HMO, PPO, POS, EPO: Was ist der Unterschied?

Health Maintenance Organization (HMO), Preferred Provider Organization (PPO), Point of Service (POS) und Exclusive Provider Organization (EPO)-Pläne sind alle Arten von verwalteten Gesundheitsplänen. Aufgrund ihrer Ähnlichkeiten kann die Auswahl verwirrend sein.

Allerdings bietet jedes Krankenversicherungssystem unterschiedliche Optionen für Ihre medizinischen und gesundheitlichen Leistungen. Das mit Ihrem Tarif verbundene Krankenversicherungsnetz oder die mit Ihrem Plan verbundenen Leistungserbringer können einen Unterschied für Sie machen, da sie möglicherweise einschränken, welche Ärzte Sie aufsuchen können oder wo Sie Leistungen in Anspruch nehmen können. Wenn Sie wissen, wie sich HMO-, PPO-, POS- oder EPO-Pläne unterscheiden, können Sie die richtige Art der Gesundheitsversorgung finden, Ihre medizinischen Ansprüche bezahlen und Überraschungen vermeiden.

Arten von verwalteten Gesundheitsplänen

Managed-Health-Care-Pläne sind Krankenversicherungen, die Verträge mit Gesundheitsdienstleistern und medizinischen Einrichtungen haben. Mit diesen Verträgen können Sie reduzierte Kosten für Dienstleistungen zahlen. Die Anbieter und medizinischen Einrichtungen sind Teil eines Netzwerks und wie viel Ihr Tarif abdeckt, hängt davon ab, ob Sie im Netzwerk bleiben oder Dienste außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen.

Managed Health Care-Pläne sind zu einer beliebten Krankenversicherung geworden, damit Sie Ihre Gesundheitskosten besser verwalten können. Die Art Ihres verwalteten Plans bestimmt, wie Sie Ihre medizinischen Leistungen erhalten.

Zu den wichtigsten Arten verwalteter Gesundheitspläne gehören:

• Gesundheitserhaltungsorganisation (HMO)
• Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO)
• Point-of-Service (POS)
• Exklusive Anbieterorganisation (EPA)

Bevor Sie sich für eines entscheiden, vergleichen Sie, wie restriktiv oder flexibel die von ihnen genutzten Netzwerke sind. Jedes Netzwerk bestimmt, von wem Sie medizinische Leistungen erhalten können und wie Ihre medizinischen Ansprüche ablaufen.

Angesichts der Veränderungen in der medizinischen Versorgung und im Gesundheitswesen suchen Plansponsoren nach Möglichkeiten, die Kosten für sich selbst und die Planmitglieder zu senken. Je enger das Anbieternetz ist, desto kosteneffizienter ist der Plan. Wenn Sie mit den Optionen vertraut sind, können Sie möglicherweise eine erschwingliche Krankenversicherung finden.

Es gibt verschiedene Arten von Krankenversicherungen bzw. Krankenversicherungsplänen. Die Unterschiede mögen manchmal kompliziert und überwältigend erscheinen. Möglicherweise konzentrieren Sie sich nur auf grundlegende Dinge wie den Selbstbehalt, die Mitversicherung oder versuchen, die Bedingungen der Krankenversicherung zu verstehen, aber es steckt noch mehr dahinter.

Wenn Sie wissen, wie Ihr verwalteter Plan funktioniert, wissen Sie, wie viel Flexibilität Ihr Plan für medizinische Leistungen bietet, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen. Wenn Sie überlegen, ob Sie sich über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung oder über die Krankenversicherung eines Familienmitglieds oder Partners versichern möchten, können Ihnen diese Angaben bei der Entscheidung helfen. Wenn Sie feststellen, dass ein Tarif besser ist als ein anderer, können Sie über eine Befreiung von der Krankenversicherung nachdenken. Sie können die Nutzung von zwei Plänen auch maximieren, indem Sie einen Krankenversicherungsanspruch bei einer Krankenversicherung mit doppelter Deckung einreichen.

Wie verwaltete Gesundheitspläne funktionieren

Managed-Health-Care-Pläne sind tendenziell kostengünstiger als herkömmliche FFS- oder Entschädigungs-Krankenversicherungspläne, da sie die finanziellen Risiken der medizinischen Kosten zwischen den Mitgliedern, ihren Versicherungsplänen und den Mitgliedern des Managed-Care-Netzwerks teilen. Arbeitgeber, die eine verwaltete Krankenversicherung finanzieren, zahlen einen Teil der Jahresprämie. Die Mehrkosten, die oft geringer ausfallen, tragen die Mitarbeiter. Im Jahr 2021 betrug die durchschnittliche Jahresprämie für die Familienversicherung beispielsweise 22.221 US-Dollar, wobei der Arbeitgeber 16.253 US-Dollar und der Arbeitnehmer 5.969 US-Dollar pro Jahr zahlte.

Managed-Health-Care-Pläne unterscheiden sich von FFS- oder Entschädigungsplänen, da die Mitglieder in der Regel einen „Hausarzt“ aus dem vom Plansponsor bereitgestellten Ärztenetzwerk auswählen müssen. Durch die Mitgliedschaft in einem Netzwerk erhalten Planmitglieder Zugang zu Diensten von Netzwerk-Gesundheitsdienstleistern zu festgelegten Tarifen, was die Kosten des Plans senkt. 

Vor- und Nachteile verwalteter Gesundheitspläne

Vor- und Nachteile erklärt

Wenn Sie über einen verwalteten Krankenversicherungsplan verfügen, haben Sie garantierten Zugang zu einem Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern. Und solange Sie einen der Ärzte oder Spezialisten im Netzwerk aufsuchen, profitieren Sie von ermäßigten Tarifen, verglichen mit einem Besuch außerhalb des Netzwerks.

Wenn Sie Ärzte im Netzwerk aufsuchen, gibt es ein Abrechnungssystem, das den Papierkram und die Schadensregulierung erleichtert. Auch das könnte den Prozess beschleunigen.

Auch Ärzte und Leistungserbringer profitieren von Managed-Health-Care-Plänen, da sie wahrscheinlich mehr Patienten im Netzwerk sehen. Das sorgt für einen stetigen Kundenstrom und eine konsistente Arbeit.

Im Vergleich zu Entschädigungs- oder FFS-Plänen ist die Flexibilität jedoch geringer, da Sie zu einem Arzt im Netzwerk gehen müssen oder das Risiko eingehen, mehr (oder die gesamten Kosten) zu zahlen, um einen anderen Gesundheitsdienstleister aufzusuchen. Möglicherweise benötigen Sie auch eine Überweisung, um einen Spezialisten aufzusuchen.

HMO vs. PPO vs. POS vs. EPO

Wenn Sie glauben, dass Sie sich für eine verwaltete Krankenversicherung anmelden möchten, ist es wichtig zu wissen, wie die einzelnen Versicherungspläne im Vergleich zu den anderen abschneiden.

Health Maintenance Organization (HMO)

Eine Health Maintenance Organization (HMO) bietet eine Möglichkeit, sich durch Verhandlungen mit bestimmten Ärzten, Krankenhäusern und Kliniken zu geringeren Kosten um die Gesundheitsbedürfnisse aller Mitarbeiter oder Mitglieder zu kümmern. Sie müssen diese speziellen Anbieter nutzen, um von den ermäßigten Gebühren im Rahmen der Krankenversicherung zu profitieren. Bei einem HMO-Plan haben Sie die geringste Flexibilität, aber wahrscheinlich die einfachsten Ansprüche, da das Netzwerk sich um die Einreichung der Ansprüche für Sie kümmert.

Bevorzugte Anbieterorganisation (PPO)

Eine bevorzugte Anbieterorganisation (PPO) bietet reduzierte Kosten, wenn Sie das Netzwerk von Ärzten und Anbietern nutzen. Sie können sich an einen Anbieter wenden, der nicht über ein Netzwerk verfügt, dafür zahlen Sie jedoch mehr.

Point of Service (POS)

Mit einem Point-of-Service-Plan (POS) zahlen Sie in der Regel weniger, wenn Sie Anbieter im Netzwerk nutzen. Bei einem POS-Plan müssen Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen.

Exklusive Anbieterorganisation (EPA)

Bei einer exklusiven Anbieterorganisation (EPO) können Sie aus den Anbietern innerhalb des Netzwerks wählen und müssen nicht mit einem Hausarzt zusammenarbeiten. Allerdings sind Dienste, die außerhalb des Netzwerks in Anspruch genommen werden, möglicherweise überhaupt nicht abgedeckt.

Vergleich der Kosten zwischen HMO-, PPO-, POS- und EPO-Gesundheitsplänen

Laut der Employer Health Benefits Survey 2021 der Kaiser Family Foundation (KFF) zahlten arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen im Jahr 2021 eine durchschnittliche jährliche Prämie von 22.221 US-Dollar, wobei der durchschnittliche Arbeitnehmerbeitrag 5.969 US-Dollar für die Familienversicherung betrug. Eine Einzelversicherung kostet eine durchschnittliche Jahresprämie von 1.299 US-Dollar pro Mitarbeiter (über alle Pläne hinweg). Die Kaiser Family Foundation stellte außerdem fest, dass 46 % der befragten Mitarbeiter an einem PPO-Plan, 16 % an einem HMO und 9 % an einem POS-Plan teilnahmen.

Von allen Plänen sind HMOs tendenziell die kostengünstigsten Optionen für Arbeitnehmerbeiträge in Familienplänen und eine der günstigsten Optionen für Arbeitnehmerbeiträge mit Einzelversicherung. Laut der Umfrage der Kaiser Family Foundation zahlten Mitarbeiter im Jahr 2021 eine jährliche Prämie von 5.254 US-Dollar für einen HMO-Plan mit Familienversicherung.

In der Umfrage wurden die Kosten für EPOs nicht gesondert ausgewiesen, aber die Kaiser Family Foundation definierte EPO- und HMO-Pläne als einen einzigen HMO-Plan. EPOs können auch kosteneffizient sein, solange Sie im Netzwerk bleiben. Wenn Sie die Leistungen außerhalb des EPA-Netzwerks oder von Mitgliedskrankenhäusern in Anspruch nehmen, können Sie die Kosten vollständig aus eigener Tasche bezahlen.

Und obwohl sie laut der Kaiser Family Foundation im Jahr 2021 der beliebteste Plan waren, können PPO-Pläne teurer sein als andere Plantypen, da Sie mehr Eigenkosten zahlen müssen, beispielsweise eine höhere monatliche Prämie. Die Umfrage ergab, dass Mitarbeiter im Jahr 2021 eine durchschnittliche Jahresprämie von 1.389 US-Dollar für eine Einzelversicherung zahlten.

POS-Pläne bieten die größte Flexibilität, sind aber dadurch auch teurer als HMOs und EPOs. Diese Pläne bieten möglicherweise die größte Flexibilität, dürften aber aufgrund des Fehlens vorab ausgehandelter Netzwerkmitgliedsvereinbarungen auch teurer sein. Die Kaiser Family Foundation hat herausgefunden, dass ein Mitarbeiter mit Familienversicherung im Jahr 2021 eine durchschnittliche Jahresprämie von 7.512 US-Dollar für POS-Pläne zahlte.

Sie können sich zwar für einen PPO-, HMO-, POS-, EPO- oder einen anderen Plantyp entscheiden, Sie sollten jedoch auch berücksichtigen, wie viel Selbstbehalt Sie zahlen. Mit einem Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) können Sie bei den Prämienzahlungen Geld sparen. Die Umfrage der Kaiser Family Foundation ergab, dass HDHPs im Jahr 2021 die günstigste Familienversicherung waren, wobei die durchschnittliche Jahresprämie 5.129 US-Dollar kostete.

Welcher Plan ist der beste: HMO, PPO, POS oder EPO?

Alle Managed-Care-Pläne unterscheiden sich stark hinsichtlich der Leistungen und Selbstbeteiligungen. Daher ist es wichtig, dass Sie versuchen, die beste Police für Ihre Umstände zu finden.

Wenn Sie möchten, dass ein Hausarzt Ihre Pflege übernimmt, sollten Sie nach einem HMO- oder EPO-Plan suchen.

Wenn Sie viele Spezialisten aufsuchen, aber nicht immer einen Hausarzt aufsuchen möchten, sind PPO- oder POS-Pläne möglicherweise besser für Sie geeignet.

Bedenken Sie, dass die PPO- oder POS-Pläne aufgrund der größeren Flexibilität möglicherweise höhere Eigenkosten verursachen und dass Sie wahrscheinlich mehr zahlen müssen, wenn Sie zu Spezialisten gehen oder medizinische Versorgung über das Netzwerk in Anspruch nehmen.

Häufig gestellte Fragen (FAQs)