Brachytherapie bei Brustkrebs im Frühstadium

Brachytherapieist eine Form der Krebsbehandlung, auch interne Strahlentherapie genannt, bei der eine versiegelte radioaktive Quelle in oder in der Nähe eines Tumors platziert wird, um die Krebszellen zu zerstören. Es wird zur Behandlung vieler verschiedener Krebsarten eingesetzt, kann aber auch bei Brustkrebs eingesetzt werden, um Krebszellen nach einer Lumpektomie abzutöten. Es wird auch zur Verkleinerung eines Tumors vor einer Brustkrebsoperation oder als palliative Behandlung zur Linderung von Schmerzen oder Blutungen bei fortgeschrittener oder inoperabler Erkrankung eingesetzt.

Die Brachytherapie wird zur Behandlung von Brustkrebs im Frühstadium eingesetzt, der sich noch nicht auf andere Körperteile ausgebreitet (metastasiert) hat. Die Behandlung kann auf unterschiedliche Weise durchgeführt werden und wird häufig mit der konventionellen externen Strahlentherapie (EBRT) kombiniert.

Trotz strenger Auswahlkriterien würden schätzungsweise 71.000 amerikanische Frauen jedes Jahr von einer Brust-Brachytherapie profitieren, so eine Studienübersicht aus dem Jahr 2017 im Journal of Contemporary Brachytherapy.

Zweck der Behandlung

EBRT ist der Behandlungsstandard für Menschen, die sich einer Lumpektomie oder Mastektomie unterzogen haben. Die Brachytherapie der Brust kann die EBRT unterstützen, indem sie die Ansprechrate „steigert“ und die Ergebnisse verbessert.In den letzten Jahren wurde die hochdosierte Brachytherapie als eigenständige Behandlung von Krebs im Frühstadium eingesetzt, ein Verfahren, das als beschleunigte partielle Brustbestrahlung (ABPI) bezeichnet wird.

Brachytherapie wird manchmal auch in der neoadjuvanten Therapie eingesetzt, einer Behandlungsform, die darauf abzielt, einen Tumor vor der Operation zu verkleinern. Dies kann das Risiko eines erneuten Auftretens von Krebs verringern, indem die Tumorränder (die Übergangsbereiche zwischen normalem und Krebsgewebe), in denen sich Krebszellen verstecken, verkleinert werden.

Einer der Hauptvorteile der Brust-Brachytherapie im Vergleich zur Bestrahlung der gesamten Brust besteht darin, dass eine höhere Strahlendosis präzise abgegeben werden kann und das umliegende Gewebe der Brust, Rippen und Lunge weniger geschädigt wird.

Arten der Brachytherapie

Sowohl die Implantate als auch die Implantationsmethoden, die bei der Brachytherapie verwendet werden, können je nach Krebsstadium und -typ variieren. Die Implantate können temporär oder dauerhaft sein und variieren in Größe und radioaktiver Stärke. Abhängig vom Verfahren kann der Spezialist (ein sogenannter Radioonkologe) radioaktive Samen, Pellets, Kapseln, Bänder, Röhrchen oder Ballons verwenden.

Es gibt fünf Methoden zur Durchführung der Brust-Brachytherapie, von denen jede spezifische Zwecke und Indikationen hat:

• Interstitielle Brust-BrachytherapieDabei werden mehrere flexible Schläuche (Katheter) im Brustgewebe platziert, durch die eine Strahlungsquelle platziert wird.
• Intrakaväre Brust-BrachytherapieDie auch als Ballon-Brachytherapie bezeichnete Therapie wird nach einer Lumpektomie eingesetzt, um über einen aufblasbaren Ballon Strahlung in die Brusthöhle abzugeben.
• Intraoperative StrahlentherapieGibt während der Lumpektomie über einen kegelförmigen Applikator und einen Strahlungsemitter lokalisierte Strahlung ab.
• Permanente Brust Seed-Implantat (PBSI)Dabei handelt es sich um die dauerhafte Implantation niedrig dosierter radioaktiver Seeds, um ein Wiederauftreten des Krebses bei einer Brustkrebspatientin im Frühstadium zu verhindern.
• Nicht-invasive Brust-Brachytherapie (NIBB)ist ein neueres Verfahren, das keine Katheter oder Implantationen erfordert, sondern stattdessen einen konzentrierten Strahlungsstrahl abgibt, während die Brust während einer Mammographie komprimiert wird.

Laut einer Studienübersicht aus dem Jahr 2017 kann die Brust-Brachytherapie die Rate des Wiederauftretens von Krebs von 13,3 % auf 6,3 % senken, wenn sie zusammen mit EBRT angewendet wird.

Dosierung

Die Art des bei der Brachytherapie verwendeten radioaktiven Materials (typischerweise Jod, Palladium, Cäsium oder Iridium) variiert je nach Behandlungsart. Das Material, Quelle genannt, ist in einer Metallhülle eingekapselt, die steuert, wie viel Strahlung emittiert wird.

Die Verweildauer eines Implantats hängt von der Art der verwendeten Brachytherapie ab. Dies wird durch die Dosisleistung gesteuert, die in Einheiten namens Gray pro Stunde (Gy/h) beschrieben wird. Bei Brustkrebs gibt es fünf mögliche Dosisraten:

• Ultra-Low-Dose-Rate (ULDR)-BrachytherapieDabei handelt es sich um Samen oder Pellets, die Strahlung mit 0,1 bis 0,3 Gray pro Stunde aussenden.
• Low-Dose-Rate-Brachytherapie (LDR).Dabei handelt es sich um Implantate, die Strahlung mit 2 Gray pro Stunde aussenden.
• Brachytherapie mit mittlerer Dosisrate (MDR).sendet Strahlung mit 2 bis 12 Gray pro Stunde aus.
• Hochdosisleistungs-Brachytherapie (HDR).strahlt Strahlung mit mehr als 12 Gray pro Stunde aus.
• Pulsdosisleistung (PDR)Bei der Brachytherapie handelt es sich um kurze Impulse hochdosierter Strahlung, typischerweise einmal pro Stunde, um die Wirksamkeit der LDR zu erhöhen.

Höhere Dosisleistungen gehen mit kürzeren Behandlungszeiten einher und umgekehrt. Bei der HDR-Brachytherapie werden die Implantate jeweils nur für wenige Minuten eingesetzt und dann entfernt, wobei alle paar Tage oder Wochen weitere Behandlungen durchgeführt werden. Bei der LDR-Brachytherapie kann die radioaktive Quelle einen oder mehrere Tage lang belassen werden.

Von allen Dosisleistungsoptionen wird die HDR-Brachytherapie am häufigsten bei Brustkrebs eingesetzt. Bei alleiniger Anwendung kann die HDR-Brachytherapie die Behandlungszeit bei EBRT von sechs bis sieben Wochen auf nur fünf Tage verkürzen.

LDR- und MDR-Brachytherapie werden typischerweise zur „Boostung“ der EBRT nach einer Operation eingesetzt, während die ULDR-Brachytherapie permanenten Implantaten, einschließlich PBSI, vorbehalten ist.

Die PDR-Brachytherapie ist eine neuere Innovation, die die Wirksamkeit der HDR-Technologie mit der verbesserten Gewebesicherheit der LDR-Brachytherapie kombiniert.

Das Verfahren

Für die Brachytherapie ist ein Behandlungsteam erforderlich, das aus einem Radioonkologen, einem Dosimetristen, einem Strahlentherapeuten, einer Krankenschwester und gelegentlich einem Chirurgen bestehen kann. 

Mit Ausnahme der NIBB umfasst die Brust-Brachytherapie einen invasiven Eingriff. Die radioaktive Quelle kann mit einem nadelähnlichen Applikator, über einen oder mehrere temporäre Katheter oder während einer Brustoperation verabreicht werden.

Die Implantation wird normalerweise in einem Operationssaal eines Krankenhauses durchgeführt, der speziell dafür ausgelegt ist, das Austreten von Strahlung zu verhindern. Abhängig vom Eingriff erhalten Sie entweder eine örtliche Betäubung, um den Allgemeinbereich zu betäuben, oder eine Vollnarkose, um Sie einzuschlafen.

Wie bei jedem Eingriff, der eine Anästhesie erfordert, erhalten Sie vor dem Eingriff spezifische Anweisungen, wann Sie mit dem Essen und Trinken aufhören sollten.

Während des Verfahrens

Für die Brachytherapie der Brust ist ein bildgebendes Gerät wie Röntgen, Ultraschall oder Computertomographie (CT) erforderlich, um die Platzierung der radioaktiven Quelle zu steuern. Sobald die Koordinaten bestimmt sind, werden eine oder mehrere Quellen strategisch platziert, um den Krebs zu bekämpfen, aber die umliegenden Zellen zu schonen.

Die verschiedenen Verfahren lassen sich grob wie folgt beschreiben:

• Mit interstitieller BrachytherapieDabei werden mehrere Katheter platziert, sodass radioaktive Pellets problemlos eingeführt und entfernt werden können. Dies geschieht meist ein bis zwei Wochen nach der Operation. Die HDR-Brachytherapie wird in einer Reihe von 10- bis 20-minütigen Sitzungen durchgeführt. Die LDR-Brachytherapie wird kontinuierlich über ein bis zwei Tage durchgeführt.
• Mit intrakavitärer BrachytherapieNach einer Lumpektomie wird ein einzelner Katheter mit einem aufblasbaren Ballon in die Brusthöhle eingeführt. Anschließend werden winzige radioaktive Pellets in den Ballon gefüllt. Manchmal wird der Katheter während der Operation platziert und einige Tage später in der Praxis des Onkologen mit Pellets gefüllt.
• Mit intraoperativer BrachytherapieDabei wird die Strahlung unmittelbar nach der Lumpektomie über einen gezielten Strahler in die Brusthöhle abgegeben. Die Behandlung ist in der Regel in weniger als einer Stunde abgeschlossen.
• Mit PBSI, die radioaktiven Seeds werden einzeln mit a platziertperkutanApplikator, der die Samen direkt durch die Haut einführt.

Nach dem Eingriff

Nach Abschluss der Brachytherapie werden Sie in den Aufwachraum geführt und dort zwischen 30 Minuten und mehreren Stunden überwacht. Sie werden wahrscheinlich lokale Schmerzen rund um die Implantationsstelle verspüren. Möglicherweise treten auch Schwellungen, Rötungen und Blutergüsse auf. Zu den Nebenwirkungen der Anästhesie können Schläfrigkeit, Verwirrtheit und Übelkeit gehören.

Einige radioaktive Implantate können einen bis mehrere Tage an Ort und Stelle belassen werden. In diesem Fall müssen Sie während der Behandlung wahrscheinlich im Krankenhaus bleiben, oft in einem speziellen strahlengeschützten Raum. Bei größeren Implantaten kann es erforderlich sein, dass Sie im Bett bleiben und sich nicht bewegen.

Wenn Sie dauerhafte Brachytherapie-Seeds erhalten haben, können Sie in der Regel noch am selben Tag nach Hause gehen. Die Strahlung lässt in ein paar Wochen nach und die Samen werden mit der Zeit langsam verderben.

Tipps für mehrere Verfahren

Wenn mehrere Behandlungen erforderlich sind, müssen Sie die Brustkatheter bis zum Abschluss der Behandlung pflegen. Sie können weiterhin die meisten täglichen Aufgaben erledigen und selbst zur Arztpraxis und wieder zurück fahren.

Es sind verschiedene Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, um das Verletzungs- oder Infektionsrisiko zu verringern. Dazu können gehören:

• Tragen Sie immer einen BH, um die Katheter sicher an Ort und Stelle zu halten.
• Nicht duschen. Nehmen Sie stattdessen ein Schwammbad und waschen Sie Ihre Haare über dem Waschbecken.
• Vermeiden Sie es, die behandelte Brust nass zu machen.
• Reinigen Sie die Katheterstelle täglich mit einer Lösung, die zu gleichen Teilen aus Wasser und Wasserstoffperoxid besteht. Tragen Sie anschließend eine dünne Schicht Antibiotika-Creme auf.
• Ziehen Sie keine Steri-Strip-Tapes ab, die Einschnitte an der Brust oder Achselhöhle abdecken. Lassen Sie sie von selbst abfallen.

Rufen Sie sofort Ihren Arzt an, wenn Sie hohes Fieber (über 100,5 Grad F) verspüren oder starke Schmerzen, Rötungen, Schwellungen oder eiterähnlichen Ausfluss um einen Katheter oder eine Einschnittstelle entwickeln.

Sobald Sie die Behandlung abgeschlossen haben, werden die Katheter entfernt. Zusätzliche Auswertungen zur Beurteilung Ihrer Antwort sollten geplant werden.

Nebenwirkungen

Über die Auswirkungen der Operation selbst hinaus kann die Brachytherapie sowohl akute als auch langfristige Nebenwirkungen haben. Diese sind in der Regel weitaus weniger schwerwiegend als bei der EBRT.

Müdigkeit ist die häufigste kurzfristige Nebenwirkung, die einen oder mehrere Tage anhält. Seltener kann es zu einem generalisierten Schmerz in der behandelten Brust kommen.Ein mildes Schmerzmittel wie Advil (Ibuprofen), Aleve (Naproxen) oder Tylenol (Paracetamol) kann normalerweise das Brustspannen lindern.

In einigen Fällen kann die Implantation des Katheters ein Serom verursachen, eine Flüssigkeitsansammlung unter der Haut, die möglicherweise eine Drainage mit einer Nadel sowie orale Antibiotika erfordert.

Langfristige Nebenwirkungen sind seltener, können jedoch eine Veränderung der Hautstruktur und -farbe, Hauttrockenheit und Haarausfall unter dem Arm umfassen. Eine Befeuchtung der Haut kann in der Regel hilfreich sein.

Es kann auch zu einer Schwellung eines Arms kommen, wenn die Brachytherapie in der Nähe der axillären Lymphknoten in der Achselhöhle durchgeführt wurde. Die als Lymphödem bekannte Erkrankung ist in der Regel mild und verschwindet ohne Behandlung von selbst. Rufen Sie Ihren Arzt an, wenn der Zustand anhält oder sich verschlimmert.

Kosten

Die Kosten für die Behandlung von Brustkrebs mittels Brachytherapie können stark variieren. Eine Studie ergab, dass die Brachytherapie der gesamten Brust insgesamt kostengünstiger (und wirksamer) war als der ältere Ansatz der auf Brachytherapie basierenden beschleunigten partiellen Brustbestrahlung.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein Jahr der Behandlung der gesamten Brust zwischen 6.375 und 19.917 US-Dollar kostete, wodurch im Vergleich zur Teilbrustbehandlung eine Einsparung zwischen 4.886 und 4.803 US-Dollar möglich wäre.

Es ist erwähnenswert, dass die meisten großen Versicherungsgesellschaften zumindest einen Teil der Kosten für die Brachytherapie übernehmen.

Kontraindikationen

Eine Brust-Brachytherapie ist nicht jedermanns Sache. Obwohl die meisten Brustkrebspatientinnen von einer Lumpektomie und EBRT profitieren, ist nur eine Untergruppe geeignete Kandidaten für eine Brust-Brachytherapie. Zu den Kontraindikationen gehören:

• Schwangerschaft
• Brustkrebs im Stadium 3 oder 4
• Beidseitiger Brustkrebs (Krebs in beiden Brüsten)
• Ich hatte Krebs in der gegenüberliegenden Brust
• Andere Krebsarten gehabt haben (mit Ausnahme von Hautkrebs und bestimmten gynäkologischen Krebsarten)
• Morbus Paget, der den Ersatz von Knochengewebe stört
• Bestimmte Bindegewebs- oder Kollagenstörungen

Brachytherapie bei anderen Krebsarten

Zusätzlich zur Behandlung von Brustkrebs wird die Brachytherapie bei verschiedenen Krebsarten eingesetzt, darunter Kopf- und Halskrebs, Augenkrebs und Prostatakrebs. Die Brachytherapie ist auch eine wirksame Behandlungsoption für Menschen mit Gebärmutterhalskrebs, bei der eine intrakavitäre Brachytherapie zum Einsatz kommt und zur Behandlung eine Bestrahlung in die Vagina eingesetzt wird.

Genau wie bei Brustkrebs variieren die Erfolgsraten der Brachytherapie auch bei anderen Krebsarten je nach Art und Schweregrad, sie gilt jedoch allgemein als wirksame Behandlung. Bei Gebärmutterhalskrebs beispielsweise kann die Behandlung Kontrollraten von 100 % für Krebs im Stadium 1, 96 % für Krebs im Stadium 2 und 86 % für Krebs im Stadium 3 erreichen.