Kognitive Beeinträchtigung nach Herzbypass-Operation

Viele Jahre lang erwähnten Herzchirurgen in der Umkleidekabine des Chirurgen (die tatsächlich viel mit anderen Arten von Umkleidekabinen gemeinsam hat) untereinander ein Phänomen, das sie oft als „Pumpenkopf“ bezeichneten. Pumpkopf war ein Begriff zur Beschreibung einer Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit, die sie manchmal bei ihren Patienten nach einer Koronararterien-Bypass-Operation bemerkten. Es erhielt diesen Namen, weil man davon ausging, dass die kognitive Beeinträchtigung nach einer Bypass-Operation mit der Verwendung der kardiopulmonalen Bypass-Pumpe während des Eingriffs zusammenhängt.

Über dieses Phänomen wurde lange Zeit nur in der Umkleidekabine gesprochen.

Im Jahr 2001 schien eine Studie der Duke University zu bestätigen, was viele Gesundheitsdienstleister schon lange vermutet hatten, aber nicht offen darüber diskutieren wollten.Bei einem erheblichen Teil der Menschen kommt es nämlich nach einer Koronararterien-Bypass-Operation anschließend zu einer messbaren (meistens jedoch vorübergehenden) Beeinträchtigung ihrer geistigen Fähigkeiten. Diese Studie erhielt nach ihrer Veröffentlichung in der Fachzeitschrift große Beachtung New England Journal of Medicineund sorgte sowohl bei Gesundheitsdienstleistern als auch bei ihren potenziellen Patienten für große Besorgnis. Doch die Besorgnis ließ schnell nach und die breite Öffentlichkeit hat seitdem nicht mehr viel davon gehört.

In den vergangenen Jahren wurde jedoch viel mehr über psychische Veränderungen nach einer Bypass-Operation gelernt. Zum einen ist das Phänomen real. Zum anderen hängt es wahrscheinlich nicht mit der Verwendung der Bypass-Pumpe zusammen, sondern eher mit der Manipulation der großen Blutgefäße, die bei dieser Art von Operation notwendig ist.

Auch wenn Chirurgen immer noch nicht gerne öffentlich darüber sprechen, sind kognitive Beeinträchtigungen nach einer Bypass-Operation so häufig, dass Menschen, die sich dieser Operation unterziehen, und ihre Angehörigen vorher darüber informiert werden sollten, damit sie darauf vorbereitet sind, damit umzugehen, falls sie auftreten.

Was versteht man unter kognitiver Beeinträchtigung?

Einfach ausgedrückt ist „kognitive Beeinträchtigung“ die Terminologie, die Gesundheitsdienstleister für eine Reihe allgemeiner neurologischer Defizite verwenden, die nach einer Bypass-Operation auftreten können.

Dazu können einige oder alle der folgenden gehören: schlechte Aufmerksamkeitsspanne, schlechtes Gedächtnis, schlechte Entscheidungsfindung, Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, verringerte Bewegungsgeschwindigkeit und eine allgemeine Beeinträchtigung der Fähigkeit, klar zu denken. In seltenen Fällen können auch schwerwiegendere Symptome wie ein ausgeprägtes Delir beobachtet werden. Diese Symptome können unmittelbar nach der Operation auftreten und in ihrem Schweregrad von lähmend bis kaum wahrnehmbar reichen (in diesem Fall sind anspruchsvolle neurokognitive Studien erforderlich, um sie zu erkennen). 

Kognitive Defizite verschwinden meist allmählich über einen Zeitraum von einigen Wochen oder Monaten, in manchen Fällen können sie jedoch auch über Jahre hinweg bestehen bleiben.

Wie häufig kommt das Problem vor?

Die Duke-Studie aus dem Jahr 2001 war nicht nur die erste Studie, die sich wirklich mit diesem Phänomen befasste, sondern machte auch deutlich, dass kognitive Beeinträchtigungen überraschend häufig und recht anhaltend auftreten können. In dieser Studie wurden 261 Personen (Durchschnittsalter 61 Jahre), die sich einer Bypass-Operation unterzogen hatten, offiziell getestet, um ihre kognitive Leistungsfähigkeit (d. h. ihre geistigen Fähigkeiten) zu vier verschiedenen Zeitpunkten zu messen: vor der Operation, sechs Wochen, sechs Monate und fünf Jahre nach der Bypass-Operation.

Bei Teilnehmern wurde davon ausgegangen, dass sie eine erhebliche Beeinträchtigung hatten, wenn die Testergebnisse um 20 % schlechter ausfielen. Die Forscher fanden heraus, dass 42 % der Patienten nach der Operation einen Rückgang der Testergebnisse um mindestens 20 % aufwiesen und dass in vielen Fällen der Rückgang der kognitiven Leistungsfähigkeit fünf Jahre lang anhielt.

Die Feststellung, dass nach einer Bypass-Operation eine kognitive Beeinträchtigung auftritt, war für niemanden, der sich um diese Menschen kümmerte, keine wirkliche Überraschung. Überraschend war die hohe Häufigkeit des Problems in der Duke-Studie und sein Fortbestehen. Dementsprechend löste diese Studie sowohl bei den Gesundheitsdienstleistern als auch in der Öffentlichkeit große Bestürzung aus.

Die Duke-Studie wurde zu Recht kritisiert, weil es keine randomisierte Kontrollgruppe gab. Stattdessen verglichen die Forscher ihre Ergebnisse mit den Ergebnissen einer ähnlichen Studie an gleichaltrigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK), die sich keiner Bypass-Operation unterzogen hatten. Sie fanden heraus, dass diejenigen, die eine Bypass-Operation erhielten, häufiger an kognitiven Beeinträchtigungen litten als Menschen mit CAD, die sich keiner Operation unterzogen hatten.

Da jedoch Menschen, die sich einer Bypass-Operation unterziehen, häufig an einer schwereren koronaren Herzkrankheit leiden, sind diese Populationen nicht direkt vergleichbar. (Da sich die Techniken seit 2001 weiterentwickelt haben, ist dies heute nicht mehr so ​​eindeutig, da sich immer mehr Menschen mit schweren Erkrankungen anderen Techniken unterziehen.)

Dennoch wäre eine wirklich randomisierte Studie (bei der die Entscheidung über eine Operation oder eine Nicht-Operation bei Menschen mit CAD nach dem Zufallsprinzip getroffen würde) nicht durchführbar (wenn nicht sogar unethisch). Um zu versuchen, die Häufigkeit des Problems genauer zu charakterisieren, wurden in den vergangenen Jahren mehrere weitere Studien zu diesem Phänomen durchgeführt, bei denen verschiedene neurokognitive Testverfahren, verschiedene Arten von Bypass-Operationen und unterschiedliche Nachuntersuchungszeitintervalle zum Einsatz kamen.

Obwohl die Ergebnisse dieser Studien sehr unterschiedlich sind (wobei die Inzidenz kognitiver Beeinträchtigungen zwischen 3 % und 79 % schwankt), besteht eigentlich keine Frage mehr, ob das Phänomen real ist oder nicht. Es ist. Darüber hinaus stellt eine kognitive Beeinträchtigung ein besonderes Risiko bei herzchirurgischen Eingriffen dar, da diese Häufigkeit bei anderen Arten von Gefäßoperationen, wie z. B. Operationen bei peripheren Gefäßerkrankungen, nicht auftritt.

Was verursacht eine kognitive Beeinträchtigung nach einer Bypass-Operation?

Die genaue Ursache der kognitiven Beeinträchtigung nach einer Bypass-Operation ist unbekannt. Es gibt wahrscheinlich mehrere Faktoren, die dazu führen können.

Ursprünglich wurde angenommen, dass es durch kleine Blutgerinnsel im Gehirn verursacht wird, die mit der Verwendung der Herz-Lungen-Bypasspumpe einhergehen. Neuere Studien haben jedoch gezeigt, dass der Einsatz modernerer „Off-Pump“-Bypass-Operationen das Auftreten kognitiver Beeinträchtigungen nicht verringert hat.

Die Theorie, die heute am meisten Anklang findet, ist, dass die Manipulation des Herzens und der Aorta winzige Blutgerinnsel, sogenannte Mikroembolien, erzeugen kann, die zum Gehirn wandern und dort Schäden verursachen können . Intraoperative Studien mit transkraniellen Doppler-Techniken haben bestätigt, dass es bei Bypass-Operationen häufig zu Mikroembolien im Gehirn kommt, und andere Studien mit prä- und postoperativen MRT-Scans haben winzige ischämische Läsionen (kleine Schlaganfälle) im Gehirn von Menschen gezeigt, die einen kognitiven Rückgang erleiden. Allerdings haben selbst diese Studien zu gemischten Ergebnissen geführt und die ursächliche Rolle von Mikroembolien ist noch nicht bewiesen.

Andere mögliche Ursachen wie Blutdruckabfall, Hyperthermie (hohe Körpertemperatur) und eine anhaltende Verringerung des Sauerstoffgehalts im Blut, die alle während einer Herzoperation oder unmittelbar postoperativ auftreten können, können ebenfalls eine Rolle spielen.

Was wir mit Sicherheit wissen, ist, dass Menschen mit erheblichen Risikofaktoren für generalisierte Gefäßerkrankungen häufiger an kognitiven Beeinträchtigungen leiden. Zu diesen Risikofaktoren gehören Erkrankungen der Halsschlagadern, fortgeschrittenes Alter, Bluthochdruck und eine Vorgeschichte eines Schlaganfalls.

Was passiert mit Menschen, die eine kognitive Beeinträchtigung erfahren?

Die Mehrheit der Menschen, die nach einer Bypass-Operation eine gewisse kognitive Beeinträchtigung aufweisen, erholen sich vollständig und kehren innerhalb von 3 bis 12 Monaten in den Zustand der geistigen Funktion vor der Operation zurück. Menschen, die nur leichte Beeinträchtigungen aufweisen und über ein höheres Bildungsniveau und eine höhere tägliche Aktivität verfügen, scheinen sich vollständiger zu erholen als andere Menschen.

Leider kehrt eine beträchtliche Minderheit nie vollständig in den Zustand vor der Operation zurück.

Kognitiven Beeinträchtigungen vorbeugen

Ein allgemeineres Bewusstsein für dieses Problem hat Chirurgen und Anästhesisten dazu veranlasst, Techniken zu entwickeln, um kognitive Beeinträchtigungen nach einer Bypass-Operation zu verhindern. Zu diesen Techniken gehören die Verwendung von Membranoxygenatoren und arteriellen Leitungsfiltern, die Minimierung der Manipulation der Aorta, die Reduzierung der Verwendung kardialer oder arterieller Absaugung und die sorgfältige Kontrolle der Körpertemperatur des Patienten. Man geht davon aus, dass die meisten dieser Techniken einen erheblichen Schutz für das Gehirn bieten.