Proximale Femurfrakturen – Darstellung und Behandlungsansätze

Proximale Femurfrakturen sind Frakturen, die im Oberschenkelknochen im Hüftbereich auftreten. Diese Frakturen werden je nach betroffener Stelle weiter in verschiedene Untergruppen unterteilt. Proximale Femurfrakturen treten tendenziell in zwei Populationen auf – bei älteren Patienten, wenn diese aus einem Low-Energy-Trauma in osteoporotischen Knochen resultieren, und bei jüngeren Patienten nach einem High-Energy-Trauma wie Autounfällen.

[ Anatomie des Oberschenkelknochens lesen ]

Klassifikation proximaler Femurfrakturen

Herkömmlicherweise werden daher proximale Femurfrakturen nach ihrer Lage in Bezug auf die Kapsel, dh ob sie intrakapsulärer oder extrakapsulärer Natur sind, in Gruppen eingeteilt.

Intrakapsuläre Frakturen

Diese Frakturen umfassen die Stellen innerhalb der Auskleidung der Hüftgelenkskapsel. Diese sind mit einer Verletzung der Blutversorgung des Femurkopfes verbunden. Eine beeinträchtigte Versorgung kann zu einer avaskulären Nekrose des Femurkopfes führen.

Diese beinhalten

• Femurkopffrakturen – Sie treten normalerweise nach einer Femurkopfluxation auf.
• Schenkelhalsfrakturen – Je nach Ort der Fraktur werden diese weiter klassifiziert als
  • Subkapitale Fraktur – direkt unter dem Oberschenkelkopf
  • Transzervikale Fraktur – durch den mittleren Hals
  • Basicervical Fraktur – durch die Basis des Halses

Extrakapsuläre Frakturen

Diese Frakturen befinden sich außerhalb der Kapsel und verursachen nicht den gleichen Grad an Gefäßschäden wie intrakapsuläre Frakturen und können daher anders behandelt werden. Die Trochanterfrakturen sind extrakapsuläre Verletzungen.

• Interdoorante Frakturen
• Subtrochantäre Frakturen

Klinische Präsentation proximaler Femurfrakturen

Das klinische Erscheinungsbild der proximalen Femurfrakturen kann je nach Art, Schweregrad und Ursache der Fraktur variieren.

Patienten mit dislozierten Frakturen können normalerweise nicht stehen oder gehen. Patienten mit nicht dislozierten oder impaktierten Frakturen können jedoch gehfähig sein und minimale Schmerzen verspüren.

Nur wenige Patienten stellen sich mit Oberschenkel- oder Leistenschmerzen ohne Traumata in der Vorgeschichte vor. Bei diesen Patienten sollte eine Ermüdungsfraktur des proximalen Femurs vermutet werden. Sie sollten über alle kürzlichen Änderungen in der Art, Dauer oder Häufigkeit der körperlichen Aktivität befragt werden.

Bei Patienten, bei denen keine signifikante Anamnese über Aktivität oder Trauma vorliegt, muss eine pathologische Fraktur in Betracht gezogen werden.

Die meisten proximalen Femurfrakturen bei älteren Menschen sind das Ergebnis eines Sturzes mit niedriger Energie, während sie bei jungen Erwachsenen häufiger durch ein Hochenergietrauma verursacht werden.

Bei letzterem eine Suche nach assoziierten Kopf-, Hals-, Brust- und Bauchverletzungen.

Patienten mit dislozierten proximalen Femurfrakturen zeigen das klassische Erscheinungsbild einer verkürzten und außenrotierten Extremität. Im Bereich des Trochanter major kann ein Druckschmerz auftreten. Blutergüsse können vorhanden sein und sollten beachtet werden.

Das Testen des Bewegungsumfangs der Hüfte ist schmerzhaft und sollte vermieden werden. Obwohl die neurovaskuläre Verletzung nach einer Hüftfraktur selten ist, ist dennoch eine sorgfältige Abklärung erforderlich.

Krankengeschichte

Es ist wichtig, eine sorgfältige Anamnese zu erheben, da vorbestehende medizinische Komorbiditäten sowohl die Behandlung als auch die Prognose beeinflussen. Herz-Lungen-Erkrankungen (kongestive Herzinsuffizienz, intermittierende Myokardischämie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung) sind eine häufige Vorerkrankung, die das Frakturmanagement bei älteren Menschen beeinträchtigt.

Diese medizinischen Störungen beeinträchtigen die Fähigkeit des Patienten, sich einer Operation zu unterziehen und an einer Rehabilitation teilzunehmen.

Neurologische Erkrankungen wie Parkinsonismus, Alzheimer-Krankheit und die Nachwirkungen eines früheren zerebrovaskulären Ereignisses müssen während der Behandlung ebenfalls berücksichtigt werden. Die Behandlung dieser Patienten kann durch Osteopenie, Spastik und/oder Kontraktur erschwert werden.

Für Patienten mit Alzheimer-Krankheit und schwerer kognitiver Dysfunktion wäre ein Behandlungsplan, der ein hohes Maß an Mitarbeit des Patienten erfordert, nicht richtig.

Eine Medikamentenanamnese ist besonders wichtig bei älteren Patienten.

Funktionsstatus vor der Verletzung

Für einen vernünftigen Behandlungsplan muss eine detaillierte Anamnese der Funktion des Patienten vor der Verletzung erhoben werden, da sich die Behandlungsziele für einen aktiven, unabhängigen Gehfähigen von denen für einen Nichtgehfähigen unterscheiden.

Bei ambulanten Patienten sollte eine chirurgische Behandlung gefolgt von einer aggressiven Rehabilitation in Betracht gezogen werden. Ein nicht gehfähiger Patient würde durch nicht-operative Behandlung und frühzeitige Mobilisierung vom Bett zum Rollstuhl behandelt.

Der ambulante Status lässt sich am besten als einer von vier Typen definieren.

• Community Ambulator, der drinnen und draußen geht.
• Haushaltsgeher, der nur drinnen geht
• Nicht funktionsfähiger Gehwagen, der nur während der Physiotherapiesitzungen geht
• Rollstuhlfahrer, der nicht gehfähig ist, aber möglicherweise vom Bett auf den Stuhl umsteigen kann.

Bildgebung

Röntgenstrahlen

Die Standard-Röntgenuntersuchung der Hüfte umfasst

• Anteroposteriore Ansicht des Beckens einschließlich der proximalen Femora
• Cross-Table-Seitenansicht des betroffenen proximalen Femurs.

Das AP-Röntgenbild ermöglicht den Vergleich der betroffenen Seite mit der kontralateralen Seite.

Eine seitliche Röntgenaufnahme kann helfen, die posteriore Trümmerung des Schenkelhalses und des proximalen Femurs zu beurteilen.

Eine Innenrotationsansicht [10-15 Grad] der verletzten Hüfte kann hilfreich sein, um nicht dislozierte oder eingeklemmte Frakturen zu identifizieren. [Eine Innenrotation des betroffenen Femurs um 10 bis 15 versetzt die Anteversion des Femurhalses und bietet eine echte AP-Ansicht des proximalen Femurs.]

MRT

Eine MRT wird durchgeführt, wenn eine proximale Femurfraktur vermutet wird, aber auf Standard-Röntgenaufnahmen nicht erkennbar ist.

Knochen-Scan

Die Indikation ist die gleiche wie bei der MRT, aber es kann zwei oder drei Tage nach der Fraktur dauern, bis ein Knochenscan positiv ist.

Labor studien

Vollständiges Blutbild, Elektrolyte. Blut-Harnstoff-Stickstoff und -Kreatinin, ein Elektrokardiogramm und eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sind die üblichen Untersuchungen. Bei Lungenerkrankungen wird zusätzlich eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt.

Präoperative medizinische Bewertung

Eine medizinische Beurteilung hilft festzustellen, ob ein Patient medizinisch ausreichend stabil für eine operative Behandlung ist und medizinische Komplikationen in der perioperativen Zeit zu verhindern und zu behandeln. Ältere Menschen haben tendenziell mehr Begleiterkrankungen, die das Operationsrisiko erhöhen. Je nach Patientenprofil können mehrere Spezialisten erforderlich sein.

Herzerkrankung

Bei Patienten sollte ein präoperativer Belastungstest [Dipyridamol-Thallium-Belastungstest oder ein Dobutamin-Echokardiogramm-Belastungstest] in Erwägung gezogen werden

• Instabiles Herzprofil
• Neu auftretende Angina pectoris oder Veränderung des Angina-Musters hat sich verändert. Ein Patient mit einer Fraktur des proximalen Femurs würde a benötigen.
• Der Verletzungsmechanismus deutet auf ein kardiales Ereignis hin

Patienten mit schlecht eingestelltem Bluthochdruck (systolischer Blutdruck > 200 oder diastolischer Blutdruck > 105) haben ein erhöhtes Risiko für Herzrhythmusstörungen und myokardiale Ischämie.

Patienten mit gut kontrolliertem Blutdruck oder leicht erhöhtem Blutdruck [systolischer Blutdruck über 110] vor der Operation verhalten sich ähnlich wie Patienten mit normalem Blutdruck. Patienten mit leicht erhöhtem Blutdruck (dh solche mit) verhalten sich ebenfalls ähnlich wie normotensive Patienten.

 Lungenkrankheit

Eine präoperative Lungenuntersuchung ist nicht gerechtfertigt, wenn der Patient eine leicht symptomatische Lungenerkrankung hat. Bei schwereren Symptomen werden eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und ein arterieller Blutgasspiegel angefertigt.

Wenn beide normal sind, wird der Patient für die Operation freigegeben.

Behandlung proximaler Femurfrakturen

Diese Patienten, insbesondere ältere Menschen, sollten schnell mobilisiert werden, um die Komplikationen eines längeren Liegens wie Dekubitus, Atelektase, Harnwegsinfektion und Thrombophlebitis zu vermeiden.

Alle Patienten, die eine Hüftfraktur erleiden, sollten ins Krankenhaus eingeliefert und auf Bettruhe gehalten werden. Das Bein wird in der Komfortposition gehalten – normalerweise leichte Hüftflexion und Außenrotation, unterstützt durch Kissen unter dem Knie.

Die Operation sollte so schnell wie möglich nach Stabilisierung aller komorbiden Erkrankungen durchgeführt werden.

Perioperatives medizinisches Management

Diabetes

Orale hypoglykämische Mittel werden normalerweise am Morgen der Operation abgesetzt. Der Serumglukosespiegel wird alle 4 bis 6 Stunden überprüft und niedrig dosiertes Normalinsulin wird verabreicht, um eine schwere Hyperglykämie zu verhindern.

Intervenöse Flüssigkeiten sollten keine Glukose enthalten. Orale hypoglykämische Mittel werden wieder aufgenommen, wenn die Patienten gut essen.

Anämie

Gesunde Menschen können einen Hämoglobinwert von nur 8,0 g/dl tolerieren. Routinemäßige Transfusionen sollten nicht durchgeführt werden, sondern nur bei Bedarf entsprechend dem erwarteten Blutverlust.

Nierenkrankheit

Ältere Menschen haben ein erhöhtes Risiko, in der perioperativen Phase eine Niereninsuffizienz zu entwickeln, und ältere Personen mit erhöhten BUN- und Kreatininspiegeln haben ein noch höheres Risiko, eine Niereninsuffizienz zu entwickeln.

Die beste Methode, um einem Nierenversagen vorzubeugen, besteht darin, den Patienten vor der Operation medizinisch zu optimieren. Blutdruck und Flüssigkeitszufuhr sollten gut optimiert sein. Nephrotoxische Medikamente sollten vermieden werden.

Verwendung von Kortikosteroiden

Jeder Patient, der in den letzten 2 Jahren Kortikosteroide verwendet hat, benötigt präoperative Belastungsdosen von Kortikosteroiden, um eine Addison-Krise zu verhindern. Prednison 25 mg oder Hydrocortison 100 mg in der Nacht vor der Operation und die gleiche Dosis am Morgen der Operation sowie am ersten präoperativen Tag sind in der Regel ausreichend.

Thromboseprophylaxe

Jeder Patient, der eine Fraktur des proximalen Femurs erlitten hat, sollte bis zur Operation eine Thromboseprophylaxe erhalten.

Prophylaktische Antibiotika

Die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika hat zu einer geringeren Inzidenz von oberflächlichen und tiefen Wundinfektionen nach einer Hüftfrakturoperation geführt. Die Dauer der Antibiotikabehandlung bleibt jedoch 24 Stunden und für 7 Tage umstritten.

Chirurgische Maßnahmen

Das gewählte chirurgische Verfahren hängt vom Alter des Patienten, dem Aktivitätsniveau, der anatomischen Stelle und dem Frakturmuster ab.

Jüngere Patienten werden mit geschlossener oder offener Reposition und Osteosynthese behandelt.

Schenkelhalsfrakturen werden bei jungen Patienten als chirurgischer Notfall behandelt.

Bei älteren Patienten mit schlechter Knochensubstanz kann bei Femurhalsfrakturen und intertrochantären Frakturen eine Hüftgelenkersatzoperation in Erwägung gezogen werden.

Subtrochantäre Frakturen werden durch offene Reposition und Fixation behandelt.

Fraktur des Femurkopfes wird durch offene Reposition und interne Fixierung behandelt, wenn das Frakturfragment groß genug ist, um es zu fixieren.

Eine detaillierte Behandlung wird in bestimmten Artikeln besprochen

Frakturen des Oberschenkelhalses

Interdoorante Frakturen

Subtrochantäre Frakturen

Rehabilitation

Eine frühzeitige Mobilisierung reduziert das Risiko von tiefen Venenthromboembolien, Lungenkomplikationen, Hautschäden und einem Rückgang der kognitiven Funktionen.

Darüber hinaus schafft die Mobilisierung Vertrauen und macht den Patienten Mut.

Neben der Mobilisierung und Gehfähigkeit zielt die Trainingsbehandlung darauf ab, die Kraft zu verbessern, das Gleichgewicht zu halten und die Bewegungsfreiheit der Gelenke zu erhalten.

Die Mobilisierung beginnt am ersten postoperativen Tag 1. Schrittweise werden Gelenkbewegungs-, Muskelkraft- und Beweglichkeitsübungen hinzugefügt.

Normalerweise wird der Patient am ersten postoperativen Tag aus dem Bett in einen Stuhl gehoben. Bettmobilität, Verwendung einer Steckpfanne usw. werden gelehrt.

Je nach Patientenprofil wird innerhalb der ersten Tage mit einem Gehtraining begonnen. Den meisten Patienten mit interner Fixierung oder prothetischem Ersatz kann erlaubt werden, Teilgewicht zu tragen, wenn es toleriert wird.