Tipps für den Fall, dass Ihre Krankenversicherung nicht zahlt

ByDr. J. K. Hartmann

Wenn Sie krankenversichert sind und erhebliche medizinische Versorgung – manchmal sogar geringfügige – benötigt haben, haben Sie möglicherweise schon einmal eine Situation erlebt, in der das Unternehmen nicht zahlt. Sie können den gesamten Betrag einer Forderung oder einen Großteil davon ablehnen.

In diesem Artikel erfahren Sie, warum Krankenkassen Ansprüche ablehnen, wie Sie das Risiko einer Anspruchsablehnung verringern können und was zu tun ist, wenn Ihre Krankenversicherung einen Anspruch auf eine von Ihnen in Anspruch genommene medizinische Leistung ablehnt.

Lesen Sie Ihre Police sorgfältig durch, um festzustellen, ob der Anspruch berechtigterweise abgelehnt wurde

Möglicherweise hat Ihre Krankenkasse eine Klausel in Ihrer Police anders ausgelegt, als Sie sie verstehen. Bleiben Sie Ihrem Gerechtigkeitsempfinden und dem, was Sie von der Police erwarten, treu. Wenn das Urteil nicht fair klingt, besteht die Möglichkeit, dass es das auch nicht ist. Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, sollten Sie sich zumindest an die Versicherungsgesellschaft wenden und um eine ausführliche Begründung der Ablehnung bitten.

Es ist jedoch wichtig, die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans zu verstehen, beispielsweise hinsichtlich der vorherigen Genehmigung, der Inanspruchnahme von netzinternen medizinischen Anbietern und der Stufentherapie.

Beispielsweise kann ein Anspruch abgelehnt werden, weil keine vorherige Genehmigung eingeholt wurde, auch wenn der Anspruch andernfalls gedeckt wäre, wenn die richtigen Verfahren im Voraus eingehalten worden wären.

Bitten Sie Ihren Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung um Hilfe

Der Versicherungsvertreter/Makler, der Ihnen beim Abschluss Ihrer Versicherung geholfen hat, oder Ihr Krankenversicherungsmanager an Ihrem Arbeitsplatz (in der Personalabteilung) haben die Pflicht, sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz Ihre Interessen schützt. Wenden Sie sich an sie, um Unterstützung bei der Anfechtung etwaiger Ablehnungen von Gesundheitsansprüchen zu erhalten.

Je nach Situation können sie Ihnen helfen, das Schadens- und Einspruchsverfahren zu verstehen, Ihre Leistungserklärung zu verstehen und in Ihrem Namen den Versicherer oder Planverwalter zu kontaktieren.

Wenn Sie die Unterstützung Ihres Gesundheitsdienstleisters für Ihren Anspruch gewinnen können, haben Sie bessere Chancen, eine Anspruchsablehnung erfolgreich anzufechten. Ihr Arzt wird Ihnen dabei wahrscheinlich gerne behilflich sein, da es in seinem besten Interesse ist, dass der Anspruch vom Versicherer angenommen und so schnell wie möglich bezahlt wird.

Wenden Sie sich direkt an die Versicherungsgesellschaft

Wenn Ihr Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung Ihnen nicht bei der Lösung Ihres Problems helfen kann, rufen Sie selbst die Krankenkasse an. Seien Sie höflich, aber beharrlich und steigen Sie auf der Karriereleiter weiter nach oben. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Telefonanrufe detailliert protokollieren, einschließlich der Namen und Positionen aller Personen, mit denen Sie sprechen, sowie der mit dem Anruf verbundenen Anrufreferenz oder Ticketnummer.

Senden Sie nach jedem Anruf einen kurzen Brief, in dem Sie darlegen, wie Sie das Gespräch verstanden haben, und fordern Sie innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Antwort an.

Beginnen Sie mit der Person, die Ihren Anspruch abgelehnt hat, und schreiben Sie dann an den Vorgesetzten der Person. Fügen Sie Ihre Versicherungsnummer, Kopien aller relevanten Formulare, Rechnungen und Belege sowie eine klare, prägnante Beschreibung des Problems bei.

Sie sollten die Krankenversicherung bitten, Ihre Fragen schriftlich zu beantworten. Bewahren Sie Kopien der gesamten Korrespondenz auf. Versenden Sie Briefe unbedingt per Einschreiben und bewahren Sie Kopien der Quittungen auf. Erläutern Sie, welche negativen Auswirkungen die Ablehnung Ihres Anspruchs hat. Benutzen Sie einen höflichen, unemotionalen Ton und vermeiden Sie unhöfliche oder vorwurfsvolle Äußerungen.

Ihr Recht, gegen die Ablehnung des Anspruchs Berufung einzulegen, ist geschützt

Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht Bestandsschutz hat, garantiert Ihnen der Affordable Care Act (ACA) das Recht, gegen die Ablehnung von Ansprüchen Berufung einzulegen.„Grandfathered“ bedeutet, dass die Richtlinie bereits in Kraft war, als der ACA im März 2010 in Kraft trat; Die meisten aktuellen Krankenversicherungspläne unterliegen keinem Bestandsschutz.

Sie haben das Recht auf eine interne Beschwerde bei Ihrer Versicherungsgesellschaft. Sollte Ihr Anspruch dennoch abgelehnt werden, haben Sie auch das Recht auf eine unabhängige externe Berufung/Überprüfung. Der externe Überprüfungsprozess wird in den meisten Bundesstaaten vom staatlichen Versicherungsministerium durchgeführt, in einigen Bundesstaaten wird er jedoch vom US-Gesundheitsministerium oder einem unabhängigen Dritten durchgeführt.

Das Recht auf eine interne Beschwerde und externe Überprüfung gilt sowohl für Ablehnungen vor als auch nach der Zustellung. Wenn Sie also versuchen, eine Vorabgenehmigung für eine Behandlung zu erhalten, die Sie noch nicht erhalten haben, und Ihr Versicherer Ihren Antrag ablehnt, ist Ihr Recht auf Berufung geschützt.

Externe Bewertungen können ein wirkungsvolles Werkzeug sein. Beispielsweise hebt das California Department of Managed Health Care, das unabhängige externe Prüfungen durchführt, mehr als sieben von zehn von ihm geprüften Ablehnungen von Krankenversicherungsplänen auf.Es kann nicht schaden, eine interne Beschwerde einzureichen und diese dann an eine externe Überprüfung weiterzuleiten, und Swip Health könnte am Ende zu Ihren Gunsten ausfallen.

Noch bevor die erweiterten Berufungsrechte des ACA in Kraft traten, ergab eine Studie des Government Accountability Office, dass ein erheblicher Teil der angefochtenen Ansprüche letztendlich zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden wurde. Die Analyse umfasste zahlreiche Staaten, und Berufungen führten in 39 % bis 59 % der Fälle zu einer Aufhebung der Entscheidungen der Versicherer.

Leider legen Verbraucher sehr selten Berufung ein, wenn ihre Ansprüche abgelehnt werden, was darauf hindeutet, dass viele Verbraucher möglicherweise nicht wissen, welches Recht sie haben, Berufung einzulegen, oder wie sie Berufung einlegen können. Einer KFF-Analyse zufolge legten Verbraucher mit Versicherungsschutz über HealthCare.gov Berufung einweniger als 1 %der Ablehnungen von Ansprüchen im Jahr 2023.

Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wurde und Sie nicht sicher sind, wie Sie vorgehen sollen, liegt es immer in Ihrem Interesse, sich an jemanden zu wenden, der Ihnen helfen kann. Möglicherweise stellen Sie fest, dass die Ablehnung des Anspruchs berechtigt war und nichts dagegen unternommen werden kann. Aber es gibt Leute, die Ihnen helfen können, die Details zu verstehen und herauszufinden, ob Ihr Berufungsverfahren erfolgreich sein könnte. Dazu gehören:

  • Ihr Arzt (oder eine andere medizinische Fachkraft, die die von Ihnen benötigte Pflege geleistet hat oder leisten wird)
  • Der Makler oder Agent, der Ihnen bei der Anmeldung zu Ihrem Versicherungsschutz geholfen hat
  • Die Personalabteilung Ihres Arbeitgebers
  • Die Versicherungsabteilung Ihres Staates

Ihr staatliches Versicherungsamt kann Ihnen möglicherweise helfen

Jeder Staat hat einen Versicherungsbeauftragten, der für die Überwachung der Versicherungsprodukte innerhalb des Staates verantwortlich ist. Den Versicherungskommissar und die Versicherungsabteilung Ihres Staates finden Sie auf der Website der National Association of Insurance Commissioners.

Ein großer Teil der Aufgabe der Versicherungsabteilung besteht darin, Verbrauchern bei Versicherungsfragen zu helfen. Scheuen Sie sich also nicht, um Hilfe zu bitten. Sobald Sie dem Verbraucherberater Ihre Situation geschildert haben, wird er Ihnen mitteilen, welche nächsten Schritte Sie unternehmen sollten.

Beachten Sie jedoch, dass die staatlichen Versicherungsbehörden selbstversicherte Gruppenkrankenversicherungen nicht regulieren und dass selbstversicherte Pläne fast zwei Drittel der Arbeitnehmer mit arbeitgeberfinanziertem Versicherungsschutz in den USA abdecken.

Selbstversicherte Pläne unterliegen stattdessen dem Employee Retirement Income Security Act von 1974, einem Bundesgesetz.Wenn Sie also im Rahmen eines selbstversicherten, vom Arbeitgeber gesponserten Plans versichert sind, kann Ihnen die Versicherungsabteilung in Ihrem Bundesstaat den richtigen Weg weisen, ist jedoch in der Regel nicht in der Lage, direkt in Ihrem Namen einzugreifen. Stattdessen müssen Sie mit dem US-Arbeitsministerium zusammenarbeiten, das Beschwerden im Zusammenhang mit ERISA-regulierten Plänen bearbeitet.

Allerdings gilt die ACA-Bestimmung für interne und externe Einsprüche auch für selbstversicherte Pläne, sofern diese nicht Bestandsschutz haben.

Stellen Sie sicher, dass der Anspruch ordnungsgemäß codiert und eingereicht wurde

In den meisten Fällen melden Versicherungsnehmer ihre Ansprüche nicht bei ihrem Versicherer an. Stattdessen reichen Gesundheitsdienstleister und Krankenhäuser die Ansprüche im Namen ihrer Patienten ein. Solange Sie innerhalb des Anbieternetzwerks Ihres Versicherungsplans bleiben, wird der Prozess der Antragstellung und in den meisten Fällen auch der Vorzertifizierungs-/Vorgenehmigungsprozess – der entscheidend für die Vermeidung von Anspruchsablehnungen ist – von Ihrem Gesundheitsdienstleister, Ihrer Gesundheitsklinik oder Ihrem Krankenhaus abgewickelt.

Aber manchmal passieren Fehler. Möglicherweise sind die Abrechnungscodes falsch oder es liegen Unstimmigkeiten im Anspruch vor. Wenn Sie eine Leistungserklärung erhalten, aus der hervorgeht, dass der Anspruch abgelehnt wurde und Sie die Rechnung selbst bezahlen sollen, stellen Sie sicher, dass Sie den Grund dafür vollständig verstanden haben, bevor Sie Ihr Scheckbuch hervorholen.

Rufen Sie sowohl die Krankenversicherung als auch die Arztpraxis an – wenn Sie eine Telefonkonferenz vereinbaren können, ist das noch besser. Stellen Sie sicher, dass der Anspruch keine Fehler enthält und dass der Grund für die Ablehnung für Sie dargelegt ist.

Zu diesem Zeitpunkt könnte die Ablehnung des Anspruchs immer noch fehlerhaft sein und Sie haben immer noch das Recht, Berufung einzulegen. Aber zumindest haben Sie sichergestellt, dass es nicht einfach nur ein falscher Abrechnungscode ist, der zur Ablehnung des Anspruchs führt.

Vielleicht haben Sie sich zum Beispiel einer routinemäßigen Screening-Koloskopie unterzogen, aber der Eingriff wurde fälschlicherweise als diagnostisch (im Gegensatz zu Screening) kodiert, weil ein Polyp gefunden, entfernt und zur Pathologie eingeschickt wurde.

Federal rules are clear that health plans must still pay the full cost of all aspects of a screening colonoscopy, including removal and pathology for any polyps that are found.Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass in dieser Situation Kodierungs- und Abrechnungsfehler auftreten, und Patienten sollten auf Rechnungen achten, die ihnen fälschlicherweise zugesandt werden.

Beachten Sie jedoch, dass die Regeln für Medicare unterschiedlich sind, wo eine Kostenbeteiligung für die Entfernung von Polypen bei präventiven Koloskopien vorgesehen ist, diese jedoch bis 2030 auslaufen soll.

Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, müssen Sie den Anspruch wahrscheinlich selbst einreichen. Der Gesundheitsdienstleister oder das Krankenhaus verlangt möglicherweise eine Vorauszahlung und verlangt dann von Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Erstattung.

Der Betrag, mit dem Sie rechnen können, hängt von der Art Ihres Versicherungsschutzes ab, davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Krankenversicherungsnetzes bereits erfüllt haben, und von den spezifischen Einzelheiten Ihrer Leistungen (einige Tarife decken die Pflege außerhalb des Krankenversicherungsnetzes überhaupt nicht ab, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall, während andere einen Teil der Kosten übernehmen).

Stellen Sie sicher, dass Sie die Anforderungen Ihres Plans für die Einreichung von Ansprüchen außerhalb des Netzwerks verstehen, da diese normalerweise innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens (üblicherweise ein oder zwei Jahre) eingereicht werden müssen. Wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Sie den Anspruch geltend machen sollen, rufen Sie Ihren Versicherer an und bitten Sie um Hilfe. Wenn Ihre Forderung abgelehnt wird, rufen Sie dort an und bitten Sie sie, Ihnen die Gründe zu erläutern, da es sich möglicherweise einfach um einen Fehler bei der Einreichung der Klage handelt.

Wenn Ihre Behandlung außerhalb des Netzwerks erfolgte, gibt es keinen vom Netzwerk ausgehandelten Tarif, der für die von Ihnen erhaltenen medizinischen Leistungen gilt. Selbst wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes abdeckt, wird er im Allgemeinen deutlich weniger bezahlen wollen, als der Gesundheitsdienstleister in Rechnung stellt, und der Gesundheitsdienstleister ist nicht verpflichtet, den Betrag des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Hier kommt die Restabrechnung ins Spiel. Beachten Sie jedoch, dass im Jahr 2022 neue bundesstaatliche Schutzbestimmungen (das „No Surprises Act“) in Kraft traten, die in bestimmten Situationen eine Abrechnung des Restbetrags verhindern – insbesondere in Notfällen und Situationen, in denen der Patient eine netzinterne Einrichtung aufsuchte, während seines Aufenthalts in der Einrichtung jedoch von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks behandelt wurde.

Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft jedoch für die erbrachte Pflege weniger zahlt, als Sie erwartet haben, schauen Sie sich um, wie hoch der übliche und übliche Tarif für diese Leistung in Ihrer Region ist, und wissen Sie, dass Sie Ihren Versicherer anfechten können, wenn es den Anschein hat, dass der übliche und übliche Betrag, den er gewährt, deutlich unter dem Durchschnitt liegt.

Auch hier wird davon ausgegangen, dass Ihr Krankenversicherungsplan eine Abdeckung für die Pflege außerhalb des Versorgungsnetzes beinhaltet. Wenn Sie über eine EPO oder HMO verfügen, haben Sie wahrscheinlich überhaupt keinen Versicherungsschutz für nicht notfallmäßige Pflege, die Sie außerhalb des Anbieternetzwerks Ihres Plans erhalten, es sei denn, es handelt sich um eine Situation, die durch das No Surprises Act geschützt ist (d. h. Sie haben eine Einrichtung innerhalb des Netzwerks aufgesucht, dort aber unwissentlich Pflege von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten).

Verstehen Sie Ihre Zuzahlungsanforderungen

Manchmal denken die Leute, dass ihr Anspruch abgelehnt wurde, obwohl sie eigentlich nur die mit ihrem Versicherungsschutz verbundenen Kosten aus eigener Tasche bezahlen müssen. Es ist wichtig, dass Sie die Leistungserklärung lesen, die Ihnen Ihr Versicherer zusendet, da sie erklärt, warum Sie aufgefordert werden, einen Teil oder den gesamten Schaden zu begleichen.

Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar und haben dieses Jahr noch keine Krankenversicherung erhalten. Dann haben Sie eine MRT, die mit 2.000 US-Dollar berechnet wird.

Vorausgesetzt, das Bildgebungszentrum gehört zum Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans, erhält Ihr Versicherer wahrscheinlich einen vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt mit dem Bildgebungszentrum – sagen wir, dieser beträgt 1.300 US-Dollar.

Der Versicherer teilt Ihnen und dem Bildgebungszentrum dann mit, dass er keinen Teil der Rechnung bezahlt, weil Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht beglichen haben. Die gesamten 1.300 US-Dollar werden auf Ihren Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar angerechnet und das Bildgebungszentrum sendet Ihnen eine Rechnung über 1.300 US-Dollar.

Das bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Es war immer noch „abgedeckt“, aber die abgedeckten Leistungen werden auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, bis Sie den vollen Betrag Ihres Selbstbehalts bezahlt haben.

Erst nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, werden diese ganz oder teilweise von Ihrer Versicherung bezahlt. Ansprüche für einige Dienstleistungen, wie Arztbesuche oder Rezepte, werden möglicherweise von Ihrer Versicherung bezahlt – entweder vollständig oder mit nur einer Zuzahlung von Ihnen –, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt erfüllen; Dieses Szenario mit der MRT gilt für Leistungen, für die der Selbstbehalt verwendet wird.

Nehmen wir an, das MRT hat eine Schädigung Ihres Knies ergeben, die eine Operation erfordert, und Ihr Versicherer stimmt zu, dass dies medizinisch notwendig ist. Wenn die Operation am Ende 30.000 US-Dollar kostet, übernimmt Ihre Versicherung fast die gesamte Rechnung, da Sie nur weitere 3.700 US-Dollar bezahlen müssen, bevor Ihr Selbstbehalt gedeckt ist.

Danach müssen Sie möglicherweise noch eine Mitversicherung bezahlen, bevor Sie den Selbstbeteiligungshöchstbetrag Ihres Plans erreichen. Alle Leistungen, einschließlich der MRT, gelten weiterhin als abgedeckte Leistungen, und der Anspruch wurde nicht abgelehnt, obwohl Sie die vollen (vom Netzwerk ausgehandelten) Kosten für die MRT bezahlen mussten.

Vorausgesetzt, dass ein Krankenversicherungsplan nicht vor dem ACA besteht, legt die Bundesregierung jährlich angepasste Grenzwerte fest, wie hoch die netzinternen Selbstbeteiligungskosten sein dürfen. Bei Krankenkassen können Zuzahlungsgrenzen deutlich unterhalb der bundesstaatlichen Obergrenze liegen, jedoch nicht darüber.

Im Jahr 2025 beträgt die maximale Auslagenobergrenze für eine Einzelperson 9.200 US-Dollar.obwohl dieser Betrag im Jahr 2026 auf 10.600 US-Dollar anwachsen wird.

Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an die Medien – oder an einen Anwalt

Wenn Sie sicher sind, dass Ihr Anspruch hätte gedeckt werden müssen und er dennoch abgelehnt wird, funktioniert es manchmal, sich an die Medien zu wenden. In den letzten Jahren gab es Fälle, in denen Anspruchsablehnungen rückgängig gemacht wurden, nachdem Reporter involviert waren.

Sie können sich auch an einen Anwalt wenden, allerdings kann dies aufgrund der Anwaltskosten bei kleineren Ansprüchen unrentabel sein.

Zusätzliche Ressourcen

Es gibt andere Ressourcen, die Ihnen mit Informationen und Unterstützung dabei helfen können, den Krankenversicherungsschutz und die Erstattungen zu erhalten, die Sie verdienen. Für weitere Unterstützung können Sie sich an diese Gruppen wenden:

  • Verbraucher für hochwertige Pflege
  • Medicare State Health Insurance Assistance Programs (SHIP) gibt es in jedem Bundesstaat und können eine hervorragende Anlaufstelle für Medicare-Leistungsempfänger sein, die Fragen oder Probleme mit ihrem Versicherungsschutz oder einer Anspruchsverweigerung haben.

Zusammenfassung

Krankenversicherer lehnen Ansprüche aus den unterschiedlichsten Gründen ab. In manchen Fällen ist der Service einfach nicht im Plan enthalten. In anderen Fällen wurde die erforderliche vorherige Genehmigung nicht eingeholt, der Anbieter war nicht im Netzwerk oder der Anspruch war falsch codiert.

Wenn eine Krankenversicherung einen Anspruch ablehnt, kann der Patient mit seinem medizinischen Dienstleister (Arzt, Krankenhaus usw.) zusammenarbeiten, um das Problem zu klären und zu prüfen, ob es gelöst werden kann. Die meisten Verbraucher haben Zugang zu einem internen und externen Berufungsverfahren, wenn ein Anspruch abgelehnt wird.

Es ist wichtig zu verstehen, dass die Zahlung einer erforderlichen Kostenbeteiligung, beispielsweise eines Selbstbehalts, nicht bedeutet, dass ein Anspruch abgelehnt wurde, selbst wenn der Patient am Ende die gesamte Rechnung bezahlen muss.

Es ist einfacher, Anspruchsablehnungen zu verhindern, als sie nachträglich zu bearbeiten. Daher ist es besonders wichtig zu verstehen, was Ihr Krankenversicherungsplan abdeckt und was nicht, welche Ärzte, Krankenhäuser, Labore, Apotheken usw. in Ihr Netzwerk eingebunden sind und ob für eine Dienstleistung eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Sie möchten auch wissen, wie hoch Ihre Kostenbeteiligungsanforderungen sind, damit Sie nicht von der Höhe der Kosten überrascht werden, die Sie zahlen müssen.