Überblick über das Netzwerk der Krankenversicherungsanbieter

Ein Netzwerk von Krankenversicherungsanbietern ist eine Gruppe von Gesundheitsdienstleistern, die einen Vertrag mit einer Krankenversicherung (einem HMO-, EPO-, PPO- oder POS-Plan) abgeschlossen haben, um Leistungen zu einem ermäßigten Preis anzubieten und den ermäßigten Preis als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Hier erfahren Sie, wie Krankenversicherungsnetzwerke funktionieren und was Sie von Ihrer Krankenversicherung erwarten können.

Arten von Netzwerkanbietern

Das Netzwerk eines Krankenversicherungsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser, Notfallambulanzen, Labore, Röntgeneinrichtungen, Unternehmen für häusliche Krankenpflege, Hospize, Anbieter medizinischer Geräte, Apotheken, Lieferanten langlebiger medizinischer Geräte, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und Zentren für Operationen am selben Tag. Grundsätzlich kann jede natürliche oder juristische Person, die medizinische Dienstleistungen für Patienten erbringt, in das Anbieternetzwerk eines Krankenversicherungsplans aufgenommen werden.

Krankenkassen möchten aus zwei Hauptgründen, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk nutzen:

• Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
• Sie haben zugestimmt, einen ausgehandelten Rabattsatz für ihre Dienstleistungen zu akzeptieren, als Gegenleistung für das Patientenvolumen, das sie durch die Mitgliedschaft im Netzwerk des Plans erhalten.

Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist

Sie zahlen geringere Zuzahlungen und Mitversicherungen, wenn Sie Ihre Pflege von einem netzinternen Anbieter in Anspruch nehmen, als wenn Sie Ihre Pflege von einem netzexternen Anbieter in Anspruch nehmen, und Ihre maximalen Selbstbeteiligungskosten werden auf ein niedrigeres Niveau begrenzt.

Tatsächlich zahlen HMOs und EPOs im Allgemeinen nicht einmal die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Sogar die weniger restriktiven PPOs – die für die Pflege außerhalb des Netzwerks aufkommen – erfordern in der Regel eine Mitversicherung von 20 % oder 30 % für Anbieter innerhalb des Netzwerks, gegenüber 50 % oder 60 % Mitversicherung für Anbieter außerhalb des Netzwerks.

Und Pläne, die die Pflege außerhalb des Netzwerks abdecken, haben tendenziell auch höhere Selbstbehalte und Selbstbeteiligungshöchstbeträge, wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks bewegen. In einigen Fällen begrenzen diese Tarife die Selbstbeteiligungskosten überhaupt nicht, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks aufsuchen.

(Der ACA schreibt vor, dass Krankenversicherungen, die nicht über den Bestandsschutz verfügen, die Selbstbeteiligungskosten für wesentliche Gesundheitsleistungen begrenzen müssen, allerdings nur innerhalb des Netzwerks; es gibt keine Beschränkung, wie hoch die Selbstbeteiligungskosten sein können, wenn Sie sich außerhalb des Netzwerks bewegen.)

Ein netzinterner Anbieter rechnet direkt mit Ihrem Krankenversicherungsplan ab und zieht zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nur den Zuzahlungs- oder Selbstbehaltsbetrag von Ihnen ein. (Für die Mitversicherung, bei der es sich um einen Prozentsatz des Gesamtbetrags handelt – und nicht um einen Pauschalsatz wie Zuzahlung und Selbstbehalt – ist es im Allgemeinen besser, zuerst den Anbieter zu bitten, die Versicherung in Rechnung zu stellen, und dann wird Ihre Rechnung auf der Grundlage eines Prozentsatzes des Tarifs ermittelt, den der Spediteur mit dem Anbieter ausgehandelt hat.)

Allerdings kann es sein, dass ein Anbieter außerhalb des Netzwerks keinen Versicherungsanspruch für Sie geltend macht. Tatsächlich verlangen viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann einen Anspruch bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Ihnen das Geld zurückzahlen kann. Das ist eine Menge Geld im Voraus, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, sind Sie derjenige, der das Geld verloren hat.

Ein netzinterner Anbieter darf Ihnen keine Restabrechnungen ausstellen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif als vollständige Zahlung akzeptieren, sonst verstoßen sie gegen ihren Vertrag mit der Krankenversicherung. Beachten Sie, dass der vertraglich vereinbarte Tarif Ihren Selbstbehalt, Ihre Zuzahlung und/oder Ihre Mitversicherung sowie gegebenenfalls den Teil des Schadensfalls umfasst, den Ihr Versicherer bezahlt.

Da Anbieter außerhalb des Netzwerks jedoch keinen Vertrag mit Ihrer Versicherung haben, gelten diese Regeln für sie nicht. Im Allgemeinen kann ein Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihnen den in Rechnung gestellten Tarif in Rechnung stellen, unabhängig davon, was Ihre Krankenversicherung als angemessene und übliche Gebühr für diesen Dienst angibt.

Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt (vorausgesetzt, Ihr Tarif deckt die Pflege außerhalb des Netzes überhaupt ab – viele tun dies nicht), müssen Sie den gesamten Rest der Rechnung bei einem Anbieter außerhalb des Netzes tragen. Daher ist ein netzwerkinterner Anbieter in der Regel die beste Option.

Wie weiter unten ausführlicher erläutert wird, gelten für die Abrechnung des „Überraschungsguthabens“ unterschiedliche Regeln. Dabei handelt es sich um Situationen, in denen Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks genutzt haben, weil Sie keine andere Wahl hatten.

Änderungen der Anbieternetzwerkregeln gemäß ACA und anderen Bundesvorschriften

In den letzten Jahren gab es verschiedene Veränderungen im Bereich der Anbieternetzwerke:

Abrechnung von Notfallversorgung und Überraschungsguthaben

Der Affordable Care Act schreibt vor, dass Krankenversicherungen Notfalldienste außerhalb des Netzwerks mit der gleichen Kostenbeteiligung abdecken müssen, die sie anwenden würden, wenn der Anbieter innerhalb des Netzwerks gewesen wäre.Das bedeutet, dass Ihr geltender Selbstbehalt, Ihre Zuzahlungen und Ihre Mitversicherung für die Notfallversorgung dieselben sind, wie wenn Sie die Notfallversorgung im Netzwerk erhalten hätten.

Aber vor 2022 hinderten die Bundesvorschriften Krankenhäuser und Notfallmediziner außerhalb des Netzwerks nicht daran, Patienten die Notfallversorgung in Rechnung zu stellen.

Dies wird als „Überraschungssaldoabrechnung“ bezeichnet, da der Notfallcharakter der medizinischen Behandlung den Patienten daran hinderte, im Voraus aktiv festzustellen, ob alle an seiner Behandlung beteiligten Personen im Netzwerk waren.

Die Abrechnung von Überraschungssalden bezieht sich auch auf Situationen, in denen ein Patient in ein Krankenhaus innerhalb des Netzwerks geht, während seines Aufenthalts in der Einrichtung jedoch unwissentlich von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks (z. B. einem Anästhesisten) behandelt wird.

Zahlreiche Staaten haben Gesetze und Vorschriften erlassen, um überraschende Abrechnungen zu verhindern, und sich für verschiedene Bestimmungen entschieden, die den Patienten in Situationen wie dieser schadlos halten. Diese Gesetze galten jedoch nur für staatlich regulierte Pläne in dem jeweiligen Bundesstaat und nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen, die stattdessen auf Bundesebene reguliert werden.

Glücklicherweise trat im Jahr 2022 das Bundesgesetz „No Surprises Act“ in Kraft, das die Abrechnung überraschender Restbeträge in den meisten Fällen verbietet. (Dies kann weiterhin für die Gebühren für Krankenwagen am Boden gelten, es sei denn, Sie verfügen über einen staatlich regulierten Krankenversicherungsschutz in einem Staat, der die Abrechnung von Überraschungssalden für Krankenwagen am Boden verbietet.)

Enge Netzwerke werden auf dem Individualmarkt immer häufiger

Auf dem Einzel-/Familienmarkt (Krankenversicherung, die Sie für sich selbst abschließen, anstatt sie von einem Arbeitgeber oder einem staatlichen Programm wie Medicare oder Medicaid abzuschließen) sind die Anbieternetzwerke in den letzten Jahren enger geworden. Dafür gibt es verschiedene Gründe, darunter:

• Krankenversicherungsträger haben sich auf die Suche nach Anbietern konzentriert, die das beste Preis-Leistungs-Verhältnis bieten.
• Kleinere Netzwerke geben den Netzbetreibern mehr Verhandlungsmacht bei der Preisgestaltung.
• PPO-Pläne mit einem breiten Netzwerk locken tendenziell erkrankte Patienten an, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
• HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen (d. h. Sie benötigen eine Überweisung von Ihrem Hausarzt, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen können) helfen Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen Patienten sich dafür entscheiden können, direkt zu einem teureren Spezialisten zu gehen.

Versicherungsträger auf dem Einzelmarkt können die medizinische Risikoprüfung nicht mehr nutzen, um Personen mit Vorerkrankungen den Versicherungsschutz zu verweigern. Und die von ihnen zu bietende Deckung ist dank der grundlegenden Gesundheitsvorsorgeanforderungen des ACA ziemlich einheitlich und umfangreich.

Aufgrund der Anforderungen des ACA an die Krankenversicherungsquote sind die Transportunternehmen auch hinsichtlich des Prozentsatzes der Prämiengelder, die sie für Verwaltungskosten ausgeben können, begrenzt.

All dies hat dazu geführt, dass sie weniger Möglichkeiten haben, über den Preis zu konkurrieren. Eine Möglichkeit, die ihnen noch bleibt, ist der Wechsel von teureren PPO-Plänen mit breitem Netzwerk zu HMOs und EPOs mit engem Netzwerk.

Dies war in den letzten Jahren in vielen Bundesstaaten ein Trend, und in einigen Bundesstaaten gibt es keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem Einzelmarkt anbieten. Die überwiegende Mehrheit aller landesweit auf den Marktplätzen verkauften Pläne sind entweder HMOs oder EPOs.

Für gesunde Teilnehmer stellt dies im Allgemeinen kein Problem dar, da sie in der Regel nicht über eine umfangreiche Liste bestehender Anbieter verfügen, die sie weiterhin nutzen möchten. PPOs mit breitem Netzwerk sind jedoch trotz der höheren Prämien tendenziell für kranke Teilnehmer attraktiv, da sie Zugang zu einem breiteren Spektrum an Spezialisten und medizinischen Einrichtungen ermöglichen.

Da Krankenversicherungen kranke Teilnehmer nicht länger diskriminieren dürfen, indem sie ihnen den Versicherungsschutz verweigern, haben sich viele Träger dafür entschieden, stattdessen ihre Netzwerke einzuschränken.

In einigen Bundesstaaten sind abgestufte Netzwerke verfügbar, mit geringerer Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter in der bevorzugten Stufe des Netzbetreibers nutzen.