Die Gold-Plan-Krankenversicherung: Ist diese Stufe das Richtige für Sie?

Ein Goldplan ist eine Art Krankenversicherung für Einzelpersonen/Familien oder kleine Gruppen, die durchschnittlich 80 % der gedeckten Gesundheitskosten einer Standardbevölkerung übernimmt.

Die anderen 20 % der Gesundheitsausgaben tragen die Mitglieder des Plans mit ihren Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehaltszahlungen. Dies gilt für eine Standardpopulation; Die Kostenbeteiligung einer bestimmten Person kann viel mehr oder weniger als 20 % der Kosten betragen. Wenn Sie den Plan verstehen, können Sie entscheiden, welches Metallniveau Ihren Anforderungen am besten entspricht.

Planstufen in Marketplace-Versicherungen

Um den Vergleich des Gegenwerts, den Sie für das Geld erhalten, das Sie für Krankenversicherungsprämien ausgeben, zu erleichtern, hat der Affordable Care Act (ACA) neue Versicherungskategorien für Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne geschaffen (jedoch nicht für Großgruppenpläne oder selbstversicherte Krankenversicherungspläne).

Einzel-/Familien- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne werden basierend auf ihrem versicherungsmathematischen Wert in Stufen oder Stufen unterteilt – Platin, Gold, Silber und Bronze.

Alle Krankenversicherungen einer bestimmten Stufe bieten in etwa den gleichen Gesamtwert.Bei Gold-Stufe-Plänen beträgt der Wert 80 %. Platin-Pläne bieten einen Wert von 90 %, Silber einen Wert von 70 % (es sei denn, der Plan wird durch Subventionen zur Kostenbeteiligungsreduzierung erweitert) und Bronze einen Wert von 60 %.

Obwohl der ACA die Schaffung von Krankenversicherungsplänen auf allen vier Metallebenen fordert, gibt es nur sehr wenige Platinpläne für Personen, die ihren eigenen Versicherungsschutz auf dem Einzelmarkt erwerben (d. h. über die Börse oder direkt bei einem Versicherer, anstatt ihren Versicherungsschutz bei einem Arbeitgeber zu beziehen). Die meisten auf dem Einzelmarkt verfügbaren Pläne sind Bronze, Silber oder Gold.

Während des offenen Anmeldezeitraums für den Versicherungsschutz im Jahr 2024 haben sich mehr als 21,4 Millionen Menschen für Marketplace-Pläne angemeldet. Davon entschieden sich fast 2,9 Millionen Menschen für Goldpläne. Die meisten Eingeschriebenen wählten Silberpläne (11,7 Millionen) oder Bronzepläne (6,7 Millionen). Aber nur sehr wenige (etwa 127.000) wählten Platin-Pläne (Platin-Marketplace-Pläne waren nur in 17 Staaten verfügbar).

Was bedeutet „Krankenversicherungswert“?

Der versicherungsmathematische Wert sagt Ihnen, wie viel Prozent der gedeckten Gesundheitskosten ein Plan voraussichtlich für seine Mitgliedschaft insgesamt bezahlen wird. Dies bedeutet nicht, dass für Sie persönlich genau 80 % Ihrer Gesundheitskosten durch Ihren Gold-Plan bezahlt werden (oder innerhalb des zulässigen Gold-Plan-Bereichs von 78 % bis 82 % liegen).

Je nachdem, wie Sie Ihren Gold-Gesundheitsplan nutzen, können Sie mehr oder weniger als 80 % Ihrer Kosten bezahlt bekommen.

Dies lässt sich am besten anhand eines Beispiels veranschaulichen: Stellen Sie sich eine Person mit einem Gold-Plan vor, die nur einen Arztbesuch im Jahr und einige Laborarbeiten hat. Vielleicht beträgt ihre Zuzahlung 35 US-Dollar pro Besuch, und ihre Versicherung zahlt weitere 100 US-Dollar für den Praxisbesuch.

Die Laborarbeit wird jedoch auf den Selbstbehalt angerechnet, sodass der Patient die volle Rechnung bezahlen muss, die sich nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt auf 145 US-Dollar beläuft. Letzten Endes haben sie 180 Dollar gezahlt, und ihre Versicherung hat 100 Dollar gezahlt. Daher zahlte ihre Versicherung nur etwa 36 % ihrer Kosten (100 $ von insgesamt 280 $).

Aber stellen Sie sich nun vor, dass dieselbe Person mit demselben Goldplan im Laufe des Jahres an Krebs erkrankt. Sie haben mehrere Arztbesuche für jeweils 35 US-Dollar in Anspruch genommen, erhalten ihren Selbstbehalt von 2.500 US-Dollar kurz nach der Diagnose und erreichen ihren Selbstbehalt von 3.500 US-Dollar, bevor sie überhaupt mit der Chemotherapie beginnen.

Danach zahlt die Krankenversicherung alles, solange sie im Netzwerk bleiben. Am Ende des Jahres hat die Versicherung 230.000 US-Dollar gezahlt und der Patient hat 3.500 US-Dollar gezahlt. Somit hat die Versicherung mehr als 98 % der Gesamtkosten abgedeckt.

In beiden Fällen handelt es sich um denselben Goldplan, der durchschnittlich 80 % der gedeckten medizinischen Kosten übernimmtAeine Standardpopulation durchqueren. Wie die obigen Beispiele zeigen, hängt der prozentuale Anteil der gedeckten Kosten jedes Mitglieds jedoch vollständig davon ab, wie viel medizinische Versorgung das jeweilige Mitglied benötigt, und kann daher von Person zu Person erheblich variieren.

Wie wird der versicherungsmathematische Wert berechnet?

Es gibt einen versicherungsmathematischen Wertrechner, der jährlich von der Bundesregierung aktualisiert wird und den Versicherungsmathematiker verwenden, um den versicherungsmathematischen Wert von Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungsplänen zu ermitteln. Der versicherungsmathematische Wertrechner berücksichtigt bei der Ermittlung des versicherungsmathematischen Werts eines Plans nur die netzinterne Versorgung für wesentliche Gesundheitsleistungen.

Dinge, die Ihre Krankenversicherung überhaupt nicht abdeckt, werden bei der Ermittlung des Werts einer Krankenversicherung nicht berücksichtigt. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan der Gold-Stufe beispielsweise keine Kosten für bariatrische Operationen oder Unfruchtbarkeitsbehandlungen übernimmt, werden die Kosten dafür bei der Berechnung des Werts Ihres Plans nicht berücksichtigt.

Leistungen, die Ihre Krankenversicherung ohne Kostenbeteiligung abdeckt, sind inbegriffen. Daher sind die kostenlose Verhütung und Vorsorge, die Ihr Krankenversicherungsplan bietet, bei der Ermittlung des Werts Ihres Plans enthalten.

Genau wie bei anderen Krankenversicherungen ist der maximal zulässige Eigenanteil für eine einzelne Person im Jahr 2025 auf 9.200 US-Dollar begrenzt.Bei Goldplänen liegen die Selbstbeteiligungsgrenzen jedoch oft unter dem zulässigen Höchstwert, was es ihnen ermöglicht, den versicherungsmathematischen Zielwert von 80 % zu erreichen.

Die Einzelheiten variieren für jeden Plan, da es eine breite Palette von Planentwürfen gibt, die es ermöglichen, dass ein Plan in den zulässigen versicherungsmathematischen Wertbereich fällt, um als Goldplan betrachtet zu werden.

Was zahlen Sie?

Sie zahlen monatliche Prämien für den Krankenversicherungsplan. Prämien für Gold-Pläne sind in der Regel teurer als Pläne mit geringerem versicherungsmathematischen Wert, da Gold-Pläne mehr für Ihre Gesundheitsrechnungen einzahlen als Silber- oder Bronze-Pläne. Die Prämien für Gold-Pläne sind in der Regel günstiger als die Prämien für Platin-Pläne, da Gold-Pläne einen geringeren Prozentsatz der Gesundheitskosten übernehmen als Platin-Pläne.

Diese intuitiven Preisrichtlinien gelten jedoch nicht mehr unbedingt auf den einzelnen Märkten. Die normale Preisskala – Bronzepläne sind im Allgemeinen am günstigsten, gefolgt von Silber, dann Gold und dann Platin – hat sich in den letzten Jahren nicht unbedingt bewahrheitet.

Da in den meisten Bundesstaaten seit 2018 die Kosten für Kostenteilungsreduktionen (CSR) zu den Prämien für Silberpläne hinzugefügt werden, ist es in vielen Bereichen möglich, Goldpläne zu finden, die günstiger sind als Silberpläne.Dies gilt jedoch nicht für den Kleingruppenmarkt, da CSR-Leistungen bei Kleingruppenplänen nicht verfügbar sind (so dass die Versicherer die CSR-Kosten nicht zu den Gruppenkrankenversicherungsprämien hinzufügen mussten).

Zusätzlich zu den Prämien müssen Sie bei der Inanspruchnahme Ihrer Krankenversicherung auch Kostenbeteiligungen wie Selbstbehalte, Mitversicherung und Zuzahlungen zahlen. Die Art und Weise, wie jeder Plan die Mitglieder dazu bringt, ihren 20-prozentigen Anteil an den gesamten Gesundheitskosten zu tragen, ist unterschiedlich. Beispielsweise könnte ein Gold-Plan einen hohen Selbstbehalt von 2.500 $ gepaart mit einer niedrigen Mitversicherung von 10 % haben. Ein konkurrierender Goldplan könnte einen niedrigeren Selbstbehalt gepaart mit einer höheren Mitversicherung oder mehr Zuzahlungen haben.

Warum einen Goldplan wählen?

Wenn es Ihnen nichts ausmacht, höhere Prämien zu zahlen, damit Ihre Krankenversicherung einen größeren Prozentsatz Ihrer Gesundheitskosten übernimmt, könnte ein Tarif der Goldstufe eine gute Wahl für Sie sein. Wenn Ihnen der Gedanke zusagt, bei der Inanspruchnahme Ihres Krankenversicherungsplans geringere Selbstbeteiligungskosten zahlen zu müssen – mit dem Nachteil potenziell höherer Prämien –, dann könnte ein Goldplan eine gute Lösung sein.

Gold-Pläne dürften für Menschen attraktiv sein, die ihre Krankenversicherung in Anspruch nehmen möchten, die befürchten, für hohe Selbstbeteiligungskosten verantwortlich zu sein, wenn sie Pflege benötigen, oder die es sich leisten können, jeden Monat etwas mehr zu zahlen, um etwas mehr Sicherheit zu haben, als sie es mit einem Bronze- oder Silber-Plan (ohne CSR) hätten.

Aber wie oben erwähnt, kann es für einzelne Marktkäufer in manchen Gegenden sinnvoller sein, einen Gold-Plan zu kaufen, einfach weil dieser trotz besserer Abdeckung günstiger ist als ein Silber-Plan. Dies ist seit 2018 der Fall, als die CSR-Kosten zu den Prämien für Silberpläne hinzugerechnet wurden, was zu unverhältnismäßig hohen Prämien für Silberpläne führte.

(Beachten Sie, dass für Personen, die Anspruch auf Kostenbeteiligungsermäßigungen haben und nicht mehr als 200 % der Armutsgrenze verdienen, die verfügbaren Silberpläne an der Börse so geändert werden, dass sie einen versicherungsmathematischen Wert deutlich über 80 % haben, was bedeutet, dass sie einen robusteren Versicherungsschutz bieten als Goldpläne; dies wird weiter unten ausführlicher erläutert.)

Diese Preisstruktur – die dazu führt, dass Goldpläne in manchen Gegenden günstiger sind als Silberpläne – könnte auf unbestimmte Zeit bestehen bleiben, es sei denn, die Vorschriften ändern sich, um zu verhindern, dass Versicherer die Kosten für Kostenbeteiligungsermäßigungen auf die Prämien von Silberplänen aufschlagen. Vorerst dürften die Prämien für den Silver-Plan weiterhin überproportional hoch ausfallen (was auch zu überproportional hohen Prämienzuschüssen führt).

Für Personen, die Anspruch auf Kostenbeteiligungsermäßigungen haben, bietet der Silver-Plan wahrscheinlich einen besseren Wert, insbesondere da Silver-Pläne einen versicherungsmathematischen Wert von weit über 80 % für CSR-Empfänger haben, deren Einkommen 200 % der Armutsgrenze nicht übersteigt.

Wenn das Haushaltseinkommen bis zu 150 % der Armutsgrenze beträgt, haben die verfügbaren Silver-Pläne einen versicherungsmathematischen Wert von 94 % (und die beiden Silver-Pläne mit den niedrigsten Kosten werden mindestens bis 2025 beitragsfrei sein). Wenn das Haushaltseinkommen zwischen 151 % und 200 % der Armutsgrenze liegt, haben die verfügbaren Silberpläne einen versicherungsmathematischen Wert von 87 %.

Aber für Leute, dienichtAnspruch auf Kostenbeteiligungsermäßigungen haben (d. h. ihr Einkommen liegt über 250 % der Armutsgrenze oder 37.650 US-Dollar für eine Einzelperson, die eine Versicherung bis 2025 in den kontinentalen USA abschließt), bietet ein Goldplan eine bessere Absicherung und kann je nach Region niedrigere Prämien haben.

Beachten Sie, dass CSR-Leistungen zwar für Antragsteller mit einem Einkommen von bis zu 250 % der Armutsgrenze verfügbar sind, die Vorteile jedoch am stärksten für diejenigen ausfallen, deren Einkommen 200 % der Armutsgrenze nicht übersteigt. Zwischen 200 % und 250 % erhöhen die CSR-Leistungen den versicherungsmathematischen Wert eines Silver-Plans nur auf 73 %, was eine sehr bescheidene Steigerung darstellt.

Wenn Sie für einen kleinen Arbeitgeber arbeiten, der neben Plänen auf anderen Metallniveaus auch eine Gold-Plan-Option anbietet, müssen Sie die Optionen nebeneinander vergleichen, um herauszufinden, welche für Ihre Situation am besten geeignet ist.

Die Kosten für CSR spielen auf dem arbeitgeberfinanzierten Markt keine Rolle, da CSR in Gruppenkrankenversicherungen nicht vorgesehen ist. Daher sind vom Arbeitgeber gesponserte Goldpläne im Allgemeinen tendenziell teurer als Bronze- und Silberpläne, aber günstiger als Platinpläne, die vom gleichen Versicherer angeboten werden. (Bei mehreren Versicherern variieren die Kosten jedoch erheblich; Versicherer A verfügt möglicherweise über einen Gold-Plan, der günstiger ist als die Bronze-Pläne von Versicherer B.)

Gründe, warum Sie sich nicht für einen Gold-Plan entscheiden

Entscheiden Sie sich nicht für einen Krankenversicherungsplan der Goldstufe, wenn für Sie eine niedrige monatliche Prämie der wichtigste Faktor ist. Wenn Sie sich stattdessen für einen Silber- oder Bronzeplan entscheiden, erhalten Sie wahrscheinlich niedrigere Prämien (außer, wie oben erwähnt, in Situationen, in denen ein Goldplan letztendlich weniger kostet als ein Silberplan, weil die CSR-Kosten zu den Prämien des Silberplans hinzukommen).

Wenn Sie Anspruch auf Kostenbeteiligungszuschüsse haben, weil Ihr Einkommen 250 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze oder weniger beträgt, haben Sie nur dann Anspruch auf Kostenbeteiligungszuschüsse, wenn Sie sich für einen Silver-Tier-Plan entscheiden und ihn im Marketplace der Krankenversicherungsbörse Ihres Bundesstaates kaufen. Selbst wenn Ihr Einkommen niedrig genug ist, um sich zu qualifizieren, erhalten Sie keine Zuschüsse zur Kostenbeteiligung, wenn Sie sich für einen Gold-Plan entscheiden.

Kostenbeteiligungszuschüsse verringern Ihren Selbstbehalt, Ihre Zuzahlungen und Ihre Mitversicherung, sodass Sie weniger zahlen, wenn Sie Ihre Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Tatsächlich erhöht ein Kostenbeteiligungszuschuss den Wert Ihres Krankenversicherungsplans, ohne die monatlichen Prämien zu erhöhen.

Es ist wie ein kostenloses Upgrade der Krankenversicherung. Wenn Sie sich für einen Silber-Plan anstelle eines Gold-Plans entscheiden, könnte Ihnen Ihr Kostenbeteiligungszuschuss dabei helfen, den gleichen Wert zu erzielen, den Sie mit einem Gold- oder Platin-Plan erhalten hätten, allerdings zu den niedrigeren Prämien eines Silber-Plans. Sie erhalten das kostenlose Upgrade nicht, wenn Sie sich für einen Gold-Tarif-Plan entscheiden.