So funktioniert ein Familien-Selbstbehalt

Bei den meisten Familienkrankenversicherungen gilt für die ganze Familie ein gemeinsamer Selbstbehalt und für jedes Familienmitglied ein individueller Selbstbehalt, der auf den Familienselbstbehalt angerechnet wird.

Einige Pläne sehen keine pauschalen Selbstbehalte für die Familie vor, sondern nur separate Selbstbehalte für jedes Familienmitglied oder in manchen Fällen überhaupt keine Selbstbehalte. Diese Ansätze sind bei HMOs häufiger anzutreffen als bei anderen Deckungsarten.

Der Selbstbehalt der Familie ist gedeckt, wenn die Gesundheitskosten aller Familienmitglieder zusammen den maximalen Selbstbehalt für die ganze Familie erreichen. Ab diesem Zeitpunkt zahlen alle Mitglieder des Familientarifs eine Mitversicherung anstelle der vollen Kosten der abgedeckten Leistungen (oder gar nichts, wenn der Selbstbehalt des Plans dem Selbstbehaltsmaximum entspricht).

Wenn jedoch eine Person ihren persönlichen Selbstbehalt vor dem Rest der Familie erreicht, beginnt diese Person mit der Zahlung der Mitversicherung, bevor die Zuzahlung oder Mitversicherung des Rests der Familie greift.

Dieser Artikel hilft Ihnen zu verstehen, wie die Familien-Selbstbeteiligung funktioniert, damit Sie die Gesundheitsausgaben Ihrer Familie budgetieren können.

Was ist ein Selbstbehalt?

Ein Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie jedes Jahr aus eigener Tasche für versicherte Gesundheitsleistungen zahlen müssen, bevor die Mitversicherung in Kraft tritt.

Bei vielen Tarifen erhalten Sie für bestimmte Leistungen – oft Arztbesuche und verschreibungspflichtige Medikamente – feste Zuzahlungen in Dollar, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben. Zuzahlungen werden grundsätzlich nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Mitversicherung ist das, was Sie zu zahlen beginnen, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, wenn Sie Pflege erhalten, die auf den Selbstbehalt angerechnet worden wäre, wenn Sie ihn noch nicht erfüllt hätten.

Nach Angaben der Kaiser Family Foundation betrug der durchschnittliche Selbstbehalt für eine vom Arbeitgeber finanzierte individuelle Krankenversicherung im Jahr 2023 1.735 US-Dollar. Bei der vom Arbeitgeber finanzierten Familienversicherung bei Plänen mit aggregierten Familienselbstbehalten lagen die durchschnittlichen Familienselbstbehalte zwischen knapp 3.000 US-Dollar für HMOs und knapp 5.000 US-Dollar für HSA-qualifizierte Krankenversicherungspläne mit hohem Selbstbehalt.

Sobald eine Familie die gesamten abzugsfähigen Kosten in Höhe des Familienabzugsbetrags bezahlt hat, beginnt sie mit der Zahlung einer Mitversicherung anstelle der vollen Kosten der Dienstleistungen, wobei ihr Versicherer den verbleibenden Restbetrag übernimmt.

Wenn sie jedoch in einem Krankenversicherungsplan angemeldet sind, der nur für jedes Familienmitglied einen eigenen Selbstbehalt vorsieht, erfolgt der Wechsel zur Mitversicherung nur für Familienmitglieder, die ihren individuellen Selbstbehalt erfüllt haben.

So funktioniert ein Familien-Selbstbehalt

Bei der Familien-Selbstbeteiligung handelt es sich um den Höchstbetrag, den eine ganze Familie aus eigener Tasche zahlen muss, bevor sie anstelle der vollen Kosten für Dienstleistungen eine Mitversicherung zahlen kann. Für Dienstleistungen, die durch eine Zuzahlung abgedeckt sind, anstatt auf den Selbstbehalt angerechnet zu werden, gelten die Zuzahlungen weiterhin, nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, bis der jährliche Selbstbeteiligungshöchstbetrag des Plans erreicht ist.

Die meisten Familienkrankenversicherungen sehen sowohl eine individuelle Selbstbeteiligung als auch eine Familienselbstbeteiligung vor. Jedes Mal, wenn eine Einzelperson innerhalb der Familie einen Beitrag zu ihrem Selbstbehalt leistet, wird dieser Betrag auch dem Familien-Selbstbehalt gutgeschrieben.

Bei den meisten Familienkrankenversicherungen beginnt der Versicherungsschutz nach der Selbstbeteiligung für jedes einzelne Mitglied, sobald die individuelle Selbstbeteiligung erfüllt ist. Sobald die Familien-Selbstbeteiligung erfüllt ist, besteht für alle Familienmitglieder, die unter die Police fallen, eine Nach-Selbstbehalt-Versicherung, auch wenn ihre individuellen Selbstbeteiligungen nicht erfüllt sind.

Es gibt zwei Möglichkeiten, wie eine Familienkrankenversicherung beginnt, Leistungen für eine bestimmte Person innerhalb der Familie zu zahlen:

• Wenn ein Familienmitglied seinen individuellen Selbstbehalt erfüllt, treten nach Ablauf des Selbstbehalts Leistungen in Kraft und beginnen, die Gesundheitskosten zu bezahlennur dieses Individuum, aber nicht für die anderen Familienmitglieder.
• Wenn der Familien-Selbstbehalt gedeckt ist, treten Leistungen nach dem Selbstbehalt in Kraftjedes versicherte Mitgliedder Familie, unabhängig davon, ob sie ihre eigenen individuellen Selbstbehalte erfüllt haben oder nicht.

Wie oben erwähnt, verfügen einige Krankenversicherungen nicht über eine pauschale Familien-Selbstbeteiligung, sondern nutzen stattdessen nur individuelle Selbstbeteiligungen.

Was ist ein eingebetteter Selbstbehalt?
Selbstbehaltssysteme für Einzelpersonen und Familien werden auch als eingebettete Selbstbehalte bezeichnet, da individuelle Selbstbehalte in den Selbstbehalt für größere Familien eingebettet sind und auf diesen angerechnet werden.

Die gebräuchlichste Tarifgestaltung ist ein Familien-Selbstbehalt, der dem Doppelten des Einzel-Selbstbehalts entspricht. Auch der dreifache Selbstbehalt kommt zum Einsatz, ist aber nicht so üblich.

Obwohl die Selbstbehalte variieren, kommt es selten vor, dass eine Familie mehr als zwei oder drei individuelle Selbstbehalte in einem Jahr zahlt. Dies gilt nicht, wenn Familienmitglieder ihre eigenen separaten Policen haben, da die separaten Policen im Hinblick auf die Selbstbeteiligung nicht aufeinander abgestimmt wären.

So funktioniert ein individueller Selbstbehalt

Individuelle Selbstbehalte sind etwas einfacher als Familienselbstbehalte. Wenn eine versicherte Person eine qualifizierte Gesundheitsdienstleistung aus eigener Tasche bezahlt, wird das von ihr gezahlte Geld auf ihren jährlichen Selbstbehalt angerechnet.

Sobald sie die Selbstbehaltsgrenze erreicht haben, müssen sie für den Rest des Jahres nur noch eine Zuzahlung oder Mitversicherung für alle qualifizierten Gesundheitsleistungen zahlen, die sie in Anspruch nehmen.

Auch eine Einzelperson kann Teil einer Familienversicherung sein. Wenn der Selbstbehalt der Familie 6.000 US-Dollar und der Selbstbehalt der Einzelperson 3.000 US-Dollar beträgt, beginnt die Person, sobald sie 3.000 US-Dollar aus eigener Tasche für die Pflege zahlt, für die der Selbstbehalt gilt, eine Mitversicherung zu zahlen und muss nicht mehr für ihren Selbstbehalt aufkommen.

Die anderen Familienmitglieder zahlen jedoch weiterhin aus eigener Tasche, bis die Familie ihren gemeinsamen Selbstbehalt von 6.000 US-Dollar erreicht hat.

Und auch hier gibt es einige Familienkrankenversicherungen ohne Selbstbeteiligung.Stattdessen hat jedes Familienmitglied seinen eigenen individuellen Selbstbehalt, der erfüllt werden muss, bevor der Versicherungsschutz nach dem Selbstbehalt für diese Person beginnt.

Kostenüberlegungen

Es ist möglich, dass eine Krankenversicherung einen Selbstbehalt für Familien vorsieht, der mehr als doppelt so hoch ist wie der Selbstbehalt für Einzelpersonen. Sehen Sie sich die Zusammenfassung der Leistungen und des Versicherungsschutzes Ihres Plans an, um sicherzustellen, dass Sie verstehen, wie er funktioniert.

Sie könnten beispielsweise feststellen, dass der Familien-Selbstbehalt dreimal so hoch ist wie der Einzel-Selbstbehalt. Oder Sie stellen möglicherweise fest, dass Ihr Plan überhaupt keine Selbstbeteiligung für Familien vorsieht, sondern nur separate Selbstbeteiligungen für jedes Familienmitglied.

Sofern Ihre Familie nicht klein ist, ist der Familien-Selbstbehalt in der Regel niedriger als die Summe aller Einzel-Selbstbehalte. Bei einer zweiköpfigen Familie beträgt der Familienabzug in der Regel die Summe der Einzelabzüge.

Der Familienabzug trägt dazu bei, die Gesamtkosten insbesondere bei einer größeren Familie überschaubarer zu halten. Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben fünf Familienmitglieder, einen Einzelselbstbehalt von 1.500 $ und einen Familienselbstbehalt von 3.000 $.

Wenn es keine Selbstbeteiligung für Familien gäbe und jedes Familienmitglied die individuelle Selbstbeteiligung erfüllen müsste, bevor die Krankenversicherung mit der Zahlung der Leistungen nach der Selbstbeteiligung beginnt, würde Ihre fünfköpfige Familie 7.500 US-Dollar zahlen, bevor die Krankenversicherung nach der Selbstbeteiligung für die ganze Familie in Kraft tritt.

Da jedoch die Leistungen nach dem Selbstbehalt für die gesamte Familie in Kraft treten, wenn der Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar erreicht ist, spart die Familie bis zu 4.500 US-Dollar an abzugsfähigen Kosten, wenn jedes Familienmitglied ein Jahr lang umfangreiche medizinische Behandlung benötigt.

Was nicht im Selbstbehalt enthalten ist

Dinge, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt sind, werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, auch wenn Sie sie aus eigener Tasche bezahlen. Zu den Produkten und Dienstleistungen, die nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet werden, gehören:

• Zuzahlungen:Wenn Ihr Krankenversicherungsplan Zuzahlungen für bestimmte Leistungen vorsieht (z. B. Besuche in der Praxis, dringende Behandlungsbesuche, Rezepte usw.), wird das Geld, das Sie in Zuzahlungen zahlen, im Allgemeinen nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Es wird jedoch auf Ihren Jahreshöchstbetrag angerechnet.
• Kosmetische Chirurgie:Jeder Eingriff, der die ordnungsgemäße Funktion Ihres Körpers nicht fördert oder Krankheiten vorbeugt oder behandelt, gilt als medizinisch unnötig und wird nicht von der Versicherung übernommen.
• Gebühren für den Fitnessclub:Gesundheits- und Sportvereine wie das YMCA sind nicht versichert. Selbst wenn Sie die Einrichtungen des Clubs, wie zum Beispiel eine Sauna, nutzen, um körperliche oder geistige Beschwerden zu lindern, ist dies nicht abgedeckt, es sei denn, es ist medizinisch notwendig.
• Haushaltshilfe:Selbst wenn ein Arzt dies empfiehlt, wird die Haushaltshilfe nicht von der Krankenkasse übernommen. Bestimmte Ausgaben, die einer häuslichen Krankenschwester oder einem Hausmeister gezahlt werden, können abzugsfähig sein.
• Natürliche Arzneimittel:Nahrungsergänzungsmittel, Kräuterzusätze, Vitamine und andere Naturheilmittel sind nicht versichert, es sei denn, ein Gesundheitsdienstleister empfiehlt sie schriftlich zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung.
• Nicht verschreibungspflichtige Medikamente:Sofern ein Medikament nicht von einem Gesundheitsdienstleister verschrieben oder schriftlich empfohlen wurde, ist es in der Regel nicht versichert.
• Anbieter außerhalb des Netzwerks:Wenn Sie in einer Situation, die kein Notfall ist, einen externen Arzt in Anspruch nehmen, werden die Kosten im Allgemeinen nicht auf den regulären Selbstbehalt Ihrer Krankenversicherung angerechnet.

Etwas detailliertere Informationen zu Kosten außerhalb des Netzwerks: Wenn der Plan keine Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (üblich bei HMOs und EPOs), werden die Gebühren außerhalb des Netzwerks einfach nicht auf die Kostenbeteiligung Ihres Plans angerechnet.

Wenn Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (üblich bei PPOs und POS-Plänen), wird der Plan wahrscheinlich einen separaten Selbstbehalt für Dienste außerhalb des Netzwerks enthalten. Dieser Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks ist im Allgemeinen deutlich höher als der reguläre Selbstbehalt innerhalb des Netzwerks des Plans.

Beachten Sie, dass das „No Surprises Act“ sicherstellt, dass Menschen nicht mit unerwarteten Gebühren außerhalb des Netzwerks konfrontiert werden, wenn sie eine Einrichtung innerhalb des Netzwerks nutzen oder wenn sie eine Notfallversorgung erhalten.

Bestimmte Vorsorgeleistungen erfordern dank des Affordable Care Act (ACA) keinen Selbstbehalt, keine Zuzahlung oder Mitversicherung. Sie zahlen nicht für Dinge wie altersgerechte vorbeugende (nicht diagnostische) Mammographien und Koloskopien, Grippeschutzimpfungen oder Routineimpfungen – selbst wenn Sie Ihren Selbstbehalt nicht erfüllt haben.

Zuzahlungen für Arztbesuche und Rezepte werden im Allgemeinen nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Wenn Sie eine Zuzahlung haben, bedeutet das, dass Ihr Versicherer einen Teil der Rechnung bezahlt – und Sie erhalten diese Leistung, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben.

Wie immer bei einer Krankenversicherung können die Einzelheiten je nach Tarif variieren. Rufen Sie Ihren Versicherer an und sprechen Sie mit einem Kundenvertreter, wenn Sie sich nicht sicher sind, was versichert ist und was nicht.

Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt

Wenn Sie über einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) verfügen, funktioniert Ihr Selbstbehalt möglicherweise anders.

Einige HDHPs verwenden einen Gesamtselbstbehalt anstelle des eingebetteten Selbstbehaltsystems. Dies ist heute viel seltener als früher, aber immer noch möglich, insbesondere bei HDHPs, deren Selbstbehalte am unteren Ende des zulässigen Spektrums liegen.

Mit anderen Worten: Ihr HDHP verfügt wahrscheinlich wie jede andere Art von Krankenversicherung über integrierte Selbstbehalte, möglicherweise jedoch nicht. Stellen Sie daher sicher, dass Sie die spezifischen Deckungsdetails verstehen, die für den Plan Ihrer Familie gelten.

Beachten Sie, dass es sich bei Ihrem Plan möglicherweise nicht um einen HDHP-Plan handelt, nur weil Ihr Selbstbehalt sehr hoch erscheint. Ein HDHP ist eine besondere Art von Gesundheitsplan und nicht nur ein beschreibender Begriff.

Da die Anmeldung bei einem HDHP es einer Person ermöglicht, Beiträge auf ein steuerbegünstigtes Gesundheitssparkonto einzuzahlen, unterscheiden sich diese Pläne durch spezifische IRS-Regeln von Nicht-HDHP-Krankenversicherungsplänen.

Seit 2016 müssen nicht-großväterliche Krankenversicherungen die individuellen Selbstbeteiligungshöchstbeträge für jedes Familienmitglied auf höchstens den Selbstbeteiligungshöchstbetrag begrenzen, der für eine Person mit eigener Krankenversicherung gelten würde. Dies gilt auch dann, wenn es sich um eine HDHP mit einem Gesamtselbstbehalt für die ganze Familie handelt.

Für das Jahr 2024 hat das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste die individuellen Selbstbeteiligungen auf 9.450 US-Dollar begrenzt.Bei einem Familien-HDHP ohne eingebettete individuelle Selbstbehalte könnte also ein Gesamtselbstbehalt für die Familie in Höhe von 9.000 US-Dollar, aber kein Gesamtselbstbehalt in Höhe von 10.000 US-Dollar gelten – denn dann müsste ein einzelnes Familienmitglied möglicherweise 10.000 US-Dollar zahlen, bevor es Leistungen im Rahmen des Plans erhält, und das ist nicht mehr zulässig.