Wie Krankenkassen unerwünschte Selektion verhindern

Eine ungünstige Selektion in der Krankenversicherung tritt auf, wenn kränkere Menschen – oder solche, die für den Versicherer ein höheres Risiko darstellen – eine Krankenversicherung abschließen, während gesündere Menschen sie nicht abschließen. Es kann auch passieren, dass kränkere Menschen mehr Krankenversicherungen oder robustere Krankenversicherungen abschließen, während gesündere Menschen weniger Versicherungsschutz abschließen.

Eine nachteilige Selektion ist für einen Risikopool einer Krankenversicherung schlecht, und die Krankenversicherer versuchen, sie zu vermeiden; Allerdings können staatliche Programme die Probleme der negativen Selektion abmildern.

Wie Adverse Selection funktioniert

Bei einer ungünstigen Auswahl besteht für den Versicherer das Risiko, dass er aufgrund höherer Schadenkosten mehr Geld verliert als vorhergesagt. Dies würde zu höheren Prämien führen, was wiederum zu einer stärkeren Negativselektion führen würde, da sich gesündere Menschen dafür entscheiden, keine immer teurere Versicherung abzuschließen.

Würde die negative Selektion ungebremst weitergehen, würde die daraus resultierende „Todesspirale“ dazu führen, dass Krankenkassen unrentabel würden und schließlich ihre Geschäftstätigkeit aufgeben müssten.

Hier ist ein stark vereinfachtes Beispiel. Nehmen wir an, eine Krankenversicherung verkauft eine Krankenversicherungsmitgliedschaft für 500 US-Dollar pro Monat. Gesunde 20-jährige Männer könnten sich diese monatliche Prämie ansehen und denken: „Verdammt, wenn ich unversichert bleibe, werde ich wahrscheinlich nicht das ganze Jahr über 500 US-Dollar für die Gesundheitsversorgung ausgeben. Ich werde mein Geld nicht für 500 US-Dollar monatliche Prämien verschwenden, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ich eine Operation oder einen teuren medizinischen Eingriff benötige, so gering ist.“

Währenddessen wird ein 64-jähriger Mensch mit Diabetes und einer Herzerkrankung wahrscheinlich auf die monatliche Prämie von 500 US-Dollar schauen und denken: „Wow, für nur 500 US-Dollar pro Monat wird diese Krankenversicherung den Großteil meiner Gesundheitsrechnungen für das Jahr bezahlen! Selbst nach Zahlung der Selbstbeteiligung ist diese Versicherung immer noch ein tolles Angebot. Ich kaufe sie!“

Diese negative Selektion führt dazu, dass die Mitglieder des Krankenversicherungsplans hauptsächlich aus Menschen mit Gesundheitsproblemen bestehen, die dachten, sie würden wahrscheinlich mehr als 500 US-Dollar pro Monat ausgeben, wenn sie ihre Gesundheitsrechnungen selbst bezahlen müssten.

Da der Krankenversicherungsplan nur 500 US-Dollar pro Monat und Mitglied einnimmt, aber mehr als 500 US-Dollar pro Monat und Mitglied an Ansprüchen auszahlt, verliert der Krankenversicherungsplan Geld. Wenn die Krankenkasse nichts unternimmt, um diese negative Selektion zu verhindern, wird sie irgendwann so viel Geld verlieren, dass sie ihre Ansprüche nicht mehr bezahlen kann.

Die Fähigkeit des ACA Limited-Versicherers, eine nachteilige Auswahl zu verhindern

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie Krankenkassen eine negative Selektion verhindern oder verhindern können. Allerdings verhindern staatliche Vorschriften, dass Krankenversicherer einige dieser Methoden anwenden und schränken die Verwendung anderer Methoden ein.

In einem unregulierten Krankenversicherungsmarkt würden Krankenversicherungsunternehmen die medizinische Risikoprüfung nutzen, um eine negative Selektion zu vermeiden. Während des Underwriting-Prozesses untersucht der Underwriter die Krankengeschichte, die demografischen Daten, frühere Schadensfälle und die Lebensgewohnheiten des Antragstellers. Dabei wird versucht, das Risiko zu ermitteln, dem der Versicherer bei der Versicherung des Antragstellers einer Krankenversicherung ausgesetzt ist.

Der Versicherer könnte dann entscheiden, die Krankenversicherung nicht an jemanden zu verkaufen, der ein zu großes Risiko darstellt, oder einer Person mit einem höheren Risiko höhere Prämien zu berechnen als einer Person, die wahrscheinlich weniger Ansprüche hat.

Darüber hinaus kann eine Krankenversicherung ihr Risiko begrenzen, indem sie den Versicherungsumfang, den sie einer Person gewährt, jährlich oder lebenslang begrenzt, indem sie die Deckung für Vorerkrankungen ausschließt oder indem sie bestimmte Arten teurer Gesundheitsprodukte oder -dienstleistungen (z. B. Spezialmedikamente) von der Deckung ausschließt.

In den Vereinigten Staaten dürfen die meisten Krankenkassen die meisten dieser Techniken nicht mehr verwenden, obwohl sie vor 2014 im Einzel-/Familienmarkt (ohne Gruppen) weit verbreitet waren.

Die im Jahr 2014 in Kraft getretenen Änderungen waren eine Folge des Affordable Care Act, der:

• Verbietet Krankenversicherern, den Verkauf von Krankenversicherungen an Menschen mit Vorerkrankungen zu verweigern
• Verbietet den Versicherern, Personen mit Vorerkrankungen mehr in Rechnung zu stellen als gesunden Personen
• Erfordert, dass Krankenversicherungen für Einzelpersonen und kleine Gruppen einen einheitlichen Satz wesentlicher Gesundheitsleistungen abdecken, wobei von jedem Staat spezifische Versicherungsregeln festgelegt werden; Krankenversicherungen können nicht ganze Kategorien teurer Gesundheitsdienstleistungen oder -produkte von der Deckung ausschließen.
• Verbietet Krankenkassen, jährliche oder lebenslange Obergrenzen für Dienstleistungen festzulegen, die als wesentliche Gesundheitsleistungen gelten. (Krankenversicherungen für große Gruppen sind nicht verpflichtet, wesentliche Gesundheitsleistungen abzudecken – obwohl dies bei den meisten der Fall ist –, aber wenn sie das tun, können sie keine lebenslangen oder jährlichen Obergrenzen für die Beträge festlegen, die sie für diese Leistungen bezahlen.)
• Im Wesentlichen wurde die medizinische Risikoübernahme für umfassende Krankenversicherungen für große medizinische Leistungen abgeschafft (die Risikoübernahme ist weiterhin für Deckungen zulässig, die nicht durch die ACA reguliert werden, einschließlich Dinge wie kurzfristige Krankenversicherungen, Policen mit begrenzten Leistungen und Medigap-Pläne, die nach dem ersten Anmeldefenster des Teilnehmers erworben wurden).
• Bei ACA-konformen Plänen, die auf Einzel- und Kleingruppenmärkten verkauft werden, ist der Tabakkonsum der einzige gesundheits-/lebensstilbezogene Faktor, den Versicherer heranziehen können, um zu rechtfertigen, dass einem Antragsteller eine über dem Standard liegende Prämie in Rechnung gestellt wird, obwohl Staaten die Möglichkeit der Versicherer, einen Tabakzuschlag zu erheben, ändern oder streichen können

Der ACA wurde aber auch entwickelt, um Versicherern dabei zu helfen, eine nachteilige Auswahl zu verhindern

Obwohl der Affordable Care Act viele der Instrumente, die Krankenversicherer zur Verhinderung einer negativen Selektion auf dem Einzel-/Familienmarkt (und in gewissem Maße auch auf dem Markt für kleine Gruppen) verwendeten, abgeschafft oder eingeschränkt hat, wurden andere Mittel eingeführt, um eine unkontrollierte negative Selektion zu verhindern.

Risikoanpassungsprogramm

Das Risikoanpassungsprogramm des ACA ist speziell darauf ausgelegt, Versicherer vor den Auswirkungen einer negativen Auswahl zu schützen. Wenn die Pläne eines Versicherers so gestaltet sind, dass erkranke Teilnehmer angezogen werden, erhält der Versicherer eine Auszahlung im Rahmen des Risikoanpassungsprogramms. Und umgekehrt müssen Versicherer mit Plänen, die gesündere Teilnehmer anziehen, in das Risikoanpassungsprogramm einzahlen.

Ohne das Risikoanpassungsprogramm hätten Versicherer einen Anreiz, Pläne zu entwerfen – im Rahmen der allgemeinen Parameter staatlicher und bundesstaatlicher Vorschriften –, die für Menschen mit kostenintensiven Erkrankungen nicht attraktiv sind. Aber dank der Risikoanpassung gibt es für Versicherer keinen Anreiz, dies zu tun, da sie letztlich in das Risikoanpassungsprogramm einzahlen, um Versicherer zu unterstützen, deren Pläne sich an krankere Teilnehmer richten.

Hier finden Sie eine Übersicht über die Versicherer, die im Rahmen des Risikoanpassungsprogramms für 2023 Geld geschuldet haben, sowie über die Versicherer, die im Rahmen dieses Programms eine Auszahlung erhalten haben. Die Bundesregierung veröffentlicht jeden Sommer ein ähnliches Dokument mit Angaben zum Vorjahr.

Der ACA verfügte außerdem über ein Rückversicherungsprogramm und ein Risikokorridorprogramm, die beide auch dazu dienten, die Auswirkungen der negativen Selektion abzumildern. Diese Programme waren jedoch vorübergehend und liefen nur bis 2016 (das Risikokorridorprogramm war ebenfalls unterfinanziert und funktionierte nicht wie ursprünglich beabsichtigt).

Zahlreiche Bundesstaaten haben in den letzten Jahren eigene Rückversicherungsprogramme eingeführt und dabei 1332 Ausnahmegenehmigungen genutzt, um Bundesmittel für ihre Programme zu erhalten.

Eine Voraussetzung zur Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes

Von 2014 bis 2018 verlangte der ACA von allen rechtmäßigen Einwohnern der USA, eine Krankenversicherung abzuschließen oder eine Steuerstrafe zu zahlen. Dies ermutigte jüngere, gesündere Menschen, die andernfalls versucht gewesen wären, durch den Verzicht auf eine Krankenversicherung Geld zu sparen, sich für einen Krankenversicherungsplan anzumelden. Wenn sie sich nicht einschrieben, drohte ihnen eine Strafe in ihrer Bundessteuererklärung.

Die Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes besteht weiterhin, die Strafe wurde jedoch nach Ende 2018 durch den Ende 2017 in Kraft getretenen Tax Cuts and Jobs Act abgeschafft.

Das Congressional Budget Office schätzte, dass die Abschaffung der individuellen Mandatsstrafe dazu führen würde, dass die einzelnen Marktprämien (jedes Jahr) um 10 % höher ausfallen würden, als wenn die Strafe fortbestehen würde.

Die höheren Prämien – im Vergleich zu dem, was sie sonst gewesen wären – sind eine direkte Folge der negativen Selektion. Dies liegt daran, dass wahrscheinlich nur gesunde Menschen ihren Versicherungsschutz aufgeben, ohne dass eine Strafe droht, was dazu führt, dass eine kränkere Gruppe von Menschen im Versicherungspool verbleibt.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die Zahl der Personen mit individueller Marktversicherung, die über die Krankenversicherungsbörsen erworben wurden, nach der Abschaffung der individuellen Mandatsstrafe recht konstant blieb. Tatsächlich ist die Zahl der Anmeldungen in den letzten Jahren erheblich gestiegen – hauptsächlich aufgrund verbesserter Prämiensteuergutschriften, auch Prämiensubventionen genannt.

Zur Veranschaulichung: Während der offenen Anmeldefrist für den Versicherungsschutz im Jahr 2025 haben sich landesweit mehr als 24 Millionen Menschen über die Marktplätze für eine Krankenversicherung angemeldet.Das war fast doppelt so viel wie bei den Marketplace-Anmeldungen im Jahr 2017, im letzten Jahr gab es eine Strafe für den fehlenden Versicherungsschutz.

Die ACA-Subventionen (und die vorübergehenden Verbesserungen, die durch den American Rescue Plan geschaffen und durch den Inflation Reduction Act erweitert wurden) sind ein entscheidender Teil der Verhinderung einer nachteiligen Selektion und werden im nächsten Abschnitt behandelt.

In DC und vier Bundesstaaten (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island und Kalifornien) müssen Einwohner weiterhin eine Krankenversicherung aufrechterhalten oder eine Strafe in ihren Steuererklärungen für Bundesstaaten/Distrikte zahlen. Diese Staaten haben diesen Schritt auf eigene Faust unternommen, um eine negative Selektion auf ihren Versicherungsmärkten zu verhindern.

In Massachusetts besteht die Pflicht zum Abschluss einer Krankenversicherung bereits vor dem ACA; Es wurde weithin als Modell für das individuelle Mandat des ACA angesehen. DC und die anderen Bundesstaaten erließen ihre eigenen individuellen Mandate, nachdem die Bundesregierung die Bundesstrafe für das Fehlen einer Mindestversicherung abgeschafft hatte.

Prämienzuschüsse

Der ACA stellt einkommensabhängige Zuschüsse in Form von Prämiensteuergutschriften bereit, um Menschen beim Abschluss einer Krankenversicherung auf dem Krankenversicherungsmarktplatz/-börse zu unterstützen. Direkte finanzielle Unterstützung, um die Krankenversicherung bezahlbar zu machen, führt dazu, dass sich gesunde Menschen eher für einen Krankenversicherungsplan anmelden.

Dieser Faktor ist der Hauptgrund dafür, dass die ACA-konformen einzelnen Märkte trotz erheblicher Tariferhöhungen in den Jahren 2017 und 2018 nicht in eine Todesspirale geraten sind. Die Prämienzuschüsse wachsen, um mit den Prämien Schritt zu halten, was bedeutet, dass der Versicherungsschutz für Subventionsberechtigte erschwinglich bleibt, unabhängig davon, wie hoch die Einzelhandelspreise sind.

In den meisten Bundesstaaten hatten sich die Tarife 2019 weitgehend stabilisiert, haben sich 2020 kaum verändert und blieben 2021 wieder recht stabil. Im Jahr 2022 stiegen die Tarife nur um einen sehr geringen Betrag und im Jahr 2023 geringfügig mehr. Ähnliche Tarifänderungen im einstelligen Bereich waren in den Jahren 2024 und 2025 anwendbar.

Aber auch hier ändern sich die Prämienzuschüsse jedes Jahr, um mit den durchschnittlichen Benchmark-Planprämien Schritt zu halten. Wenn diese Prämien steigen, erhöht sich auch die Höhe der Studienbeihilfen.

Vor 2021 gab es eine „Subventionsklippe“ bei 400 % der Armutsgrenze. Oberhalb dieser Einkommensgrenze hatten Haushalte keinen Anspruch auf Prämienzuschüsse, unabhängig davon, wie viel Prozent ihres Einkommens sie für den Abschluss einer Versicherung zahlen müssten. Der American Rescue Plan (ARP) beseitigte die Subventionsklippe bis Ende 2022, und der Inflation Reduction Act (IRA) verlängerte diese Regeländerung bis 2025.

Dies trägt dazu bei, eine negative Selektion bei Haushalten mit höherem Einkommen zu verhindern. Mit der Subventionsklippe ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass gesunde Menschen mit einem Einkommen über 400 % der Armutsgrenze auf die Absicherung verzichten. Aber da die Subventionsklippe beseitigt ist, haben diese Antragsteller Zugang zu erschwinglichem Versicherungsschutz.

Anfang 2024 erhielten 93 % der Marketplace-Teilnehmer Prämienzuschüsse, die ihren Versicherungsschutz erschwinglicher machten.Durch ARP und IRA wurde der Versicherungsschutz auf dem Markt für die meisten Teilnehmer erschwinglicher, wodurch es für Menschen einfacher und attraktiver wurde, eine Versicherung abzuschließen – selbst wenn sie zu 100 % gesund waren.

Und tatsächlich erreichten die Marktplatz-/Börsenanmeldungen in den Jahren 2022, 2023, 2024 und 2025 ein Rekordhoch, was zum großen Teil auf die ARP/IRA-Subventionsverbesserungen zurückzuführen ist.

Begrenzte Registrierungsfenster

Der ACA legt auch Beschränkungen fest, wann Personen sich für einen individuellen Marktkrankenversicherungsplan anmelden dürfen. Das bedeutet, dass die Menschen es kaum erwarten können, eine Krankenversicherung abzuschließen, bis sie krank sind und wissen, dass ihnen Gesundheitskosten entstehen.

Der Abschluss einer Krankenversicherung ist nur während der jährlichen offenen Anmeldefrist (1. November bis 15. Januar in den meisten Bundesstaaten) oder während einer zeitlich begrenzten Sonderanmeldefrist möglich, die durch bestimmte Lebensereignisse wie den Verlust der berufsbezogenen Krankenversicherung, eine Heirat oder einen Umzug in eine neue Region ausgelöst wird.

Spätere Regelungen haben die Bestimmungen zu diesen besonderen Anmeldefristen verschärft und erfordern in vielen Fällen, dass die Person bereits vor dem qualifizierenden Ereignis über einen gewissen Versicherungsschutz verfügt.

Diese begrenzten Anmeldefenster galten bereits für arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen und Medicare, doch vor 2014 waren individuelle Marktpläne das ganze Jahr über verfügbar – allerdings mit Krankenversicherung in fast jedem Bundesstaat.

In den meisten Fällen tritt der Versicherungsschutz nicht sofort in Kraft

Die bundesstaatlichen Vorschriften erlauben eine kurze Wartezeit zwischen dem Zeitpunkt der Anmeldung zur Krankenversicherung und dem Beginn des Versicherungsschutzes.

Daher kann sich eine Person nach einem medizinischen Ereignis in den meisten Fällen nicht für eine Krankenversicherung anmelden und keinen Versicherungsschutz für dieses Ereignis erhalten. (Es gibt Ausnahmen wie COBRA und rückwirkendes Medicaid, aber diese gehören nicht zum individuellen, selbst abgeschlossenen Krankenversicherungsmarkt.)

Der Versicherungsschutz tritt am 1. Januar (oder im Februar oder März, je nach Anmeldedatum) in Kraft, wenn sich eine Person während der offenen Anmeldefrist im Herbst anmeldet (die in den meisten Bundesstaaten vom 1. November bis zum 15. Januar dauert).

Für diejenigen, die sich während eines besonderen Anmeldezeitraums anmelden, tritt der Versicherungsschutz in der Regel am Ersten des Folgemonats in Kraft. Bei einem Neugeborenen oder Adoptivkind gilt der Versicherungsschutz rückwirkend ab dem Geburts- bzw. Adoptionsdatum. Alle anderen Anmeldungen haben voraussichtliche Gültigkeitstermine.

Tabakzuschlag

Obwohl der ACA fast die gesamte Krankenversicherung auf dem Einzelversicherungsmarkt abgeschafft hat, ermöglicht er Krankenversicherern auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt, Rauchern bis zu 50 % höhere Prämien zu berechnen als Nichtrauchern. Einige Staaten haben diese Bestimmung jedoch eingeschränkt oder abgeschafft.

3:1 Bewertungsverhältnis für ältere Bewerber

Obwohl die Prämien in den Einzel- und Kleingruppenmärkten nicht je nach Gesundheitszustand oder Geschlecht variieren können, erlaubt der ACA den Krankenversicherern, älteren Menschen bis zu dreimal mehr zu berechnen als jungen Menschen. Ältere Menschen haben tendenziell höhere Krankheitskosten als jüngere und stellen daher ein höheres Risiko für den Versicherer dar.

Es gibt jedoch einige Bundesstaaten, in denen es den Versicherern nicht gestattet ist, älteren Menschen dreimal so viel zu berechnen wie jüngeren.

Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass die Prämienzuschüsse auch für ältere Menschen höher sind, um diese höheren Prämien auszugleichen. Wenn zwei Personen das gleiche Einkommen haben, senken die Prämienzuschüsse ihre Nach-Zuschuss-Kosten für den Benchmark-Plan auf das gleiche Niveau. Dies erfordert einen höheren Zuschuss für ältere Menschen, da auch ihre Vollpreisprämie höher ist.

Versicherungsmathematische Wertdifferenzen

Der ACA hat einheitliche Deckungsstufen festgelegt, die auf dem versicherungsmathematischen Wert basieren (dem Prozentsatz der Kosten einer Standardbevölkerung, den ein Plan abdeckt). Dies ermöglicht es den Versicherern, für Krankenversicherungen mit einem höheren versicherungsmathematischen Wert höhere Gebühren zu verlangen.

Aus diesem Grund kosten Goldpläne (und Platinpläne, sofern verfügbar) im Allgemeinen mehr als Bronzepläne. Verbraucher, die den robusteren Versicherungsschutz eines Gold-Plans wünschen, müssen in der Regel mehr bezahlen, um diesen zu erhalten.

Aufgrund der Entscheidung der ersten Trump-Regierung, den Versicherern keine Kostenbeteiligungsermäßigungen mehr zu erstatten, gibt es jedoch einige Preisunterschiede auf dem einzelnen Markt. In vielen Bundesstaaten können Silberpläne daher teurer sein als einige Goldpläne.  

Zusammenfassung

Von der unerwünschten Selektion spricht man, wenn gesunde Menschen im Gegensatz zu kranken Menschen keine Krankenversicherung abschließen. Dies kann dazu führen, dass ein Krankenversicherungsplan zu viel Geld verliert und nicht mehr in der Lage ist, den Versicherungsschutz zu gewährleisten.

Um eine negative Selektion zu vermeiden, nutzten Krankenkassen auf dem Einzel-/Familienmarkt früher eine Krankenversicherung, um sicherzustellen, dass alle ihre Versicherten einigermaßen gesund waren. Der ACA hat diese Praxis abgeschafft, aber auch eine Reihe von Reformen zur Verhinderung einer negativen Selektion eingeführt, darunter ein Risikoanpassungsprogramm, Prämienzuschüsse, altersabhängige Prämien und begrenzte Anmeldefenster.

Auch wenn sich die Krankenversicherung teuer anfühlen kann, wenn Sie vollkommen gesund sind und keine Pflege benötigen, wissen Sie nie, wann sich Ihre medizinischen Bedürfnisse ändern könnten. Sie können den Versicherungsschutz nicht jederzeit abschließen, weshalb es wichtig ist, den Versicherungsschutz das ganze Jahr über aufrechtzuerhalten.