Verstehen Ihrer Leistungserklärung (EOB)

ByDr. J. K. Hartmann

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft ausgehändigt wird, nachdem Sie eine Gesundheitsdienstleistung in Anspruch genommen haben und für die bei Ihrer Versicherung ein Anspruch geltend gemacht wurde.

Es ist wichtig zu verstehen, welche Informationen Sie auf einem EOB finden, wie nützlich diese für Ihre Finanzplanung für das Jahr sind und warum Sie sicherstellen sollten, dass alle Details korrekt sind.

Erläuterung der Leistungsübersicht

Ihr EOB gibt Ihnen Auskunft darüber, wie ein Versicherungsanspruch eines medizinischen Dienstleisters (z. B. eines Arztes, eines Krankenhauses oder eines Labors) in Ihrem Namen bezahlt wurde – sofern zutreffend – und wie viel Sie selbst für die Zahlung verantwortlich sind.

Sie sollten eine EOB erhalten, unabhängig davon, welchen Teil der Rechnung der Versicherer bezahlt hat. Abhängig von den Umständen zahlt der Versicherer möglicherweise keinen Teil der Rechnung. Dies könnte der Fall sein, wenn die Leistung nicht durch Ihren Tarif abgedeckt war und der Anspruch abgelehnt wird, oder wenn die vollen Kosten auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wurden und Sie zur Zahlung verpflichtet sind.

Unter anderen Umständen zeigt die EOB jedoch an, dass der Versicherer einen Teil oder die gesamte Rechnung bezahlt hat. Dadurch würden Ihnen entweder nur ein Teil der Gebühren oder gar keine Selbstbeteiligungskosten entstehen.

Sie sollten eine EOB erhalten, wenn Sie eine selbst abgeschlossene Versicherung, einen Krankenversicherungsplan Ihres Arbeitgebers oder Medicare haben.

(Beachten Sie, dass, wenn Sie über Original-Medicare verfügen, dies als Medicare-Zusammenfassungsmitteilung bezeichnet wird und alle vier Monate eintrifft, vorausgesetzt, Sie haben in den letzten vier Monaten eine durch Medicare abgedeckte Pflege erhalten.Wenn Sie einen Medicare Advantage- oder Medicare Part D-Plan haben, wird das Dokument im Allgemeinen als „Erklärung der Leistungen“ bezeichnet und kommt nach jeder medizinischen Leistung, die Sie in Anspruch nehmen.

Und je nachdem, wo Sie leben, erhalten Sie möglicherweise eine EOB, wenn Sie bei Medicaid angemeldet sind und Gesundheitsdienstleistungen erhalten.

Wenn Sie Mitglied einer Gesundheitserhaltungsorganisation (Health Maintenance Organisation, HMO) sind, die Ihren Gesundheitsdienstleister durch eine Kopfpauschale bezahlt (ein festgelegter monatlicher Geldbetrag für Ihre Pflege), erhalten Sie möglicherweise keine EOB, weil Ihr Arzt der Versicherungsgesellschaft keine Rechnungen stellt. Diese Art der Vereinbarung ist nicht üblich, aber es ist möglich, dass Sie statt einer detaillierten EOB einfach eine Quittung für Ihre Zuzahlung erhalten.

Informationen in einer Leistungserklärung

Ihr EOB verfügt über viele nützliche Informationen, die Ihnen dabei helfen können, Ihre Gesundheitsausgaben zu verfolgen und als Erinnerung an die medizinischen Leistungen zu dienen, die Sie in den letzten Jahren erhalten haben.

Eine typische EOB enthält die folgenden Informationen, obwohl die Art und Weise, wie sie angezeigt werden, von einem Versicherungsplan zum anderen variieren kann:

Patientenname:Der Name der Person, die die Dienstleistung erhalten hat. Dies können Sie oder einer Ihrer Angehörigen sein.

Versicherten-ID-Nummer:Die Ihnen von Ihrer Versicherung zugeteilte Identifikationsnummer. Diese sollte mit der Nummer auf Ihrer Versicherungskarte übereinstimmen.

Anspruchsnummer:Die Nummer, die den Anspruch identifiziert oder sich darauf bezieht, den Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister bei der Versicherungsgesellschaft eingereicht haben. Zusammen mit Ihrer Versicherungs-ID-Nummer benötigen Sie diese Schadensnummer, wenn Sie Fragen zu Ihrem Krankenversicherungsplan haben.

Anbieter:Der Name des Anbieters, der die Dienste für Sie oder Ihre Angehörigen erbracht hat. Dies kann der Name eines Arztes, eines Labors, eines Krankenhauses oder eines anderen Gesundheitsdienstleisters sein.

Art der Dienstleistung:Ein Code und eine kurze Beschreibung der Gesundheitsdienstleistung, die Sie vom Anbieter erhalten haben. (Dieser Code wird vom Gesundheitsdienstleister an den Krankenversicherungsplan übermittelt. Wenn also ein Fehler im Code vorliegt, muss dieser möglicherweise beim Anbieter und nicht beim Krankenversicherungsplan geklärt werden, und dieser muss den Antrag möglicherweise mit dem richtigen Code erneut einreichen.)

Datum der Zustellung:Das Anfangs- und Enddatum der Gesundheitsdienstleistung, die Sie vom Anbieter erhalten haben. Wenn sich der Anspruch auf einen Besuch bei einem Gesundheitsdienstleister bezieht, sind das Anfangs- und das Enddatum identisch.

Gebühr (auch als in Rechnung gestellte Gebühren bezeichnet):Der Betrag, den Ihr Anbieter Ihrer Versicherungsgesellschaft für die Dienstleistung in Rechnung gestellt hat.

Zulässiger Betrag (oder umgekehrt, nicht abgedeckter Betrag):Solange Sie einen Anbieter gesehen haben, der mit Ihrem Krankenversicherungsplan verbunden ist, hat dieser einen Vertrag mit dem Plan unterzeichnet, in dem er sich bereit erklärt, einen ermäßigten ausgehandelten Tarif als vollständige Bezahlung zu akzeptieren. Das bedeutet, dass sie zwar den vollen Betrag in Rechnung stellen, sich aber darüber im Klaren sind, dass ihr Vertrag mit der Krankenversicherung nur einen geringeren Betrag vorsieht. Das EOB gibt also entweder den zulässigen Betrag an oder umgekehrt den Betrag, der nicht abgedeckt ist, weil er über dem zulässigen Betrag liegt. (Wenn die EOB den nicht abgedeckten Betrag anzeigt, können Sie diesen vom in Rechnung gestellten Betrag abziehen, um den zulässigen Betrag im Rahmen des Planvertrags mit dem Anbieter zu ermitteln.)

Die Einzelheiten sollten im EOB klar sein, aber auf die eine oder andere Weise sollte darin der Betrag angegeben sein – der in der Regel unter dem in Rechnung gestellten Betrag liegt –, den der Vertrag mit dem Krankenversicherungsplan als vollständige Zahlung zulässt. Eine Beschreibung dieser Codes finden Sie normalerweise unten auf dem EOB, auf der Rückseite Ihres EOB oder in einer Notiz, die Ihrem EOB beigefügt ist.

Vom Krankenversicherungsplan gezahlter Betrag:Dies ist der Betrag, den Ihre Krankenversicherung tatsächlich für die von Ihnen erhaltenen Leistungen gezahlt hat. Selbst wenn Sie Ihren Eigenbedarf für das Jahr bereits gedeckt haben und keinen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist der von der Krankenkasse gezahlte Betrag wahrscheinlich geringer als der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag.

Dies ist auf netzwerkverhandelte Vereinbarungen zwischen Versicherern und medizinischen Anbietern zurückzuführen (oder im Fall von Anbietern außerhalb des Netzwerks auf die angemessenen und üblichen Beträge, die gezahlt werden, wenn Ihr Versicherungsplan eine Deckung für Pflege außerhalb des Netzwerks umfasst und Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks bereits erfüllt haben).

Gesamtkosten für den Patienten:Der Geldbetrag, den Sie als Anteil an der Rechnung schulden. Dieser Betrag hängt von den Selbstbeteiligungsanforderungen Ihrer Krankenversicherung ab, z. B. einem jährlichen Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung. Möglicherweise haben Sie auch eine Leistung erhalten, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt ist. In diesem Fall sind Sie für die Zahlung des vollen Betrags verantwortlich.

In Ihrem EOB wird im Allgemeinen auch angegeben, wie viel von Ihrem jährlichen Selbstbehalt und Ihrem Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht wurde. Wenn Sie sich in ärztlicher Behandlung befinden, kann Ihnen dies dabei helfen, im Voraus zu planen und zu bestimmen, wann Sie Ihr Selbstbeteiligungsmaximum voraussichtlich erreichen werden. Zu diesem Zeitpunkt übernimmt Ihr Krankenversicherungsplan die Kosten für alle abgedeckten netzinternen Dienste, die Sie für den Rest des Planjahres benötigen.

Ein Beispiel für ein EOB:
Frank F. ist ein 67-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck. Er nimmt an einem Medicare Advantage Plan teil und sucht alle drei Monate seinen Arzt zur Nachuntersuchung seines Diabetes auf. Sechs Wochen nach seinem letzten Besuch erhielt Frank eine EOB mit folgenden Informationen:

  • Geduldig:Frank F.
  • Versicherten-ID-Nummer:82921-804042125-00 – Identifikationsnummer des Medicare Advantage Plans von Frank
  • Anspruchsnummer:64611989 – die diesem Anspruch von Franks Medicare Advantage Plan zugewiesene Nummer
  • Anbieter:David T. MD – der Name von Franks Hausarzt
  • Art der Dienstleistung:Folgebesuch im Büro
  • Datum der Zustellung:21.01.22 – der Tag, an dem Frank einen Praxisbesuch bei Dr. David T. hatte.
  • Aufladung:135,00 $ – der Betrag, den Dr. David T. Franks Medicare Advantage Plan in Rechnung gestellt hat
  • Nicht abgedeckter Betrag:70 $ – der Rechnungsbetrag von Dr. David T., den Franks Plan nicht bezahlen kann. Der Code daneben war 264, der auf der Rückseite von Franks EOB als „Over What Medicare Allows“ beschrieben wurde (umgekehrt könnte das EOB stattdessen Folgendes anzeigen).erlaubter Betrag, was in diesem Fall 65 $ wäre: 135-70 $).
  • Gesamtkosten für den Patienten:15,00 $ – Zuzahlung für Franks Praxisbesuch (Frank zahlte diese wahrscheinlich, als er seinen Arzt aufsuchte, aber wenn nicht, schickt ihm seine Arztpraxis eine Rechnung dafür).
  • An den Anbieter gezahlter Betrag:50 $ – der Geldbetrag, den Franks Medicare Advantage Plan an Dr. David T. überwiesen hat.

Dr. David T. erhält eine Entschädigung in Höhe von 65 US-Dollar (seine Gebühr von 135 US-Dollar abzüglich des nicht gedeckten Betrags von 70 US-Dollar). Er bekommt 15 Dollar von Frank und 50 Dollar von Medicare.

Warum ist Ihre Leistungserklärung wichtig?

Arztpraxen, Krankenhäuser und medizinische Abrechnungsunternehmen machen manchmal Abrechnungsfehler. Solche Fehler können sowohl ärgerliche als auch möglicherweise schwerwiegende, langfristige finanzielle Folgen haben.

Ihr EOB sollte über eine Kundendienst-Telefonnummer verfügen. Zögern Sie nicht, diese Nummer anzurufen, wenn Sie Fragen oder Bedenken zu den Informationen im EOB haben.

Ihr EOB ist ein Fenster zu Ihrem medizinischen Abrechnungsverlauf. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, dass der von Ihrem Gesundheitsdienstleister erhaltene Betrag und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Eingriff korrekt aufgeführt und kodiert sind.

Es kann verlockend sein, EOBs einfach zu ignorieren, insbesondere wenn Sie erhebliche Ansprüche haben und zahlreiche EOBs in Ihrem Postfach eingehen. Es ist jedoch wichtig, jedes EOB zumindest zu scannen, um sicherzustellen, dass die Details Sinn ergeben. Dadurch erhalten Sie eine gute Vorstellung davon, was Sie in Bezug auf Arztrechnungen von Anbietern erwarten können, da diese ihre eigene Version derselben EOB verwenden, um Abrechnungen zu verarbeiten. Und es hilft Ihnen auch zu wissen, was Sie im Hinblick auf Ihre möglichen zukünftigen Arztrechnungen für den Rest des Jahres erwarten können.

Sobald Sie Ihren Selbstbehalt erreicht haben, beginnt Ihre Krankenkasse, einen größeren Teil Ihrer Pflege zu bezahlen. Und sobald Sie Ihren Selbstbeteiligungshöchstbetrag erreicht haben, zahlt der Plan für den Rest des Jahres 100 % Ihrer abgedeckten netzwerkinternen Kosten. (Beachten Sie, dass Medicare Teil A mit Leistungszeiträumen statt mit jährlicher Deckung arbeitet und weder Teil A noch Teil B eine Obergrenze für Selbstbeteiligungskosten vorsieht.)Daher ist es wichtig, sicherzustellen, dass diese Beträge auf jedem EOB korrekt wiedergegeben werden.

EOBs und Vertraulichkeit

Versicherer senden im Allgemeinen EOBs an den Hauptversicherten, auch wenn die medizinischen Leistungen für einen Ehegatten oder einen unterhaltsberechtigten Angehörigen erbracht werden.Dies kann zu Vertraulichkeitsproblemen führen, insbesondere in Situationen, in denen junge Erwachsene durch die Krankenversicherung eines Elternteils abgedeckt sind, was bis zum 26. Lebensjahr der Fall sein kann.

Um dem entgegenzuwirken, haben einige Bundesstaaten Maßnahmen ergriffen, um die medizinische Privatsphäre von Personen zu schützen, die als Angehörige der Krankenversicherung einer anderen Person versichert sind.Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Staaten in der Regel keine selbstversicherten Krankenversicherungspläne regulieren können und diese den Großteil der von Arbeitgebern finanzierten Krankenversicherungspläne ausmachen.

Zusammenfassung

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Dokument, das ein Krankenversicherungsplan einem Mitglied sendet, nachdem ein medizinischer Anspruch bearbeitet wurde. Das EOB zeigt eine Vielzahl von Informationen an, darunter Einzelheiten zur medizinischen Behandlung, den in Rechnung gestellten Betrag, den Betrag, den die Krankenversicherung für diese Leistung vorsieht, den von der Krankenversicherung gezahlten Betrag (sofern vorhanden) und den Betrag, den der Patient schuldet. Das EOB zeigt im Allgemeinen auch an, wie viel das Mitglied in diesem Jahr bis zu seinem Selbstbehalt und Selbstbeteiligungsmaximum angesammelt hat.