Kostenkontrolle bei der Krankenversicherung mit Selbstbehalten vs. Zuzahlungen

Selbstbehalte und Zuzahlungen sind zwei Schlüsselkomponenten der Krankenversicherung, die bestimmen, wie viel Sie für Gesundheitsleistungen aus eigener Tasche zahlen, aber sie funktionieren unterschiedlich. Ein Selbstbehalt ist ein jährlicher Betrag, den Sie zahlen, bevor Ihre Versicherung mit der Kostenübernahme beginnt. Bei den Zuzahlungen handelt es sich um kleinere, feste Gebühren, die jedes Mal gezahlt werden, wenn Sie bestimmte Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen.

Wie funktionieren Selbstbehalte in der Krankenversicherung?

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr oder für jeden Leistungszeitraum zahlen, wenn Sie Original Medicare beziehen und stationäre Pflege benötigen. Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihr Krankenversicherungsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen zu bezahlen.

Angenommen, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar und beinhaltet alle nicht präventiven Leistungen bis zur Erfüllung dieses Betrags.

• Im Januar, Sie bekommen die Grippe und suchen Ihren Arzt auf. Die Rechnung beläuft sich nach Abzug des Rabatts Ihres Plans auf 200 $. Sie zahlen diesen Betrag, da Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht haben. Nach der Zahlung verbleiben noch 1.800 $ als Selbstbehalt für das Jahr.
• Im MärzDu fällst und brichst dir den Arm. Die Rechnung nach dem in Ihrer Krankenversicherung ausgehandelten Rabatt beträgt 3.000 US-Dollar. Sie zahlen 1.800 US-Dollar dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar erreicht haben. Jetzt greift Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen.
• Im April, dir wird der Gips entfernt. Die Rechnung beträgt 500 $. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt haben, müssen Sie keinen weiteren Beitrag zu Ihrem Selbstbehalt leisten. Ihre Krankenversicherung übernimmt den vollen Anteil dieser Rechnung.

Dies bedeutet nicht, dass Ihre Krankenversicherung die gesamten Kosten übernimmt. Möglicherweise schulden Sie noch eine Mitversicherung, bis Sie die maximalen Eigenkosten Ihres Plans für das Jahr erreicht haben. In den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für Leistungen, die normalerweise auf Ihren Selbstbehalt angerechnet würden, wenn dieser nicht bereits erfüllt wäre.

Gemäß dem Affordable Care Act müssen alle Krankenversicherungen, bei denen es sich nicht um eine Großmutter oder einen Großvater handelt, die netzinternen Selbstbeteiligungskosten für wesentliche Gesundheitsleistungen im Jahr 2024 auf nicht mehr als 9.450 US-Dollar für eine Einzelperson und 18.900 US-Dollar für eine Familie begrenzen. (Beachten Sie, dass es bei Original Medicare keine Obergrenze für Selbstbeteiligungen gibt, weshalb die meisten Versicherten über irgendeine Form von Zusatzversicherung verfügen.)

Die Eigenbeteiligungsgrenze gilt für alle netzinternen Pflegeleistungen, die als wesentlicher Gesundheitsvorteil angesehen werden.Darin sind die Beträge enthalten, die die Teilnehmer für den Selbstbehalt, die Zuzahlungen und die Mitversicherung zahlen.

Sobald der kombinierte Selbstbehalt, die Zuzahlungen und/oder die Mitversicherung des Versicherten den Höchstbetrag aus eigener Tasche des Plans erreichen, muss das Mitglied für den Rest des Jahres nichts mehr zahlen (für medizinisch notwendige Behandlungen innerhalb des Netzwerks, die als wesentlicher Gesundheitsvorteil gelten), unabhängig davon, ob andernfalls eine Zuzahlung oder Mitversicherung erforderlich gewesen wäre.

Dies setzt jedoch voraus, dass Sie das ganze Jahr über im gleichen Tarif versichert bleiben. Wenn Sie Ihren Plan zur Jahresmitte wechseln (aufgrund eines Jobwechsels oder eines qualifizierenden Lebensereignisses), werden Ihre Selbstbeteiligungskosten im Rahmen des neuen Plans auf Null zurückgesetzt.

Wie wirken sich Zuzahlungen auf Ihre medizinischen Kosten aus?

Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen. Die Zuzahlungen sind im Allgemeinen deutlich geringer als die Selbstbehalte. Allerdings handelt es sich bei Selbstbehalt und Zuzahlung um feste Beträge, im Gegensatz zur Mitversicherung, bei der es sich um einen Prozentsatz des Anspruchs handelt.

Bei einigen Plänen sind bestimmte Leistungen durch eine Zuzahlung abgedeckt, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllt haben, während bei anderen Plänen Zuzahlungen erst dann erfolgen, wenn Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Und die Zuzahlungsregeln vor und nach der Selbstbeteiligung variieren oft je nach Art der Dienstleistung, die Sie erhalten.

Beispielsweise könnte ein Krankenversicherungsplan von Anfang an eine Zuzahlung von 25 US-Dollar für Besuche bei Ihrem Hausarzt vorsehen (d. h. es ist kein Selbstbehalt erforderlich), derselbe Plan könnte jedoch einen Selbstbehalt von 500 US-Dollar für Medikamente enthalten, den Sie zahlen müssen, bevor Sie beginnen, Medikamente mit Zuzahlung zu erhalten. (Mit anderen Worten: Sie müssten die ersten 500 US-Dollar an Medikamentenkosten bezahlen und würden dann auf Zuzahlungen umsteigen, die je nach Medikamentenstufe variieren.)

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan vorschreibt, dass Sie einen Selbstbehalt (für medizinische oder verschreibungspflichtige Medikamente) erfüllen müssen, bevor die Zuzahlungen in Kraft treten, müssen Sie die gesamten Kosten Ihrer Gesundheitsfürsorge bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen – allerdings zum ausgehandelten Tarif des Netzwerks, solange Sie im Netzwerk bleiben.

Viele Krankenversicherungen wenden jedoch von Anfang an den Selbstbehalt auf einige Leistungen und Zuzahlungen auf andere Leistungen an. Zu den Zuzahlungsdiensten gehören häufig Besuche in der Grundversorgung, Besuche beim Facharzt, Besuche in der Notfallversorgung und verschreibungspflichtige Medikamente. Je nachdem, wie Ihr Plan gestaltet ist, können Sie einige oder alle dieser Leistungen durch eine Zuzahlung abdecken, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Das bedeutet, dass sich Ihr Versicherer ab Beginn des Planjahres an den Kosten für Ihre Pflege beteiligt.

Für andere Leistungen, darunter im Allgemeinen Laborarbeiten, Röntgenaufnahmen, Operationen, stationäre Pflege usw., müssen Sie wahrscheinlich einen Selbstbehalt bezahlen, bevor Ihre Versicherung beginnt, einen Teil Ihrer Pflege zu bezahlen (und in den meisten Fällen müssen Sie dann eine Mitversicherung zahlen, bis Sie den Höchstbetrag für das Jahr aus eigener Tasche erreicht haben).

Der Betrag, den Sie als Zuzahlung zahlen, wird in der Regel nicht auf die Deckung Ihres Selbstbehalts angerechnet, wohl aber auf Ihre maximalen Eigenkosten.

Wenn Sie einen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar sowie verschiedene Zuzahlungen für Arztbesuche oder Rezepte haben, müssen Sie Ihren Selbstbehalt für Behandlungen begleichen, die nicht durch Zuzahlungen abgedeckt sind.

Wie Selbstbehalte und Zuzahlungen gleich sind

Selbstbehalte und Zuzahlungen sind beide Festbeträge, das heißt, sie ändern sich nicht je nach den Kosten der Gesundheitsdienstleistung. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Art der Kostenbeteiligung, der Mitversicherung, bei der Sie einen Prozentsatz der Rechnung und nicht einen festen Betrag schulden.

Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung in diesem Jahr sein wird. Es hängt nicht davon ab, welche Art von Dienstleistungen Sie erhalten oder wie teuer diese Dienstleistungen sind. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar haben, zahlen Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, unabhängig davon, ob Ihr Krankenhausaufenthalt 2.000 US-Dollar oder 200.000 US-Dollar kostet.

Einige Tarife sehen zusätzlich zum Selbstbehalt für andere medizinische Leistungen einen separaten Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente vor. Außerdem gibt es bei Medicare Teil A einen Selbstbehalt, der pro Leistungszeitraum und nicht pro Kalenderjahr gilt. Dieser Selbstbehalt ist jedoch immer noch ein fester Betrag, unabhängig von den Kosten für die medizinische Versorgung.(Medicare passt den abzugsfähigen Betrag jedes Jahr an; für 2024 beträgt er 1.652 USD pro Leistungszeitraum.)

Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie auch, wie hoch die Zuzahlungsanforderungen Ihrer Krankenversicherung sind, da es sich hierbei ebenfalls um einen festen Betrag handelt. Wenn Sie einen Facharzt aufsuchen und Ihr Krankenversicherungsplan eine Zuzahlung von 50 US-Dollar für den Besuch eines Facharztes verlangt, schulden Sie 50 US-Dollar, unabhängig davon, ob die Rechnung des Facharztes 100 US-Dollar oder 300 US-Dollar beträgt (sofern der Facharzt zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans gehört und Sie alle Vorabgenehmigungs- oder Überweisungsanforderungen Ihres Krankenversicherungsplans erfüllen).

Zuzahlung und Selbstbehalt sind auch insofern ähnlich, als bestimmte vorbeugende Gesundheitsdienste, die im Rahmen des Affordable Care Act bereitgestellt werden, keiner Zuzahlung oder Selbstbeteiligung unterliegen, es sei denn, Sie haben einen Bestandsschutzplan.

Wenn Sie den Gesundheitsdienstleister für einen vorbeugenden Gesundheitsbesuch aufsuchen, der in die Liste der vorbeugenden Behandlungen fällt, die die Versicherer vollständig abdecken müssen, zahlen Sie nichts für Ihren Selbstbehalt für diesen Besuch und müssen für diesen Besuch auch keine Zuzahlung leisten.

Beachten Sie, dass einige Leistungen, die während eines Vorsorgebesuchs angeboten werden, nicht unbedingt vollständig abgedeckt werden, da die Vorsorgevorschriften nur die vollständige Deckung bestimmter Vorsorgeleistungen erfordern. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, bevor Sie einen Vorsorgebesuch vereinbaren, um sicherzustellen, dass Sie wissen, was abgedeckt ist und was nicht.

Wie sich Selbstbehalte und Zuzahlungen in Krankenversicherungen unterscheiden

Die Hauptunterschiede zwischen Zuzahlungen und Selbstbehalten sind die Höhe und Häufigkeit der Zahlungen. Ein Selbstbehalt ist in der Regel höher, wird aber nur einmal im Jahr gezahlt, es sei denn, Sie beziehen Medicare, wo er pro Leistungszeitraum gilt. Sobald Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, zahlen Sie ihn erst im nächsten Jahr wieder.

Die Zuzahlungen dauern jedoch an. Sie zahlen jedes Mal Zuzahlungen, wenn Sie eine Gesundheitsdienstleistung in Anspruch nehmen, die diese erfordert, unabhängig davon, wie viele Zuzahlungen Sie im Laufe des Jahres geleistet haben. Die einzige Möglichkeit, die Zuzahlungsschulden zu beenden, besteht darin, dass Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihrer Krankenversicherung für das Jahr erreicht haben.Für die meisten Menschen ist es ungewöhnlich, den Höchstbetrag aus eigener Tasche zu zahlen, und das kommt nur dann vor, wenn Sie in diesem Jahr hohe Gesundheitsausgaben hatten.