Die Medicaid-Deckungslücke: Alles, was Sie wissen müssen

Medicaid ist ein staatliches Programm, das Amerikanern mit geringem Einkommen Krankenversicherung bietet. Das Medicaid-Programm wird gemeinsam von der Bundesregierung und den Landesregierungen finanziert und durchgeführt.

Obwohl die Bundesregierung verschiedene Mindeststandards festlegt, haben die Bundesstaaten die Flexibilität, ihre eigenen Anspruchsregeln und Leistungen festzulegen. Dies hat in einigen Bundesstaaten zu einer Medicaid-Deckungslücke geführt.

Was ist die Medicaid-Deckungslücke?

Menschen können in die Medicaid-Deckungslücke geraten, wenn ihr Haushaltseinkommen über der Medicaid-Berechtigung ihres Staates liegt, aber immer noch unter der Armutsgrenze liegt, wodurch sie keinen Anspruch auf die Prämiensteuergutschriften haben, die Marketplace-/Tauschpläne auf Regierungswebsites erschwinglicher machen. Infolgedessen haben sie faktisch keine realistischen Möglichkeiten zur Krankenversicherung.

Der Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als „Obamacare“) legt die Mindesteinkommensschwelle für den Anspruch auf Steuergutschriften für Marketplace-Prämien auf 100 % der Armutsgrenze fest. Personen mit einem niedrigeren Einkommen haben keinen Anspruch auf solche Subventionen, da der ACA sie dazu auffordert, stattdessen Medicaid zu erhalten.

Der ACA forderte eine landesweite Ausweitung von Medicaid für Erwachsene mit geringem Einkommen ab 2014. Es hätte nie eine Deckungslücke geben dürfen und ist nicht Teil des ACA.

Doch bald wurde eine Klage gegen den ACA eingeleitet, in der verschiedene Teile des Gesetzes angefochten wurden. Im Jahr 2012 entschied der Oberste Gerichtshof, dass der ACA selbst verfassungsgemäß sei. Der Oberste Gerichtshof entschied jedoch, dass die Medicaid-Ausweitungsbestimmung im ACA für Staaten optional wäre.

Die Deckungslücke besteht in neun Bundesstaaten, weil deren Gesetzgeber und/oder Gouverneure sich weigern, Medicaid auszuweiten – das bei einer Ausweitung der Deckung fast vollständig von der Bundesregierung finanziert würde. Diese Staaten könnten sich jederzeit dafür entscheiden, ihre Deckungslücken zu schließen, indem sie die Medicaid-Berechtigung erweitern, wie im ACA gefordert.

In neun Staaten besteht jedoch weiterhin eine Deckungslücke, da Erwachsene mit niedrigem Einkommen (unter der Armutsgrenze) in diesen Staaten keinen Anspruch auf Medicaid (aufgrund der Entscheidung des Staates) und Marketplace-Zuschüsse haben. Der Abschluss einer Krankenversicherung zum vollen Preis ist bei einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze in der Regel nicht möglich, sodass Menschen in dieser Situation tendenziell nicht versichert sind.

Ab 2027 wird die Medicaid-Erweiterung eine Arbeitsanforderung beinhalten, und Personen, die sich für die Medicaid-Erweiterung anmelden, müssen mindestens 80 Stunden Arbeit, Freiwilligenarbeit, Schule usw. melden, um sich für Medicaid zu qualifizieren.Es wird erwartet, dass Millionen von Menschen aufgrund dieser Anforderung ihre Medicaid-Leistungen verlieren werden. Dies ist jedoch unabhängig von der in diesem Artikel beschriebenen Deckungslücke.

Wer ist von der Deckungslücke betroffen?

Es gibt etwa 1,4 Millionen Amerikaner in der Deckungslücke.Sie sind Erwachsene mit einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze und leben in neun Bundesstaaten.

Menschen mit dunkler Hautfarbe machen 60 % der Bevölkerung in der Deckungslücke aus.Im Jahr 2025 beträgt die Armutsgrenze 15.650 US-Dollar für eine einzelne Person und 32.150 US-Dollar für einen vierköpfigen Haushalt.

In Staaten, die Medicaid nicht ausgeweitet haben, werden zur Bestimmung der Medicaid-Berechtigung weiterhin die Regeln vor dem ACA herangezogen. In den meisten dieser Staaten haben Erwachsene mit niedrigem Einkommen überhaupt keinen Anspruch auf Medicaid, wenn sie nicht behindert, schwanger sind, ein minderjähriges Kind erziehen oder mindestens 65 Jahre alt sind.

Daher können sich die meisten nichtbehinderten Erwachsenen in diesen Bundesstaaten nur dann bei Medicaid anmelden, wenn sie minderjährige Kinder haben. Und selbst wenn sie minderjährige Kinder haben, sind die Einkommensgrenzen recht niedrig (bei Schwangeren liegen die Einkommensgrenzen deutlich höher).

Betrachten wir einen Haushalt mit zwei Erwachsenen und zwei Kindern und einem Jahreseinkommen von 25.800 US-Dollar, was 80 % der Armutsgrenze im Jahr 2025 entspricht.Die Kinder hätten in jedem Bundesstaat Anspruch auf Medicaid oder das Children’s Health Insurance Program (CHIP). Aber in neun der zehn oben aufgeführten Staaten hätten Erwachsene keinen Anspruch auf Medicaid.

In Tennessee hätten Erwachsene Anspruch auf Medicaid, da die Einkommensgrenze für Eltern/Betreuer für Medicaid bei 84 % der Armutsgrenze liegt.Das Haushaltseinkommen von 25.800 US-Dollar, was 80 % der Armutsgrenze entspricht, würde also unter der Einkommensobergrenze für die Anspruchsberechtigung von Eltern/Betreuern in Tennessee liegen.

Aber ein nichtbehinderter Erwachsener unter 65 Jahren, der keine Kinder hat, hat in keinem dieser neun Staaten Anspruch auf Medicaid, unabhängig davon, wie niedrig sein Einkommen ist.

Zehn Bundesstaaten, darunter Wisconsin, haben Medicaid nicht ausgeweitet. In Wisconsin besteht jedoch keine Deckungslücke, da Medicaid Erwachsenen in Wisconsin zur Verfügung steht, deren Einkommen unter der Armutsgrenze liegt.Beachten Sie, dass dies als 95 % der Armutsgrenze angezeigt wird. Dies liegt jedoch daran, dass bei der Beantragung von einkommensabhängiger Medicaid automatisch eine Einkommensvernachlässigung von 5 % angewendet wird, sodass die Einkommensgrenze effektiv angehoben wird, um alle Personen einzubeziehen, die unter der Armutsgrenze liegen.

Wisconsin verfügt im Wesentlichen über eine teilweise Ausweitung von Medicaid, erhält jedoch nicht die höheren Bundesmittel, die verfügbar wären, wenn der Staat Medicaid vollständig ausweiten und Erwachsenen mit einem Einkommen von bis zu 138 % der Armutsgrenze die Anmeldung ermöglichen würde. Der Bund würde 90 % der Kosten für die Versorgung der gesamten erwachsenen Bevölkerung mit niedrigem Einkommen tragen, wenn der Staat dies übernehmen würde.

Was es für Sie bedeutet

Wenn Ihr Einkommen unter der Armutsgrenze liegt und Sie sich in einem der neun Staaten mit einer Deckungslücke befinden, haben Sie möglicherweise keinen Anspruch auf finanzielle Unterstützung im Rahmen Ihrer Krankenversicherung. Strategien zur Vermeidung der Deckungslücke könnten für Sie hilfreich sein.

Beantragung von Medicaid

Auch wenn Sie der Meinung sind, dass Sie keinen Anspruch auf Medicaid haben, ist es in Ihrem Interesse, einen Antrag zu stellen. Möglicherweise stellen Sie fest, dass Sie sich doch qualifizieren. Sie können den Antrag über HealthCare.gov stellen oder sich an das Medicaid-Büro in Ihrem Bundesstaat wenden.

Wenn Sie sich nicht für Medicaid oder den Marketplace qualifizieren

Wenn Sie keinen Anspruch auf Medicaid haben und Ihr voraussichtliches Einkommen nicht mindestens 100 % der Armutsgrenze beträgt, haben Sie keinen Anspruch auf eine Prämiensteuergutschrift im Marketplace.

Angenommen, Sie sind ein alleinstehender Erwachsener und beantragen eine Marketplace-Versicherung für 2026 in Alabama. Wenn Sie ein Einkommen von 15.000 US-Dollar prognostizieren (knapp unter der Armutsgrenze von 2025), müssen Sie den vollen Preis für Ihren Versicherungsschutz zahlen, der jeden Monat Hunderte von US-Dollar kostet.

Wenn Sie jedoch ein Einkommen von 16.000 US-Dollar prognostizieren (etwas über der Armutsgrenze von 2025), zeigt dies, dass Sie Anspruch auf eine Subvention haben, die den Großteil der Kosten des Benchmark-Plans (des Silberplans mit den zweitgünstigsten Kosten im Angebot) abdeckt.

Mit dieser Einkommensstufe haben Sie außerdem Anspruch auf erhebliche Ermäßigungen bei der Kostenbeteiligung, was Ihren Versicherungsschutz robuster macht, solange Sie sich für einen Plan der Silberstufe entscheiden.

Es ist hier wichtig zu beachten, dass bei der Bestimmung der Medicaid-Berechtigung die aktuellen Zahlen zur Armutsgrenze verwendet werden, bei der Bestimmung der Berechtigung für Prämiensteuergutschriften jedoch die Zahlen zur Armutsgrenze des Vorjahres.

Für die Marketplace-Abdeckung im Jahr 2026 müssen in den neun Bundesstaaten, in denen eine Deckungslücke besteht (und in Wisconsin), alle alleinstehenden Erwachsenen über ein Einkommen von mindestens 15.650 US-Dollar verfügen, was der bundesstaatlichen Armutsgrenze im Jahr 2025 entspricht.Darunter würde sich die Person in der Deckungslücke befinden.

Ihre Einkommensprognose muss schließlich bei der Abgabe Ihrer Steuererklärung mit dem Internal Revenue Service (IRS) abgeglichen werden, Sie können also nicht einfach eine Zahl aus der Luft pflücken. Und es ist auch wichtig zu beachten, dass der Marktplatz gemäß den Bedingungen einer neuen Regelung, die im Juni 2025 verabschiedet wurde, einen Einkommensnachweis verlangt, wenn ein Antragsteller ein Einkommen nachweist, das nicht mit dem übereinstimmt, was der Marktplatz aus anderen Quellen, wie etwa dem IRS, erhält.

Wenn es Ihnen nicht gelingt, Ihr Einkommen in den förderfähigen Bereich zu bringen, bleibt Ihnen unter Umständen nichts anderes übrig, als zumindest vorübergehend auf die Absicherung zu verzichten. Wenn Sie sich in einer solchen Situation befinden, gibt es Möglichkeiten, Wohltätigkeitspflege zu erhalten.

Zusammenfassung

Die Ausweitung von Medicaid war ein Eckpfeiler des ACA, der sicherstellen sollte, dass Amerikaner mit niedrigem Einkommen Zugang zu Krankenversicherung haben. Doch zehn Staaten haben sich geweigert, Medicaid auszuweiten. In neun von ihnen haben Erwachsene mit einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze oft keinen Anspruch auf Medicaid.

In Alabama, Florida, Georgia, Kansas, Mississippi, South Carolina, Tennessee, Texas und Wyoming hat ein Erwachsener mit einem Haushaltseinkommen unterhalb der Armutsgrenze keinen Anspruch auf Medicaid, da diese Bundesstaaten sich weigern, Medicaid auszuweiten.

Prämiensteuergutschriften auf dem Marktplatz stehen auch Personen mit einem Einkommen unterhalb der Armutsgrenze nicht zur Verfügung, sodass diese Personen keine realistische Absicherungsoption haben.

Die Staaten, die Deckungslücken haben, könnten diese jederzeit schließen, indem sie Bundesmittel zur Ausweitung von Medicaid akzeptieren, wobei der Bund 90 % der Kosten übernimmt.

Für die Ausweitung von Medicaid wird jedoch ab 2027 landesweit eine Arbeitsvoraussetzung gelten. Die Berechtigung zur Ausweitung von Medicaid wird also eine erhebliche zusätzliche Anforderung mit sich bringen, die über ein geringes Einkommen hinausgeht.