverdünner wie Coumadin (Warfarin) können verwendet werden, um die Bildung von Blutgerinnseln zu reduzieren.
  • Prednison: Prednison, ein Steroidarzneimittel, kann Entzündungen lindern und die Hämolyse reduzieren.

Die einzige mögliche Heilung für PNH ist eine Knochenmarktransplantation, bei der Stammzellen aus dem Knochenmark entnommen und durch gesundes Knochenmark eines Spenders ersetzt werden. Knochenmarktransplantationen sind schwerwiegende und riskante Eingriffe. Sie werden nur für Personen mit schwerer PNH-Erkrankung empfohlen, die wiederholt zu Blutgerinnseln führt, oder für Personen, die auf andere Behandlungen nicht ansprechen.

Prognose

Bevor Komplementinhibitoren entwickelt wurden, waren Blutgerinnsel für 40–67 % aller PNH-Todesfälle verantwortlich. Dies trug zu einer Fünf-Jahres-Sterblichkeitsrate von etwa 30 % bei.Im Durchschnitt wurde bei unterstützender Pflege davon ausgegangen, dass die Menschen nach der Diagnose noch etwa 10 Jahre leben würden.

Die Medikamente stellten einen Durchbruch in der Therapie dar, obwohl die Zahl der durch Blutgerinnsel verursachten Todesfälle während der Schwangerschaft immer noch hoch ist, wenn schwangere Frauen nicht wegen PNH behandelt werden.

Insgesamt variieren der Verlauf und die Schwere der PNH jedoch. Menschen mit einem milden Verlauf haben wahrscheinlich eine normale Lebenserwartung. Personen mit PNH und aplastischer Anämie oder MDS haben möglicherweise eine kürzere Lebenserwartung.

Möglicherweise möchten Sie neue Behandlungen in Betracht ziehen. Die Nationale Organisation für seltene Krankheiten kann Informationen zur Teilnahme an einer klinischen Studie bereitstellen. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über diese Optionen.

Vorsichtsmaßnahmen

Das Leben mit PNH erfordert bestimmte Vorsichtsmaßnahmen. Es sind einige spezifische Situationen zu berücksichtigen.

Flugreisen und Höhe: Je weiter man sich vom Meeresspiegel entfernt – zum Beispiel auf einem Berg oder beim Fliegen in einem Flugzeug – desto weniger Sauerstoff ist vorhanden. Wenn Sie an Anämie leiden, kann dieser Mangel zu Brustschmerzen und Müdigkeit führen.

Bevor Sie mit dem Flugzeug reisen oder sich an einen Ort in großer Höhe begeben, sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Möglicherweise möchten Sie die Anzahl Ihrer roten Blutkörperchen überprüfen und die Behandlung anpassen, um eine Reaktion zu verhindern. Es ist wichtig, während des Fluges viel Wasser zu trinken und die Beine zu bewegen oder in der Kabine herumzulaufen, um Blutgerinnseln vorzubeugen.

Impfungen: Es gibt Berichte über PNH-Patienten, die schlecht auf Grippeschutzimpfungen reagierten. Daher ist es wichtig, mit Ihrem Arzt über die Risiken und Vorteile des Impfstoffs zu sprechen.Ihr Arzt bespricht möglicherweise auch alle anderen Impfungen, die Sie erhalten sollten, und etwaige Bedenken im Zusammenhang mit PNH.

Schwangerschaft: PNH kann sowohl Mutter als auch Kind gefährden. Zu den Risiken für die Mutter zählen Blutgerinnsel, Präeklampsie und die Notwendigkeit von Bluttransfusionen. Blutverdünnende Medikamente wie Coumadin verringern das Risiko von Blutgerinnseln; Sie werden jedoch während der Schwangerschaft im Allgemeinen nicht empfohlen.

Eine Durchsicht von 35 Forschungsarbeiten ergab, dass etwa 80 % der schwangeren Frauen vor ihrer ersten Schwangerschaft eine PNH-Diagnose erhalten.Wenn Sie über eine Schwangerschaft nachdenken, suchen Sie einen Geburtshelfer auf, der auf Hochrisikogeburten spezialisiert ist.

Operation: Eine Operation kann Auswirkungen darauf haben, wie gut einige Medikamente zur Behandlung Ihrer PNH wirken können.Es kann Ihr Risiko für Blutgerinnsel erhöhen und schwere Blutungen verursachen, wenn Sie an PNH leiden. Ihr Arzt möchte möglicherweise, dass Sie vor der Operation eine Blutplättchentransfusion erhalten und nach dem Eingriff einen Blutverdünner einnehmen.

Zahnpflege und PNH
Zahnpflege ist wichtig, um Infektionen vorzubeugen. Achten Sie daher darauf, die Mundgesundheit durch richtiges Zähneputzen, Zahnseide und regelmäßige Reinigungen zu erhalten. Möglicherweise müssen Sie vor einem Eingriff ein Antibiotikum einnehmen.

Zusammenfassung

Obwohl PNH selten ist, handelt es sich um eine schwere chronische Erkrankung. Es birgt das Risiko von Blutgerinnseln, schwerer Anämie und Knochenmarkserkrankungen – einschließlich Leukämie –, die lebensbedrohlich sein können.

Die Symptome können unterschiedlich sein und die Diagnose und Behandlung von PNH umfasst viele Schritte. Neuere Medikamente haben das PNH-Management und die Ergebnisse verbessert, aber eine Knochenmarktransplantation bleibt die einzige mögliche Heilung. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Behandlungsmöglichkeiten sowie Selbsthilfegruppen und andere Ressourcen.