Ausschlusszeitraum für Vorerkrankungen

Bevor der Affordable Care Act (ACA) 2014 die Krankenversicherung in den USA reformierte, spielten Vorerkrankungen oft eine wichtige Rolle für den Krankenversicherungsschutz, den die Menschen erhalten konnten.

Krankenversicherungen, die auf dem Einzel-/Familienmarkt verkauft werden (nicht vom Arbeitgeber gesponsert), wurden in allen Bundesstaaten bis auf sechs Bundesstaaten medizinisch versichert. Dies bedeutete, dass eine Police Vorerkrankungen gänzlich ausschließen, höhere Prämien auf der Grundlage der Krankengeschichte des Antragstellers beinhalten oder einfach um jeden Preis nicht verfügbar sein konnte, wenn die Vorerkrankungen schwerwiegend genug waren.

Es ist wichtig zu verstehen, was Ausschlüsse für Vorerkrankungen sind, wie sie sich vor dem ACA auf die Krankenversicherung ausgewirkt haben und wann sie auch heute noch gelten.

ACA überarbeitet den Ausschlusszeitraum für bereits bestehende Erkrankungen

Auf dem arbeitgeberfinanzierten Markt konnten einzelne Arbeitnehmer, die ansonsten Anspruch auf den Versicherungsschutz des Arbeitgebers hatten, nicht abgelehnt werden oder zusätzliche Prämien auf der Grundlage ihrer Krankengeschichte berechnet werden (obwohl die Prämien sowohl großer als auch kleiner Gruppen in vielen Bundesstaaten auf der gesamten Krankengeschichte der Gruppe basieren könnten).

Für Arbeitnehmer, die nicht nachweisen konnten, dass sie kontinuierlich versichert waren, galten jedoch bereits bestehende Ausschlussfristen, deren Länge je nach der Zeit, die der Arbeitnehmer zuvor nicht versichert war, variierte.

Nachdem das ACA nun eingeführt wurde, unterliegen die meisten Menschen nicht mehr den bereits bestehenden Ausschlussfristen für Erkrankungen.

Obwohl, wie weiter unten erläutert, für Großmütter- und Großväterpläne auf den einzelnen Märkten unterschiedliche Regeln gelten, können Medigap-Pläne in einigen Fällen auch Ausschlussfristen für bereits bestehende Erkrankungen vorsehen. Pläne, die nicht durch den ACA reguliert werden, wie z. B. kurzfristige Krankenversicherungspläne, decken im Allgemeinen keine Vorerkrankungen ab.

Vorerkrankungen

Eine Vorerkrankung ist ein gesundheitliches Problem, das bereits bestand (offiziell diagnostiziert oder nur symptomatisch), bevor Sie eine Krankenversicherung beantragen oder sich für einen neuen Krankenversicherungsplan anmelden.

Praktisch jedes medizinische Problem konnte unter dem Deckmantel einer Vorerkrankung in der Zeit vor dem ACA fallen. Vorerkrankungen können von so häufigen Erkrankungen wie Asthma oder Akne bis hin zu so schwerwiegenden Erkrankungen wie Herzerkrankungen, Krebs und Diabetes reichen. Solche chronischen Gesundheitsprobleme, die einen großen Teil der Bevölkerung betreffen, galten allesamt als Vorerkrankungen.

Wie Ausschlüsse bereits bestehender Erkrankungen vor dem ACA funktionierten

Vor 2014, als der ACA die Krankenversicherungsbranche grundlegend überarbeitete, akzeptierten einige Krankenkassen neue Teilnehmer, jedoch mit einer Ausschlussfrist für Vorerkrankungen. Dabei handelte es sich um eine Wartezeit, bevor eine Deckung für Schäden im Zusammenhang mit der Vorerkrankung gewährt werden konnte.

Dies war häufiger bei arbeitgeberfinanzierten Plänen der Fall als bei individuellen Marktplänen, da einzelne Marktpläne tendenziell eine drakonischere Herangehensweise an bereits bestehende Erkrankungen verfolgten – sie auf unbestimmte Zeit ausschlossen, höhere Prämien verlangten oder den Antrag ganz ablehnten. Bei einigen einzelnen Marktplänen waren jedoch nur für einen begrenzten Zeitraum bereits bestehende Erkrankungen ausgeschlossen.

Wenn bei Ihnen eine Ausschlussfrist für Vorerkrankungen galt, hatten Sie trotz Zahlung Ihrer monatlichen Prämien für einen festgelegten Zeitraum keinen Versicherungsschutz für Pflege oder Dienstleistungen im Zusammenhang mit Ihrer Vorerkrankung.

Dies bedeutete, dass alle neuen, nicht zusammenhängenden Gesundheitsprobleme, die in diesem Zeitraum auftraten, von der Krankenkasse abgedeckt wurden, alle Gesundheitsprobleme, die mit der bereits bestehenden Erkrankung in Zusammenhang standen, jedoch erst nach Ablauf des Ausschlusszeitraums für bereits bestehende Erkrankungen abgedeckt waren.

Gemäß HIPAA (dem Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996) war es arbeitgeberfinanzierten (Gruppen-)Plänen gestattet, Ausschlussfristen für bereits bestehende Erkrankungen vorzuschreiben, wenn ein neuer Teilnehmer nicht über mindestens 12 Monate anrechenbaren Versicherungsschutz verfügte (d. h. vor der Anmeldung zum Gruppenplan nicht versichert war), ohne Lücken von 63 oder mehr Tagen. Eine anrechenbare Deckung von achtzehn Monaten kann erforderlich sein, wenn sich die Person erst spät für den Gruppentarif anmeldet, nachdem ihr ursprüngliches Anmeldefenster abgelaufen ist.

Der Plan durfte auf die vorangegangenen sechs Monate der Krankengeschichte der Person zurückblicken und Vorerkrankungen ausschließen, die in diesen sechs Monaten behandelt wurden, wobei der Ausschlusszeitraum nicht länger als 12 Monate dauerte.

Die Dauer des Ausschlusszeitraums für Vorerkrankungen wurde um die Anzahl der Monate verkürzt, in denen die Person in den letzten 12 Monaten anrechenbaren Versicherungsschutz hatte. Für einen Teilnehmer, der vier Monate lang nicht versichert war, könnte der neue Plan eine viermonatige Ausschlussfrist für Vorerkrankungen in Anspruch nehmen, vorausgesetzt, er wurde in den letzten sechs Monaten wegen einer Vorerkrankung behandelt.

In einigen Bundesstaaten wurden Vorerkrankungen über die HIPAA-Begrenzungen hinaus eingeschränkt, aber im Allgemeinen mussten sich Menschen damit auseinandersetzen, wenn sie vor der Anmeldung zu einem neuen Gruppentarif vor 2014 eine Deckungslücke feststellten. 

Auf dem Einzelmarkt galten die Beschränkungen der HIPAA im Allgemeinen nicht. In vielen Staaten blickten Versicherer häufig auf die Krankengeschichte der Antragsteller von fünf oder mehr Jahren zurück und konnten Vorerkrankungen für im Allgemeinen unbegrenzte Zeiträume ausschließen. Sie könnten Anträge auch aufgrund der Krankengeschichte des Antragstellers insgesamt ablehnen, obwohl dies in einigen wenigen Staaten verboten ist.

Gesetz über bezahlbare Pflege

Der Affordable Care Act hat die Art und Weise verändert, wie in den Vereinigten Staaten mit Vorerkrankungen umgegangen wird. Auf dem Einzel-/Familienmarkt (d. h. Pläne, die Menschen selbst abschließen, anstatt sie von einem Arbeitgeber zu erhalten) dürfen Krankenversicherer Ihre Krankengeschichte nicht mehr berücksichtigen, wenn sie entscheiden, ob sie Ihnen eine Krankenversicherung verkaufen oder nicht.

Dies ist seit 2014 der Fall, als der Großteil des ACA umgesetzt wurde. Krankenkassen können eine Vorerkrankung nicht vom Versicherungsschutz ausschließen und Ihnen auch nicht mehr in Rechnung stellen, weil Sie eine Vorerkrankung haben.

Das Gleiche gilt für den arbeitgeberfinanzierten Markt. Daher gibt es bei Gruppenkrankenversicherungen keine Ausschlussfristen für Vorerkrankungen mehr, unabhängig davon, ob der Versicherte in der Vergangenheit kontinuierlich versichert war und/oder Vorerkrankungen hatte. Sobald der Versicherungsschutz des Teilnehmers in Kraft tritt, ist die Person gemäß den Bedingungen des Krankenversicherungsplans vollständig abgesichert, ohne Ausnahmen für Vorerkrankungen.

Beachten Sie, dass der ACA bei arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungen weiterhin Wartezeiten von bis zu drei Monaten zulässt, bevor der Versicherungsschutz eines Arbeitnehmers in Kraft tritt. Daher muss ein neuer Arbeitnehmer möglicherweise einige Monate arbeiten, bevor er Anspruch auf Versicherungsschutz durch den Plan des Arbeitgebers hat.Sobald der Plan jedoch in Kraft tritt, kann er keine zusätzliche Wartefrist für bereits bestehende Erkrankungen vorsehen.

Der ACA erlaubt auch Großgruppenplänen (jedoch nicht Kleingruppenplänen), Prämiensätze zu haben, die auf der gesamten Krankengeschichte der Gruppe basieren. Daher können einzelne Mitarbeiter nicht aufgrund ihrer Vorerkrankungen für höhere Sätze ausgewählt werden, sondern die gesamte Krankengeschichte der Gruppe kann bei der Festlegung der Gesamtprämien für die Gruppe berücksichtigt werden.

Ein Hinweis zur Gruppengröße: In den meisten Staaten bedeutet „große Gruppe“ 51 oder mehr Mitarbeiter, aber es gibt vier Staaten, in denen Kleingruppenpläne an Arbeitgeber mit bis zu 100 Mitarbeitern verkauft werden und der Markt für große Gruppen bei 101 Mitarbeitern beginnt.(Colorado wird im Jahr 2026 auf den Schwellenwert von 51 Mitarbeitern für Pläne für große Gruppen umstellen, so dass nur noch Kalifornien, New York und Vermont den höheren Schwellenwert haben.)Beachten Sie außerdem, dass große Arbeitgeber dazu neigen, sich selbst zu versichern, anstatt eine Krankenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen.

Auf den einzelnen Märkten erworbene Pläne für Großmütter und Großväter (vor ACA) unterscheiden sich jedoch. Sie müssen sich nicht an die ACA-Regeln zur Abdeckung von Vorerkrankungen halten und können weiterhin Vorerkrankungen von Mitgliedern ausschließen.

Grandfathered-Einzelmarktpläne konnten seit März 2010 keine neuen Mitglieder mehr anmelden, und Grandfathered-Einzelmarktpläne konnten seit Ende 2013 keine neuen Mitglieder mehr anmelden (Arbeitgeber konnten diese Pläne seitdem nicht mehr erwerben, aber bestehende Gruppenpläne können weiterhin neu berechtigte Mitarbeiter aufnehmen). Wenn für einen bestehenden Teilnehmer jedoch bereits ein Ausschluss einer Erkrankung bestand, kann dieser auf unbestimmte Zeit weiterhin gelten.

Ausschluss von Vorerkrankungen und Medicare

Medicare deckt Vorerkrankungen ab, ohne Wartezeiten. Allerdings kann die Medicare-Zusatzversicherung (Medigap) in einigen Fällen Wartezeiten für Vorerkrankungen vorsehen.

Sobald Sie 65 Jahre alt sind und sich für Medicare Teil B (sowie für Medicare Teil A) angemeldet haben, beginnt Ihr sechsmonatiges Erstanmeldefenster für Medigap. Während dieser sechs Monate können Sie jeden in Ihrer Region verfügbaren Medigap-Plan auswählen. Der Versicherer muss Sie unabhängig von Ihren gesundheitlichen Beschwerden akzeptieren und kann Ihnen aufgrund Ihrer Krankengeschichte keine höhere Prämie berechnen.

Wenn Sie jedoch vor der Anmeldung bei Medicare keinen kontinuierlichen Versicherungsschutz hatten (d. h. wenn vor Inkrafttreten Ihres Medicare-Plans eine Deckungslücke von mehr als 63 Tagen bestand), kann der Medigap-Versicherer eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten verhängen, bevor der Plan Leistungen für Vorerkrankungen zahlt.

Für Medigap gibt es im Gegensatz zu Medicare Advantage und Medicare Part D keine bundesweite jährliche offene Einschreibefrist. Wenn Sie also nach Ablauf Ihrer ersten Einschreibefrist einen Medigap-Plan beantragen, kann der Versicherer Ihre Krankengeschichte prüfen, um zu entscheiden, ob er Ihren Antrag annimmt oder nicht, und wie viel er Ihnen in Rechnung stellen muss (beachten Sie, dass dies in einigen Bundesstaaten verboten ist, in den meisten jedoch nicht).

Es gibt begrenzte Situationen, die Garantiefenster auslösen, in denen Sie sich für bestimmte Medigap-Pläne anmelden können und der Versicherer Sie nicht aufgrund Ihrer Krankengeschichte ablehnen kann.Aber selbst wenn Sie sich mit einem Anspruch auf garantierte Ausgabe anmelden und in den 63 Tagen vor der Anmeldung keinen Versicherungsschutz hatten, kann der Medigap-Versicherer eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten verhängen, bevor der Plan Ihre Vorerkrankungen abdeckt.

Vorerkrankungen im Rahmen der Krankenversicherung, die nicht vom ACA reguliert werden

Es gibt verschiedene Arten der Krankenversicherung, die nicht durch den Affordable Care Act geregelt sind (oder einfach überhaupt keine Krankenversicherung darstellen) und daher nicht als unbedingt erforderliche Mindestversicherung gelten.

Dazu gehören kurzfristige Krankenversicherungspläne, Pläne mit fester Entschädigung, Pläne des Ministeriums für die Aufteilung der Gesundheitsversorgung, Pläne für die direkte Grundversorgung und in einigen Staaten Pläne des Farm Bureau.

Wenn Sie sich für eine dieser Versicherungsarten anmelden, werden Sie wahrscheinlich feststellen, dass Vorerkrankungen ausgeschlossen sind. Bei jedem Gesundheitsplan ist es immer eine gute Idee, das Kleingedruckte sorgfältig zu lesen. Dies gilt jedoch insbesondere dann, wenn Sie einen Tarif abschließen, der nicht als Mindestversicherungsschutz gilt.

Zusammenfassung

Ein Ausschlusszeitraum für Vorerkrankungen ist ein Zeitfenster nach Inkrafttreten eines Krankenversicherungsplans, in dem eine Vorerkrankung (oder mehrere Vorerkrankungen) nicht durch den Plan abgedeckt werden. Dies war vor dem Affordable Care Act üblich, aber die meisten Krankenkassen können nach der Umsetzung des ACA keine Ausschlüsse mehr für bereits bestehende Erkrankungen vorsehen.

Sie müssen jedoch dennoch wissen, wie sie funktionieren, wenn Sie sich für Medicare und einen Medicare-Ergänzungsplan anmelden. Und wenn Sie einen Krankenversicherungsplan in Betracht ziehen, der nicht vom ACA reguliert wird, ist es wahrscheinlich, dass der Plan Vorerkrankungen überhaupt nicht abdeckt. Dies ist einer der vielen Gründe dafür, an Plänen festzuhalten, die vollständig dem ACA entsprechen, da die für diese Pläne geltenden Vorschriften darauf ausgelegt sind, Verbraucher zu schützen und sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz dann vorhanden ist, wenn er ihn benötigt.