Warum einige Gesundheitsdienstleister Ihnen mehr berechnen, als Medicare zulässt

ByDr. J. K. Hartmann

Nicht jeder Arzt akzeptiert Medicare. Selbst diejenigen, die dies tun, spielen nicht alle nach den gleichen Regeln. Dazu gehört auch, wie viel sie Ihnen für ihre Dienste in Rechnung stellen. Wenn Sie wissen, worauf Sie bei der Auswahl Ihres Arztes achten müssen, können Sie möglicherweise Geld sparen.

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Gesundheitsdienstleister, die sich von Medicare abmelden

Die erste Überlegung ist, ob Ihr Arzt Medicare nimmt. Es gibt zwei Arten von Anbietern, die Medicare in Anspruch nehmen: teilnehmende Anbieter und nicht teilnehmende Anbieter.

Aber eine dritte Kategorie von medizinischen Anbietern sind diejenigen, die ganz auf Medicare verzichtet haben. Das bedeutet, dass sie keine Medicare-Zahlungen für irgendwelche Leistungen erhalten und wenn ein Medicare-Mitglied einen Arzt aufsucht, der sich von Medicare abgemeldet hat, ist der Mitglied für die gesamte Rechnung des Arztes verantwortlich. Medicare erstattet ihnen keine Kosten.

Aber die meisten US-Ärzte akzeptieren Medicare, entweder als teilnehmende oder nicht teilnehmende Anbieter. Bis 2024 hatten sich nur etwa 1,2 % der nicht-pädiatrischen Ärzte von Medicare abgemeldet.

Teilnehmende Anbieter akzeptieren Medicare und stimmen der Gebührenordnung zu

Medizinische Anbieter, die Medicare akzeptieren (d. h. nicht abgemeldet haben), lassen sich in zwei Kategorien einteilen:

  • Die teilnehmenden Anbieter „akzeptieren die Abtretung“ für alle Medicare-Ansprüche, was bedeutet, dass sie sich damit einverstanden erklären, die von Medicare genehmigten Tarife als vollständige Zahlung für alle Medicare-Ansprüche zu akzeptieren.
  • Nicht teilnehmende Anbieter können zustimmen oder auch nicht, die von Medicare genehmigten Tarife als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können dies im Einzelfall entscheiden. Wenn er die Abtretung für einen bestimmten Anspruch nicht annimmt, kann der Antragsteller für zusätzliche Kosten verantwortlich sein, die über den von Medicare genehmigten Zahlungssatz hinausgehen.

Jedes Jahr veröffentlichen die Centers for Medicare and Medicaid (CMS) eine empfohlene Gebührenordnung für Ärzte.Praktiker, die dieser Gebührenordnung zustimmen, nehmen den Auftrag an und werden als teilnehmende Anbieter bezeichnet. Sie verpflichten sich, Ihnen für eine bestimmte Dienstleistung nicht mehr als den empfohlenen Betrag in Rechnung zu stellen. Vorsorgeuntersuchungen sind für Sie kostenlos, wenn sie bei einem teilnehmenden Anbieter bestellt werden. 

Die überwiegende Mehrheit der Ärzte, die Medicare akzeptieren, etwa 98 %, sind teilnehmende Anbieter.

Um einen teilnehmenden Anbieter zu finden, können Sie das Suchtool von Medicare verwenden. Teilnehmende Anbieter (dazu gehören wiederum fast alle Anbieter, die Medicare akzeptieren) werden mit einem Satz gekennzeichnet, der besagt: „Berechnet den von Medicare genehmigten Betrag (damit Sie weniger aus eigener Tasche bezahlen).”

Nicht teilnehmende Anbieter akzeptieren Medicare, berechnen Ihnen aber mehr

Nicht teilnehmende Anbieter hingegen sind der Ansicht, dass ihre Leistungen mehr wert sind, als die Gebührenordnung für Ärzte zulässt. Diese nicht teilnehmenden Anbieter berechnen Ihnen für die gleichen Medicare-gedeckten Leistungen mehr als andere Ärzte.

Medicare hat eine Obergrenze dafür festgelegt, wie viel diese Ärzte verlangen dürfen. Dieser Betrag wird als Grenzgebühr bezeichnet. Die Grenzgebühr liegt bei 15 % über dem von Medicare genehmigten Betrag, obwohl einige Staaten sich dafür entscheiden, sie noch weiter zu begrenzen. Diese Gebühr fällt zusätzlich zur Mitversicherung an. Gesundheitsdienstleister, die mehr als die Höchstgebühr verlangen, könnten möglicherweise aus dem Medicare-Programm ausgeschlossen werden.

Um es klarzustellen: Medizinische Anbieter stellen in der Regel immer einen Betrag in Rechnung, der über dem von Medicare genehmigten Zahlungssatz liegt. But if a provider accepts assignment, they have to write off the portion of the bill that’s above the amount Medicare approves. Der von Medicare genehmigte Betrag wird dann zwischen dem Patienten und Medicare aufgeteilt, wobei der Patient seinen Medicare-Teil-B-Selbstbehalt (sofern er diesen nicht bereits früher im Jahr erfüllt hat) und 20 % Mitversicherung zahlt.

Ein nicht teilnehmender Anbieter muss jedoch nicht den gesamten Rechnungsbetrag abschreiben, der über dem von Medicare genehmigten Betrag liegt.

Angenommen, in der Gebührenordnung ist für eine bestimmte Leistung ein von Medicare genehmigter Zahlungssatz von 100 US-Dollar aufgeführt, und die normale Gebühr des Arztes beträgt 200 US-Dollar. Wenn der Arzt ein teilnehmender Anbieter ist, muss er 100 US-Dollar abschreiben und die restlichen 100 US-Dollar werden von Medicare und dem Patienten bezahlt (80 % von Medicare und 20 % vom Patienten, vorausgesetzt, der Patient hat seinen Teil-B-Selbstbehalt für das Jahr bereits erfüllt).

Handelt es sich bei dem Arzt jedoch um einen nicht teilnehmenden Anbieter, muss er nur 85 $ abschreiben, da er 15 % über dem genehmigten Betrag in Rechnung stellen darf. Sie können also 115 US-Dollar in Rechnung stellen, von denen 15 US-Dollar direkt dem Patienten in Rechnung gestellt werden. (Einige Medigap-Pläne zahlen diesen Betrag im Namen des Patienten, die meisten jedoch nicht.)Aber wie unten erwähnt, erhält der Arzt aufgrund der Art und Weise, wie Medicare Ansprüche für nicht teilnehmende Anbieter bearbeitet, nur 95 US-Dollar der anderen 100 US-Dollar.

Die Begrenzungsgebühr gilt nur für Gesundheitsdienstleister. Nicht teilnehmende Anbieter langlebiger medizinischer Geräte (DME), die keine Aufträge annehmen oder der Gebührenordnung nicht zustimmen, können Ihnen so viel in Rechnung stellen, wie sie möchten.Daher ist es besonders wichtig, sicherzustellen, dass Ihr DME-Lieferant den Auftrag annimmt, bevor Sie von Medicare abgedeckte medizinische Geräte erhalten.

Anreize für Ärzte

Was soll verhindern, dass alle Medicare-Anbieter nicht teilnehmen? Würde die Grenzgebühr ihnen nicht helfen, mehr Geld zu verdienen? Die Antwort ist einfach: Gesundheitsdienstleister erhalten von Medicare einen Anreiz, sich an der Gebührenordnung zu beteiligen.

Medicare übernimmt 100 % des empfohlenen Gebührensatzes für teilnehmende Anbieter, jedoch nur 95 % für nicht teilnehmende Anbieter.

Wenn sich ein Arzt dafür entscheidet, die Gebührenordnung nicht einzuhalten, hat er die Wahl, die Abtretung von Medicare-Ansprüchen bei Eingang anzunehmen oder abzulehnen. Wenn sie zustimmen, werden 95 % der Medicare-Arztgebührenordnung in die 20 %ige Mitversicherung des Leistungsempfängers und die Erstattung des Arztes von Medicare (80 % des genehmigten Betrags) aufgeteilt.

Obwohl ein Gesundheitsdienstleister mit einer Begrenzungsgebühr 15 US-Dollar zusätzlich in Rechnung stellen könnte, wäre dies bestenfalls ein Gewinn von 10 US-Dollar. Ein Arzt muss abwägen, ob seine Patientengruppe in der Lage wäre, sich die zusätzlichen Kosten zu leisten, oder ob durch uneinbringliche Forderungen und Inkassokosten noch mehr Geld verloren gehen könnte.

Weitere Vorteile für teilnehmende Anbieter sind:

  • Kostenlose Vorsorgeuntersuchung:Während der Gesundheitsdienstleister für seine Pflege weiterhin Zahlungen von Medicare erhält, zahlen Medicare-Leistungsempfänger keine Kosten aus eigener Tasche.
  • Schnellere Bearbeitung von Medicare-Anträgen:Die Regierung ist für ihre langsamen Reaktionszeiten bekannt. Die Beschleunigung der Erstattung ist für jede Arztpraxis ein erheblicher Vorteil.
  • Medicare-Verzeichnisse: Medicare bewirbt teilnehmende Anbieter bei hochrangigen Organisationen und bei jedem, der nach ihrem Verzeichnis fragt.

Wie viel werden Sie bezahlen?

Einige Vorsorgeuntersuchungen sind für Sie kostenlos, wenn Sie von einem teilnehmenden Anbieter betreut werden. In der restlichen Zeit übernimmt Medicare 80 % der empfohlenen Kosten und Sie zahlen eine Mitversicherung von 20 %, nachdem Sie Ihren Teil-B-Selbstbehalt erfüllt haben.

Mitmachen Anbieter Nicht teilnehmend Anbieter
Betrag der Gebührenordnung für Ärzte 100 $ 100 $
Begrenzungsgebühr N / A 15 $ (maximal 15 %)
Wie viel der Gesundheitsdienstleister verlangen kann (der Teil seiner Rechnung, den er nicht abschreiben muss) 100 $ 115 $
Wie viel Medicare zahlt 80 $ (80 % Standard-Medicare-Zahlung) 76 $ (95 % der 80 % der standardmäßigen Medicare-Zahlung)
Wie viel werden Sie bezahlen? 20 $ (20 % Mitversicherung) 34 $ (19 $ [95 % Ihrer standardmäßigen 20 %-Mitversicherung] + 15 $ Begrenzungsgebühr)

Wenn Sie verstehen, wie das System funktioniert, können Sie Ihr Geld optimal nutzen. Die obige Tabelle zeigt die Aufschlüsselung der Kosten, wenn Sie die gleiche 100-Dollar-Leistung von einem teilnehmenden und einem nicht teilnehmenden Anbieter erhalten haben.

Medigap-Pläne
Wenn Sie Original Medicare (Teil A und Teil B) sind, haben Sie die Möglichkeit, sich für einen Medicare-Ergänzungsplan, auch bekannt als Medigap, anzumelden. Die Medigap-Pläne F und G übernehmen alle Grenzgebühren für Sie. Wenn Sie jedoch einen anderen Medigap-Plan haben, sind Sie für die Zahlung der Grenzgebühr selbst verantwortlich.

Wichtige Erkenntnisse

  • Wenn Sie sich für einen teilnehmenden Medicare-Anbieter entscheiden, der den Auftrag annimmt, können Sie kostenlose Vorsorgeleistungen in Anspruch nehmen und für Ihre anderen Leistungen möglicherweise weniger bezahlen.
  • Ein nicht teilnehmender Anbieter kann 15 % über dem von Medicare genehmigten Betrag in Rechnung stellen. Der Patient ist für den Mehrbetrag verantwortlich, es sei denn, er verfügt über die Medigap-Pläne F oder G, die die Mehrkosten decken.