Wie die Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD) behandelt wird

Die Graft-versus-Host-Krankheit (GvHD) ist eine Komplikation einer Stammzell- oder Knochenmarktransplantation, bei der transplantierte Zellen eines Spenders beim Empfänger eine abnormale Immunantwort auslösen, die dazu führt, dass das Immunsystem seine eigenen Gewebe und Organe angreift. GvHD ist eine Erkrankung, die durch eine unangemessene Immunantwort gekennzeichnet ist und hauptsächlich mit Medikamenten behandelt wird, die als Immunsuppressiva bezeichnet werden.

Je nachdem, welches Organ betroffen ist, können die Medikamente topisch (durch Anwendung auf der Haut), oral (durch den Mund) oder intravenös (in eine Vene) verabreicht werden. Aufgrund ihrer immunsuppressiven Wirkung bergen die Medikamente gewisse Langzeitschäden, nicht zuletzt ein erhöhtes Infektionsrisiko.

Zusätzlich zur Behandlung von GvHD werden typischerweise vor oder nach einer Transplantation Immunsuppressiva verschrieben, um die Entwicklung von GvHD zu verhindern.

Hausmittel und Lebensstil

Es gibt keine Hausmittel zur Behandlung von GvHD, aber Sie können einiges tun, um die Symptome einer Erkrankung, die 50 bis 80 % aller allogenen Knochenmarks- oder Stammzelltransplantationen (von Spender zu Empfänger) betrifft, besser in den Griff zu bekommen.

GvHD betrifft häufig die Haut und den Magen-Darm-Trakt, sowohl bei Menschen mit akuter GvHD (die innerhalb von 100 Tagen nach einer Transplantation auftritt) als auch bei Menschen mit chronischer GvHD (die 100 Tage oder mehr nach einer Transplantation auftritt).

Obwohl immunsuppressive Medikamente die primären Behandlungsformen sind, können tägliche Hautpflege, Ernährung und Mundhygiene viel dazu beitragen, die Haut- und Magen-Darm-Symptome der Krankheit besser in den Griff zu bekommen.

Hautsymptome

Bei chronischer GvHD kann es häufig zu erheblichen Veränderungen der Haut kommen, wobei die Haut zunehmend gestrafft und verhärtet wird, ähnlich wie bei Sklerodermie. Um die Symptome von Ichthyose (trockene, schuppige Haut) und Hautsklerose besser behandeln zu können, empfehlen Ärzte eine häufige Befeuchtung mit einer erweichenden Lotion oder Creme.

Die Feuchtigkeitscreme wird normalerweise vor topischen Medikamenten aufgetragen und kann dazu beitragen, die bei Menschen mit kutaner GvHD häufig auftretende Follikulitis zu reduzieren.

Feuchtigkeitscremes werden am besten nach dem Baden und den ganzen Tag über aufgetragen, wenn die Haut juckt oder wund ist. Sowohl betroffene als auch nicht betroffene Haut sollte mit Feuchtigkeit versorgt werden, wodurch das Fortschreiten der Hautsymptome gemildert werden kann.

Magen-Darm-Symptome

Sowohl akute als auch chronische GvHD sind durch häufige Durchfallanfälle, Bauchschmerzen und Gewichtsverlust gekennzeichnet. Wenn die Durchfallsymptome schwerwiegend sind, empfehlen Ärzte im Allgemeinen einen schrittweisen Ernährungsplan, um den Flüssigkeitsverlust zu lindern und die Ernährung zu unterstützen:

• Schritt 1 In der Regel handelt es sich um eine modifizierte BRAT-Diät (Bananen, Reis, Apfelmus, Toast), um den weichen Stuhl zu binden und Bauchkrämpfe und Übelkeit zu lindern. Nahrungsfette, Ballaststoffe, Laktose und säurehaltige Lebensmittel werden in dieser Anfangsphase normalerweise gemieden.
• Schritt 2 beginnt, wenn die Magen-Darm-Beschwerden nachlassen. Ziel ist es, die Gewichtszunahme durch eine proteinreiche Ernährung (mindestens 1,5 Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht und Tag) zu fördern und Mangelernährung durch Nahrungsergänzungsmittel und nährstoffreiche Lebensmittel vorzubeugen.

Orale Symptome

Menschen mit chronischer gastrointestinaler GvHD neigen auch zu Schleimhautentzündungen und Schäden an Mund, Zahnfleisch und Speicheldrüsen, was zu Xerostomie (Mundtrockenheit), Gingivitis und anderen potenziell schweren Munderkrankungen führt. Diese Probleme können durch eine gute Mundhygiene minimiert werden, einschließlich täglichem Zähneputzen und Zahnseide sowie regelmäßiger Zahnreinigung mindestens zweimal jährlich.

Zahnpasten sollten frei von Natriumlaurylsulfat sein, einem Schaumbildner, der Öle aus dem Schleimhautgewebe entfernen kann. Mundspülungen sollten geschmacksneutral und alkoholfrei sein. Um Mundschmerzen zu lindern, vermeiden Sie scharfe, saure, grobe oder übermäßig heiße oder kalte Speisen.

Auch das Zigarettenrauchen sollte gestoppt werden. Bei Menschen, die sich einer allogenen Stammzelltransplantation unterzogen haben, ist die Wahrscheinlichkeit, an Mundkrebs zu erkranken, sieben- bis neunmal höher als bei der Allgemeinbevölkerung, insbesondere bei Menschen mit chronischer oraler GvHD. Rauchen erhöht nur das Risiko.

Over-the-Counter-Therapien

Es gibt mehrere rezeptfreie Arzneimittel, die bei der Behandlung von GvHD-Symptomen helfen können, obwohl sie selten oder nie allein angewendet werden. Dazu gehören:

• Künstliche Tränen: Das Syndrom des trockenen Auges, eine häufige Manifestation chronischer GvHD, kann oft mit künstlichen Tränen behandelt werden, idealerweise mit Produkten, die keine Konservierungsstoffe enthalten.
• Orale Antihistaminika: OTC-Antihistaminika wie Benadryl (Diphenhydramin) können bei Menschen mit kutanem GvHD helfen, den Juckreiz zu lindern, insbesondere wenn der Juckreiz den Schlaf beeinträchtigt.
• Topisches Benzocain: Diese unter dem Markennamen Orajel und anderen bekannten topischen Anästhetika können Mundschmerzen bei Menschen mit oraler GvHD lindern, insbesondere wenn sie das Essen beeinträchtigen.
• Topisches Hydrocortison: Leichte Hautsymptome erfordern möglicherweise nur eine niedrigwirksame rezeptfreie Hydrocortison-Creme (1,0 % bis 2,5 %). Dennoch sind die Medikamente für eine kurzfristige Anwendung gedacht, in der Regel nicht länger als drei bis vier Wochen.

OTC-Medikamente helfen bei der symptomatischen Behandlung von GvHD, lindern jedoch nicht die zugrunde liegenden autoimmunähnlichen Auswirkungen der Krankheit.

Rezepte

GvHD wird hauptsächlich mit verschreibungspflichtigen Immunsuppressiva behandelt, deren Auswahl von der Schwere der Erkrankung abhängt. Nach der Diagnose wird die Krankheit anhand des Ausmaßes der Beeinträchtigung von Haut, Magen-Darm-Trakt, Leber und anderen Organen eingeteilt. Diese diagnostischen Klassifizierungen helfen dabei, die Dosierung und das Stadium der Medikamente zu bestimmen.

Kortikosteroide

Kortikosteroide, auch Glukokortikoide oder einfach „Steroide“ genannt, sind die Hauptstütze der GvHD-Behandlung. Die Medikamente wirken, indem sie das Stresshormon Cortisol nachahmen, das der Körper verwendet, um systemische Entzündungen auszulösen.

Wenn sie auf die Haut aufgetragen oder in den Blutkreislauf abgegeben werden, „täuschen“ Kortikosteroide den Körper vor, dass ausreichend Cortisol vorhanden sei. Dadurch wird die überaktive Immunantwort abgeschwächt und die Entzündungssymptome werden gelindert.

Basierend auf dem GvHD-Grad – der von 1 für eine leichte Erkrankung bis zu 4 für eine lebensbedrohliche Erkrankung reicht – kann das Kortikosteroid-Medikament topisch oder systemisch verabreicht werden. Eine akute GvHD Grad 1 erfordert möglicherweise nur topische Steroide. Alle anderen Schweregrade, ob akut oder chronisch, werden typischerweise mit oralen oder intravenösen Steroiden behandelt.

Die beiden häufigsten systemischen Kortikosteroide zur Behandlung von GvHD sind:

• Prednison
• Methylprednisolon

Systemische Steroide werden typischerweise mit einer Anfangsdosis von 1 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag (mg/kg/Tag) bis 10 mg/kg/Tag verschrieben, abhängig vom Ort und der Schwere der Symptome.

Sobald die Symptome unter Kontrolle sind, wird die Kortikosteroiddosis schrittweise reduziert, um Langzeitkomplikationen wie Katarakt, Glaukom, Typ-2-Diabetes, Osteoporose, langsame Wundheilung, erhöhtes Infektionsrisiko und Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden. In manchen Fällen kann das Kortikosteroid abgesetzt werden, wenn eine Remission erreicht ist; in anderen Fällen kann eine Erhaltungstherapie erforderlich sein.

Selbst ein topisches Steroid mit geringer Wirksamkeit muss möglicherweise ausgeschlichen werden, um eine irreversible Ausdünnung und Verfärbung der Haut zu verhindern. Je nach Dosis und Behandlungsdauer kann die Ausschleichphase Wochen oder Monate dauern.

Andere Immunsuppressiva

So wirksam Kortikosteroide auch bei der Eindämmung der GvHD-Symptome sind, sie wirken nicht für immer. Steroide werden nicht nur abgesetzt, wenn die Risiken den Nutzen der Behandlung überwiegen, sondern sie können auch ihre Wirkung verlieren, wenn der Körper eine allmähliche Resistenz gegen sie entwickelt.

Dieser als steroidrefraktäre GvHD bezeichnete Effekt kann bei Menschen mit akuter oder chronischer GvHD auftreten. In solchen Fällen können andere immunsuppressive Medikamente allein oder in Kombination verschrieben werden. Jedes hat unterschiedliche Anwendungsgebiete, Wirkmechanismen und Risiken.

GvHD-Typ	Arzneimittel	Medikamententyp	Häufige Nebenwirkungen
Akut	Antithymozytenglobulin (ATG)	Von Tieren stammender Antikörper	Hohes Fieber, Schüttelfrost, Schüttelfrost
	Campath (Alemtuzumab)	Monoklonaler Antikörper	Infektion der oberen Atemwege, schneller Herzschlag, Hautausschlag, Fieber, Müdigkeit
	CellCept (Mycophenolsäure)	IMPDH-Inhibitor	Magenschmerzen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Atemprobleme, Blutgerinnsel
	Cytoxan (Cyclophosphamid)	Chemotherapie	Magenschmerzen, Blut im Urin, Haarausfall, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, leichte Blutergüsse
	Jakafi (Ruxolitinib)	Chemotherapie	Geringe Anzahl an Blutplättchen, roten oder weißen Blutkörperchen, Infektionen und Flüssigkeitsansammlung
	Nipent (Pentostatin)	Chemotherapie	Muskelschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Fieber, Müdigkeit
	Rapamune (Sirolimus)	Makrolid-Immunsuppressivum	Ödeme, Magenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Brustschmerzen, Halsschmerzen, Muskelschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege
	Remicade (Infliximab)	Monoklonaler Antikörper	Schwere Infektionen, Reaktivierung von Hepatitis B und Tuberkulose, Psoriasis, Vitiligo
	Ryoncil (remestemcel-L-rknd)	Mesenchymale Stromazelle (MSC)	Fieber, erhöhtes Infektionsrisiko, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Hautausschlag
	Zinbryta (Daclizumab)	Monoklonaler Antikörper	Hautausschlag, erhöhtes Infektionsrisiko, Leberschäden
Chronisch	Campath (Alemtuzumab)	Monoklonaler Antikörper	Das Gleiche wie oben
	CellCept (Mycophenolsäure)	IMPDH-Inhibitor	Das Gleiche wie oben
	Gleevec (Imatinib)	Chemotherapie	Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Kopfschmerzen, Beinkrämpfe, Ödeme, Hautausschlag, erhöhtes Infektionsrisiko, leichte Blutergüsse
	Imbruvica (Ibrutinib)	Kinase-Inhibitor	Müdigkeit, Durchfall, Hautausschlag, Blutgerinnsel, erhöhtes Infektionsrisiko, Muskel- und Knochenschmerzen
	Nipent (Pentostatin)	Chemotherapie	Das Gleiche wie oben
	Rapamune (Sirolimus)	Makrollid-Immunsuppressivum	Das Gleiche wie oben
	Rituxan (Rituximab)	Monoklonaler Antikörper	Erhöhtes Risiko einer Virusinfektion, Reaktivierung von Hepatitis B, schwarzer Stuhl, Zahnfleischbluten, Gliederschmerzen, Atembeschwerden
	Thalomid (Thalidomid)	Chemotherapie	Blutgerinnsel, Zittern, Schwindel, Verstopfung, Ödeme, Geburtsfehler
	Trexall (Methotrexat)	Chemotherapie	Geschwüre im Mund, erhöhtes Infektionsrisiko, Magenschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Fieber, Müdigkeit, Leberschäden

Prophylaktische Therapie

Immunsuppressiva werden nicht nur zur Behandlung von GvHD, sondern auch zur Vorbeugung eingesetzt. Sofern Sie kein Transplantat von einem eineiigen Zwilling erhalten haben, ist eine prophylaktische (vorbeugende) Therapie erforderlich.

Zusätzlich zu den Arzneimitteln, die üblicherweise zur Behandlung von GvHD eingesetzt werden (wie Prednison und Methotrexat), gibt es zwei weitere Immunsuppressiva, die bei der Vorbeugung von GvHD helfen können: Prograf (Tacrolimus) und Sandimmune (Cyclosporin).

Es gibt keine Standardbehandlung zur GVHD-Prophylaxe. Verschiedene Ärzte und Institutionen können unterschiedliche Medikamente und Medikamentenkombinationen verwenden.

Arzneimittel	Medikamententyp	Dosierungen
Antithymozytenglobulin (ATG)	Von Tieren stammender Antikörper	Zwischen 1,5 und 2,5 mg/kg/Tag, intravenös verabreicht an vier aufeinanderfolgenden Tagen
CellCept (Mycophenolsäure)	IMPDH-Inhibitor	Zwischen 2 und 3 Gramm (g) täglich, oral über einen Zeitraum von drei Wochen bis vier Monaten verabreicht
Methylprednisolon	Kortikosteroid	1 bis 2 mg/kg/Tag für bis zu 12 Monate
Prednison	Kortikosteroid	1 bis 2 mg/kg/Tag für bis zu 12 Monate
Prograf (Tacrolimus)	Makrolid-Immunsuppressivum	Eine Anfangsdosis von 0,02 mg/kg/Tag wird intravenös verabreicht und schließlich für eine Gesamtdauer von sieben Monaten auf eine orale Dosis umgestellt
Rapamune (Sirolimus)	Makrolid-Immunsuppressivum	Eine Anfangsdosis von 12 mg/Tag wird oral eingenommen und für mindestens zwei Wochen auf 4 mg/Tag gesenkt
Sandimmun (Cyclosporin)	Nicht-ribosomales Immunsuppressivum	Eine Anfangsdosis von 3 bis 5 mg/kg/Tag wird intravenös verabreicht und schrittweise auf eine Dosis alle zwei Wochen über eine Gesamtdauer von sechs Monaten reduziert
Trexall (Methotrexat)	Chemotherapie	Zwischen 10 und 15 mg pro m2 (ein Maß für die Körperoberfläche), intravenös an vier aufeinanderfolgenden Tagen verabreicht

Operationen und fachärztliche Eingriffe

Obwohl Immunsuppressiva der Eckpfeiler der GvHD-Behandlung sind, werden bei Menschen mit hochgradiger GvHD oder spezifischen Manifestationen einer chronischen GvHD manchmal spezielle Verfahren eingesetzt.

Extrakorporale Photophorese

Extrakorporale Photophorese ist ein therapeutisches Verfahren, das 1988 von der Food and Drug Administration zur Behandlung einer Krebsart namens kutanes T-Zell-Lymphom zugelassen wurde. In den letzten Jahren hat es sich in Kombination mit immunsuppressiven Therapien als wirksam bei der Behandlung von akuter und chronischer GvHD erwiesen.

Die extrakorporale Photopherese kombiniert zwei Verfahren, die als Leukapherese und photodynamische Therapie bekannt sind. Dabei werden weiße Blutkörperchen aus dem Blut entfernt, die dann ultravioletter (UV) Strahlung ausgesetzt werden, bevor sie dem Körper wieder zugeführt werden.

Die Behandlung dämpft die autoimmunähnliche Aktivität der weißen Blutkörperchen und reduziert so die Haut-, Leber- und Magen-Darm-Symptome von GvHD deutlich.

Phototherapie

Die Phototherapie, auch UV-Lichttherapie genannt, ist ein therapeutisches Verfahren, das häufig zur Behandlung von Psoriasis, Ekzemen, Vitiligo und anderen chronischen Hauterkrankungen eingesetzt wird. Es kann auch bei Menschen mit kutaner GvHD eingesetzt werden, um die Größe von Hautausschlägen und schuppigen Läsionen zu reduzieren und so den Bedarf an topischen oder oralen Steroiden zu verringern.

Das Verfahren wird manchmal mit einem Photosensibilisator namens Psoralen angewendet, der die Wirkung der UVA-Strahlung verstärkt (sogenannte PUVA-Therapie).

Eine Studie aus dem Jahr 2018 in der Fachzeitschrift „Bone Marrow Transplantation“ berichtete, dass die PUVA-Therapie bei 70 % der Menschen mit kutaner GvHD nach 31 Monaten zu einer anhaltenden Remission führte.

Operation

Bei Menschen mit chronischer GvHD ist manchmal eine Operation indiziert, meist zur Reparatur von Darm-, Augen-, Leber-, Gelenk-, Nieren- oder Herzschäden, die die Krankheit verursacht haben.

Eine Darmresektion wird beispielsweise häufig bei Patienten mit schwerer Darmobstruktion oder Dickdarmperforation durchgeführt. Ebenso kann eine Hornhautkeratoplastik erforderlich sein, um eine geschädigte Hornhaut zu ersetzen, die nicht nur durch GvHD, sondern auch durch die zur Behandlung von GvHD verwendeten Kortikosteroide verursacht wurde.

Es gibt auch Operationen, die eine Komplikation der GvHD präventiv behandeln und die normale Funktion wiederherstellen können. Ein Beispiel hierfür ist der Punctumverschluss, ein minimalinvasives Verfahren zur Öffnung eines verstopften Tränenkanals zur Behebung des Syndroms des trockenen Auges.

Um Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zu lindern, die durch eine Vaginalstenose (die bei Frauen mit GvHD häufige Verengung der Vagina) verursacht werden, kann eine Vaginalplastik zusammen mit Dilatatoren verwendet werden, um die Form der Vagina beizubehalten.

Zur Behandlung von Spinalstenose, Perikarditis, Gallengangsobstruktion und anderen Komplikationen der chronischen GvHD können weitere Operationen erforderlich sein.