Chronisches Pflegemanagement für Medicare

Die Mehrheit der Amerikaner leidet an mindestens einer chronischen Erkrankung. Diese Erkrankungen erhöhen nicht nur Ihre Gesundheitsausgaben, sondern können auch Auswirkungen auf Ihre Lebensqualität haben. Aus diesem Grund hat Medicare das Chronic Care Management (CCM)-Programm ins Leben gerufen, das den Leistungsempfängern seit 2015 zur Verfügung steht.

Die Häufigkeit chronischer Erkrankungen

Die Centers for Disease Control and Prevention berichten, dass etwa 60 % der Erwachsenen in den Vereinigten Staaten an mindestens einer chronischen Krankheit leiden und etwa 40 % an mindestens zwei.

Wenn wir nur ältere Erwachsene berücksichtigen (die die Mehrheit der Medicare-Bevölkerung und die Gesamtheit der nichtbehinderten Medicare-Bevölkerung ausmachen), hatten 93 % im Jahr 2023 mindestens eine chronische Erkrankung und 79 % hatten zwei oder mehr chronische Erkrankungen.

Die Zahl der Menschen, die das Medicare-Alter erreichen, ist seit dem Zweiten Weltkrieg gestiegen. Dies ist auf einen Anstieg der Geburten zwischen 1946 und 1964 zurückzuführen, der als Babyboom bezeichnet wird. Bis 2030 werden mehr als 20 % der US-Bevölkerung 65 Jahre oder älter sein.Damit einher geht ein erwarteter Anstieg chronischer Erkrankungen.

Menschen mit chronischen Erkrankungen nehmen wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch als Menschen ohne chronische Erkrankungen. Sie benötigen möglicherweise häufigere Nachuntersuchungen bei ihren Ärzten, Krankenhausaufenthalte, Überweisungen an Spezialisten, Tests und Medikamente.

Die Kosten chronischer Erkrankungen

Laut den Centers for Disease Control (CDC) sind 90 % der 4,5 Billionen US-Dollar, die jährlich in den USA ausgegeben werden, auf chronische und psychische Erkrankungen zurückzuführen. Zu den häufigsten chronischen Erkrankungen zählen Herzerkrankungen, Krebs, Diabetes, Fettleibigkeit, Arthritis und Alzheimer.

Das Programm zur Reduzierung der Krankenhausrückübernahme wurde durch den Affordable Care Act ins Leben gerufen, um das Risiko wiederholter Krankenhausaufenthalte aufgrund häufiger chronischer Erkrankungen wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Herzinsuffizienz zu verringern.

Direkte vs. indirekte Gesundheitskosten
Direkte Gesundheitskosten sind Kosten im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung. Dazu gehören alle Eingriffe oder Geräte, die zur Behandlung einer Erkrankung eingesetzt werden. Indirekte Gesundheitskosten hingegen können mit einer Erkrankung zusammenhängen, nicht jedoch mit der medizinischen Versorgung dieser Erkrankung. Dazu können Lohnausfälle, Produktivitätsverluste und Kosten gehören, die Sie aufgrund von krankheitsbedingten Einschränkungen tragen. In diese Kategorie könnten beispielsweise zusätzliche häusliche Pflege und Kinderbetreuung fallen.

Wo routinemäßige Nachsorgeuntersuchungen unzureichend sind

Viele Menschen lassen ihre Beschwerden von ihrem Hausarzt behandeln, aber auch Spezialisten können diese Rolle übernehmen. Nachuntersuchungen sind je nach Erkrankung häufig alle paar Monate bis jährlich geplant.

Die Koordination der Pflege ist von entscheidender Bedeutung. Leider kann es zu Kommunikationsunterbrechungen kommen, wenn mehrere Anbieter an Ihrer Pflege beteiligt sind oder wenn Sie außerhalb Ihres Anbieternetzwerks ins Krankenhaus eingeliefert werden. Für Ihren Arzt kann es schwierig sein, eine qualitativ hochwertige Pflege zu leisten, wenn er nicht weiß, was seit Ihrem letzten Besuch passiert ist.

Aus Patientensicht kann dies zu gemischten Nachrichten führen. Es ist möglicherweise nicht klar, welche Medikamente Sie einnehmen sollten, wenn verschiedene Anbieter Änderungen vornehmen, ohne miteinander zu kommunizieren. Darüber hinaus können die Gesundheitskosten steigen, wenn Tests unnötig wiederholt werden.

Berechtigung zum Chronic Care Management

Das Chronic Care Management-Programm wurde von Medicare ins Leben gerufen, um diese Kommunikationslücken zu schließen. Ziel ist es auch, rund um die Uhr Zugang zu medizinischer Versorgung zu ermöglichen, damit Menschen mit chronischen Erkrankungen bessere Gesundheitsergebnisse erzielen.

Um an dem Programm teilnehmen zu können, müssen Sie bei Medicare Teil B (Versicherung für ambulante Patienten und Ärzte) angemeldet sein und an zwei oder mehr chronischen Erkrankungen leiden. Medicare definiert diese als Erkrankungen, die voraussichtlich mindestens 12 Monate oder, wenn Sie sich am Lebensende befinden, Ihr ganzes Leben lang anhalten.

Bei diesen Erkrankungen besteht das Risiko von Krankheitskomplikationen, Krankheitsschüben, Funktionseinbußen oder sogar dem Tod. Einfach ausgedrückt beeinträchtigen die Erkrankungen Ihre Lebensqualität und werden sich voraussichtlich mit der Zeit verschlimmern, wenn sie nicht richtig behandelt werden.

Wie chronisches Pflegemanagement funktioniert

Das CCM-Programm beginnt mit einem persönlichen Besuch bei Ihrem medizinischen Fachpersonal – entweder einem Arzt, einer zertifizierten Hebamme, einem klinischen Krankenpfleger, einem Krankenpfleger oder einem Arzthelfer.

Es wird ein umfassender Pflegeplan entwickelt, der dann monatlich überwacht wird, ohne dass Sie jeden Monat zu einem persönlichen Besuch kommen müssen. Ihr Arzt wird Sie weiterhin zu Ihren regelmäßigen Arztbesuchen sehen.

Ihr Arzt wird sich nicht nur jeden Monat um Ihre chronischen Erkrankungen kümmern, sondern auch die Pflege mit Apotheken und anderen Anbietern koordinieren. Dies stellt sicher, dass Sie rechtzeitig Nachfüllungen erhalten und dass Sie alle Änderungen Ihres Gesundheitszustands oder Ihres Pflegeplans verstehen.

Sie kümmern sich auch um eventuelle Pflegeübergänge, wenn Sie beispielsweise ein Krankenhaus oder eine Pflegeeinrichtung aufsuchen.

Das Ziel besteht darin, eine Kontinuität der Pflege zu gewährleisten und auf Ihre medizinischen, funktionellen und psychosozialen Bedürfnisse einzugehen, damit Sie gesund bleiben.

Dies könnte bedeuten, sicherzustellen, dass Sie zu Hause über Geräte und Dienstleistungen verfügen, Transportmittel organisieren, um sicherzustellen, dass Sie alle Ihre Arzttermine erreichen, oder Ihnen gemeinschaftliche Ressourcen zur Verfügung stellen, um alle sozialen Determinanten der Gesundheit anzugehen.

Besser noch ist Ihr Zugang zur Pflege. Die am Programm teilnehmenden Gesundheitsfachkräfte müssen mehr als eine Möglichkeit bieten, mit ihnen in Kontakt zu treten, sei es über ein elektronisches Patientenportal, per Telefon oder per E-Mail. Sie müssen außerdem rund um die Uhr für die Notfallversorgung verfügbar sein.

Ihr Büro wird nicht unbedingt rund um die Uhr geöffnet sein, aber es wird immer jemand zur Verfügung stehen, der Ihre Fragen beantwortet und Sie an die Notfallversorgung weiterleitet, falls das Büro geschlossen ist.

Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass sich sowohl Patienten als auch ihre medizinischen Leistungserbringer für das Chronic Care Management-Programm entscheiden müssen und die meisten Ärzte sich nicht angemeldet haben. Im Jahr 2021 erhielten nur etwa 12.000 Ärzte Medicare-Erstattungen im Rahmen des Programms, von etwa einer Million Ärzten, die an Medicare teilnehmen. Und nur etwa 10 % der Medicare-Leistungsempfänger nehmen an dem Programm teil.

Vorteile des Chronic Care Management-Programms

Bei Personen, die am Chronic Care Management-Programm teilnehmen, wurden die Krankenhauseinweisungen um fast 5 % und die Besuche in der Notaufnahme um 2,3 % reduziert. Darüber hinaus stiegen die Besuche in den Bereichen Vorsorge und Evaluierung/Management bei den Eingeschriebenen um 8 %, was zeigt, dass sie mehr kostengünstige Grundversorgung und weniger kostenintensive stationäre und Notfallversorgung erhalten.

Eine frühe Analyse des Chronic Care Management-Programms ergab, dass es Medicare fast 900 US-Dollar pro Patient und Jahr einspart, vor allem weil es die Zahl der Menschen verringert, die stationäre Krankenhausversorgung benötigen.Noch wichtiger ist, dass die Verbesserungen in der Pflege einen echten Einfluss auf die Lebensqualität haben.

Sollten Sie sich für Chronic Care Management anmelden?

Das CCM-Programm hat viel zu bieten, ist aber nicht kostenlos. Die Zeit, die Ihr medizinisches Fachpersonal jeden Monat für die Koordinierung der Pflege und die Überprüfung Ihrer Unterlagen aufwendet, wird Medicare in Rechnung gestellt.

Der Zeitaufwand für diese Dienste muss mindestens 20 Minuten betragen, was im Durchschnitt der Zeit entspricht, die sie normalerweise bei einem persönlichen Bürobesuch mit Ihnen verbringen würden.

Chronic Care Management-Dienste werden von Medicare Teil B abgedeckt. Teilnehmer haben einen jährlichen Teil-B-Selbstbehalt (257 USD im Jahr 2025) und zahlen dann für den Rest des Jahres 20 % des von Medicare genehmigten Betrags für alle Teil-B-Dienste. Im Rahmen von Medicare Teil A und Teil B gibt es keine Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten. Für den durchschnittlichen Teilnehmer kosten CCM-Dienste am Ende etwa 10 US-Dollar pro Monat an Selbstbeteiligung.

Die meisten Personen, die bei Original Medicare angemeldet sind, verfügen über eine Zusatzversicherung – von einem Arbeitgeber, Medicaid, einschließlich Medicare Savings Programs, oder einem Medigap-Plan –, der einen Teil oder die gesamten Kosten übernimmt.

Viele Medicare-Leistungsempfänger haben ein festes Einkommen und können sich die monatliche Gebühr für CCM möglicherweise nicht leisten, wenn sie nicht über eine Zusatzversicherung zur Deckung dieser Kosten verfügen. In diesen und allen Fällen ist es wichtig zu wissen, dass Ihr Arzt Sie nicht ohne Ihre Erlaubnis für diese Dienste anmelden kann.

Zusammenfassung

Chronic Care Management ist ein Programm, das entwickelt wurde, um die Pflegekoordination für Millionen von Medicare-Leistungsempfängern mit chronischen Erkrankungen zu verbessern. Es verbessert den Zugang zur Gesundheitsversorgung, erhöht die Patientenzufriedenheit, verringert langfristige medizinische Komplikationen und verringert den Bedarf an kostenintensiver medizinischer Versorgung wie Notaufnahme und stationärer Krankenhausversorgung.

Die meisten berechtigten Medicare-Leistungsempfänger nehmen nicht an diesem Programm teil, entweder weil sie nichts davon wissen, die zusätzlichen Leistungen nicht in Anspruch nehmen möchten oder weil ihre Ärzte nicht an dem Programm teilnehmen.