Wird kosmetische Chirurgie von Medicare abgedeckt?

Die meisten Versicherungsgesellschaften zahlen keine Kosten für Schönheitsoperationen und Medicare bildet da keine Ausnahme. Komplizierter wird es natürlich, wenn ein Eingriff, der als kosmetisch gilt, aus medizinischen Gründen durchgeführt wird. Wo zieht Medicare die Grenze?

 

Medicare-Versicherung für Operationen

Medicare klassifiziert chirurgische Eingriffe als stationär oder ambulant. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) veröffentlichen jedes Jahr eine Liste nur stationärer Eingriffe (IPO) . 1 Diese Eingriffe sind chirurgisch aufwendiger, bergen ein höheres Risiko für Komplikationen und erfordern eine engmaschige postoperative Überwachung. Sie fallen unter Medicare Teil A.

Jeder Eingriff, der nicht auf der IPO-Liste steht, ist ein ambulanter Eingriff und wird Medicare Teil B in Rechnung gestellt . Ein ambulanter Eingriff könnte für einen stationären Krankenhausaufenthalt in Betracht gezogen werden, wenn der Patient Grunderkrankungen hat, die das Risiko für Komplikationen erhöhen, chirurgische Komplikationen hat oder postoperative Probleme hat.

Unabhängig vom Verfahren übernimmt Medicare die Kosten nicht, wenn es nicht als medizinisch notwendig erachtet wird. Hier kommen kosmetische Eingriffe ins Spiel. Für einen Eingriff, der aus ästhetischen Gründen durchgeführt wird, zahlen Sie wahrscheinlich aus eigener Tasche. Allerdings kann Medicare plastische Chirurgie in den folgenden Situationen abdecken:

• Zur Rekonstruktion einer Brust nach einer Mastektomie wegen Krebs 2
• Zur Verbesserung der Funktion eines missgebildeten Körperteils (z. B. Lippen- oder Gaumenspaltenoperation )
• Zur Reparatur von Schäden nach einem Trauma oder einer Unfallverletzung (z. B. Ohrläppchenoperation nach einem Riss )

 

Änderungen an fünf Arten von Operationen

CMS hat Bedenken geäußert, dass Medicare immer mehr für kosmetische Eingriffe zahlt, mehr als angesichts der steigenden Zahl von Medicare-Leistungsempfängern (bis 2030 werden voraussichtlich täglich 10.000 Menschen Anspruch auf Medicare haben) oder der Fortschritte bei medizinischen Behandlungen zu erwarten wäre . 3

Es wird davon ausgegangen, dass medizinische Anbieter möglicherweise medizinisch notwendige Verfahren in Anspruch nehmen, obwohl dies möglicherweise nicht der Fall ist. Um die Medicare-Kosten zu senken und den Medicare-Treuhandfonds zu erhalten , haben sie sich speziell auf fünf Kategorien ambulanter Eingriffe konzentriert. 4

Blepharoplastik

Was es ist : Bei dieser Operation werden lose Haut, Muskeln und/oder überschüssiges Fett von den oberen und/oder unteren Augenlidern entfernt.

Wie oft zahlt Medicare dafür : Die Medicare-Anträge für Oberlidoperationen stiegen von 2011 bis 2012 auf 49 %. 5

Medizinisch notwendige Gründe für den Eingriff : Obwohl die Blepharoplastik häufig zur Verbesserung des Erscheinungsbilds der Augen eingesetzt wird, kann sie auch zur Behandlung schmerzhafter Krämpfe um das Auge (Blepharospasmus), zur Behandlung einer Nervenlähmung und zur Verbesserung der Sehkraft bei Verstopfungen des Oberlids eingesetzt werden am Auge, zur Behandlung von Komplikationen aufgrund einer anderen Erkrankung (z. B. einer Schilddrüsenerkrankung ) oder zur Vorbereitung auf den Einsatz einer Augenprothese.

Botulinumtoxin-Injektionen in Gesicht und Hals

Was es ist : Die Injektion von Botulinumtoxin, einem Derivat des Neurotoxins des Bakteriums  Clostridium botulinum , wird zur vorübergehenden Entspannung und/oder Lähmung der Muskeln eingesetzt.

Wie oft zahlt Medicare dafür : Medicare-Anträge für Botulinum-Injektionen ins Gesicht stiegen von 2007 bis 2017 um 19,3 %. 5

Medizinisch notwendige Gründe für den Eingriff : Obwohl Botulinum-Injektionen häufig zur Reduzierung feiner Linien und Fältchen eingesetzt werden, können sie auch zur Behandlung von Muskelkrämpfen im Nacken ( zervikale Dystonie ) oder zur Verringerung der Häufigkeit chronischer Migräne bei anderen Behandlungen eingesetzt werden Habe versagt.

Pannikulektomie

Was es ist : Bei dieser Operation wird der Bauchpannus entfernt – überschüssige Haut und Fett, die am Unterbauch hängen.

Wie oft zahlt Medicare dafür : Medicare-Anträge für Pannikulektomie stiegen von 2007 bis 2017 um 9,2 %. 5

Medizinisch notwendige Gründe für den Eingriff : Obwohl eine Pannikulektomie das Aussehen und die Kontur des Bauches verbessert, kann die Entfernung des Gewebes erforderlich sein, um wiederkehrende Hautinfektionen (Zellulitis) und Geschwüre über dem Pannus zu behandeln, die mit anderen Therapien nicht wirksam behandelt wurden.

Nasenkorrektur

Was es ist : Rhinoplastik ist ein rekonstruktiver Eingriff, der die Form und Kontur der Nase verändert.

Wie oft zahlt Medicare dafür : Die Medicare-Anträge wegen Erweiterung der Nasengänge stiegen von 2016 bis 2017 auf 34,8 %. 5

Medizinisch notwendige Gründe für den Eingriff : Obwohl eine Nasenkorrektur, auch Nasenkorrektur genannt, häufig zur Verbesserung des Aussehens der Nase eingesetzt wird, kann sie auch zur Korrektur eines angeborenen Defekts oder einer traumatischen Verletzung, die eine Funktionsbeeinträchtigung verursacht, oder zur Behandlung eingesetzt werden eine chronische Nasenverstopfung, die mit einem weniger invasiven Verfahren (z. B. Septumplastik ) nicht wirksam behandelt werden kann.

Venenablation

Was es ist : Bei diesem Verfahren werden gezielte chemische, Laser- oder Hochfrequenzbehandlungen eingesetzt, um vergrößerte Venen zu verschließen und Blut in nahegelegene gesunde Venen umzuleiten.

Wie oft zahlt Medicare dafür : Medicare-Anträge für Venenablation stiegen von 2007 bis 2017 um 11,1 %. 5

Medizinisch notwendige Gründe für den Eingriff : Obwohl die Venenablation häufig zur Verbesserung des Erscheinungsbilds von Krampfadern und Besenreisern eingesetzt wird, kann sie auch zur Behandlung von Venen, die Hautgeschwüre verursachen, zur Verringerung der Häufigkeit oberflächlicher Thrombophlebitis bei Personen mit wiederkehrenden Symptomen usw. eingesetzt werden zur Behandlung starker Schmerzen und Schwellungen, die trotz Medikamenten weiterhin bestehen.

 

Vorheriger Autorisierungsprozess

CMS hat ein Vorabgenehmigungsprotokoll für die fünf oben aufgeführten Kategorien ambulanter Eingriffe erstellt. Das Protokoll begann am 1. Juli 2020 und erfordert, dass das Krankenhaus vor der Durchführung des Eingriffs eine Genehmigung einholt. Dazu gehört die Übermittlung medizinischer Unterlagen an Medicare zur Überprüfung.

Anhand dieser Krankenakten  bestimmt ein Medicare Administrative Contractor (MAC) , ob der Eingriff medizinisch notwendig ist. Ein MAC ist ein privater Auftragnehmer, der mit der Bearbeitung von Medicare-Anträgen in einem bestimmten Gebiet des Landes beauftragt ist.

Unter Bezugnahme auf etablierte Pflegestandards und Richtlinien von Spezialorganisationen legt jeder MAC seine eigene Definition dafür fest, was einen bestimmten Eingriff medizinisch notwendig macht. Vorherige Autorisierungsanfragen werden von MACs innerhalb von 10 Tagen bearbeitet, obwohl eine Anfrage in Situationen mit hohem Risiko beschleunigt werden kann.

Ein Eingriff, der vom MAC als medizinisch notwendig erachtet wird, erhält eine Bestätigung und sollte von Medicare abgedeckt werden. Wenn eine vorherige Genehmigung beantragt wird, diese jedoch nicht bestätigt wird, verweigert Medicare die Zahlung für den Eingriff, das Krankenhaus und alle Anbieter können jedoch nach Durchführung des Eingriffs einen Antrag auf Kostenübernahme stellen.

Es ist wichtig, dass Sie sich über dieses Vorabgenehmigungsprotokoll im Klaren sind, da es Ihnen Kosten verursachen kann. Wenn das Krankenhaus keine vorherige Genehmigung für einen dieser Eingriffe erhalten hat, werden Sie möglicherweise aufgefordert, eine Vorabbegünstigungsmitteilung (ABN) zu unterzeichnen.

Dies wäre eine Anerkennung dafür, dass Medicare den Eingriff möglicherweise nicht übernimmt und dass Sie damit einverstanden sind, alle Leistungen aus eigener Tasche zu bezahlen. Informieren Sie sich über Ihre Rechte, bevor Sie es unterschreiben. Fragen Sie, ob eine vorherige Genehmigung beantragt wurde, ob diese bestätigt wurde und ob ein Medicare-Einspruch zulässig ist.

Eine Entscheidung über ein möglicherweise kostspieliges Verfahren zu treffen, ohne dass die zu erwartenden Kosten vollständig offengelegt werden, ist nicht nur ungerecht, sondern auch unethisch.

 

Ein Wort von Verywell

Medicare deckt keine Operationen aus kosmetischen Gründen ab. Wenn für einen Eingriff jedoch eine medizinische Indikation besteht, können sie dafür aufkommen. Wenn bei Ihnen eine Blepharoplastik, eine Botulinumtoxin-Injektion in Gesicht oder Hals, eine Pannikulektomie, eine Nasenkorrektur oder eine Venenablation geplant ist, fragen Sie Ihren Arzt, ob vor dem Eingriff eine vorherige Genehmigung beantragt wurde. Dadurch erfahren Sie, ob Medicare die Kosten übernimmt und wie viel Sie voraussichtlich aus eigener Tasche bezahlen müssen.