Medicare-Missbrauch: Wie man ihn erkennt und was zu tun ist

Medicare-Missbrauch liegt dann vor, wenn dem Medicare-Programm unnötige Kosten in Rechnung gestellt werden. Es handelt sich um eine illegale Praxis, die dem US-amerikanischen Gesundheitssystem jedes Jahr Verluste in Milliardenhöhe verursacht.

Wenn es zu Medicare-Missbrauch kommt, werden Steuergelder für medizinisch unnötige Behandlungen ausgegeben. Durch die zusätzlichen Ausgaben verringert sich der Restbetrag des Medicare-Treuhandfonds. Medicare könnte Ihnen mehr Prämien und andere Auslagen in Rechnung stellen, um die Differenz auszugleichen.

In diesem Artikel geht es um die Arten von Medicare-Missbrauch, worauf Sie achten müssen und was Sie tun können, um ihn zu melden. Indem Sie Maßnahmen gegen Medicare-Missbrauch ergreifen, schützen Sie sich selbst und verringern die Belastung des gesamten Gesundheitssystems.

Was ist Medicare-Missbrauch?

Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) melden jedes Jahr unzulässige Medicare-Zahlungen in Milliardenhöhe.Einige dieser Zahlungen mögen angemessen sein, es fehlen jedoch die erforderlichen Unterlagen zum Nachweis. Ein anderer Teil ist jedoch eindeutig auf Medicare-Missbrauch zurückzuführen.

Um sich vor Medicare-Missbrauch zu schützen, müssen Sie verstehen, was es ist und worauf Sie achten müssen. 

Was ist der Unterschied zwischen Medicare-Missbrauch und Medicare-Betrug?

Die Begriffe „Medicare-Betrug“ und „Medicare-Missbrauch“ werden oft synonym verwendet, aber technisch gesehen gibt es einen Unterschied zwischen den beiden.

Laut CMS liegt Medicare-Betrug vor, wenn jemand (eine Einzelperson, eine Gruppe oder eine Institution) absichtlich versucht, Zahlungen aus dem Medicare-Programm zu erhalten, obwohl er keinen Anspruch darauf hat.(Zum Beispiel die Abrechnung von Medicare für Leistungen, die einem Patienten nie erbracht wurden.)

Andererseits ist der Missbrauch von Medicare möglicherweise nicht beabsichtigt, erhöht aber dennoch unnötige Kosten für das Programm. Ganz gleich, ob es sich um Betrug oder Missbrauch handelt, Sie sollten danach Ausschau halten, denn beide wirken sich negativ auf Ihr Geschäftsergebnis aus.

Im Allgemeinen stellt CMS fest, dass Betrug unter die Kategorie „vorsätzliche Täuschung“ fällt, wohingegen Missbrauch ein „Verstoß gegen die Regeln“ ist.

Beispiele für Medicare-Betrug

Abrechnung nicht erbrachter Leistungen: Ein Gesundheitsdienstleister könnte Medicare für einen Besuch in Rechnung stellen, den Sie geplant, aber nicht wahrgenommen haben. Ebenso könnten sie Ihnen nicht erbrachte Dienstleistungen oder medizinische Versorgung, die Sie nie erhalten haben, in Rechnung stellen.

Unangemessene Abrechnung: Für vermeintlich kostenlose Vorsorgeleistungen können Ihnen Gebühren in Rechnung gestellt werden. Sie könnten zur Zahlung einer Zuzahlung aufgefordert werden, wenn diese nicht benötigt wird. Stattdessen könnte Ihr Gesundheitsdienstleister die Abrechnung mit Medicare verweigern und Ihnen die von Medicare abgedeckten Leistungen direkt in Rechnung stellen.

Sie bestellen absichtlich Dienstleistungen und Lieferungen, von denen sie wissen, dass sie nicht notwendig sind: Ein Gesundheitsdienstleister könnte unnötige Medikamente, Tests und Hilfsmittel bestellen, um die Medicare-Erstattung zu erhöhen.

Nutzung unangemessener Anreize, um Unternehmen anzulocken: Jemand könnte Kickbacks zahlen, um mehr Patientenüberweisungen zu erhalten, oder Kickbacks annehmen, um sie weiterzuleiten.

Einholen von Informationen und Einreichen falscher Behauptungen: Jemand könnte Ihnen einen Rabatt oder eine Rückerstattung anbieten, um Ihre Medicare-Nummer zu erhalten. Andere könnten versuchen, Sie durch einen Telefonbetrug davon zu überzeugen, ihnen diese Informationen zu geben. Seien Sie vorsichtig, denn dann könnten sie Ihre Medicare-Nummer verwenden, um falsche Ansprüche geltend zu machen.

Beispiele für Medicare-Missbrauch

Rechnungen hochkodieren: Je komplizierter oder länger ein Arztbesuch ist, desto mehr kann ein Gesundheitsdienstleister dafür verlangen. Einige Gesundheitsdienstleister runden möglicherweise die Zeit auf, die sie während eines Besuchs aufwenden, um ein höheres Pflegeniveau in Rechnung zu stellen. Möglicherweise fügen sie auch Abrechnungsmodifikatoren hinzu, die einen längeren Besuch widerspiegeln, verwenden diese jedoch möglicherweise nicht immer korrekt.

Entbündelung gebündelter Dienste: Einige Leistungen, insbesondere chirurgische Eingriffe und einige Krankenhausaufenthalte, werden gebündelt und von Medicare als Pauschalzahlung bezahlt. Ein Gesundheitsdienstleister oder eine Gesundheitseinrichtung könnte diese Dienste entbündeln und jeden einzeln in Rechnung stellen.

Bestellung unnötiger Tests und Verbrauchsmaterialien: Ein Gesundheitsdienstleister kann Tests oder Dienstleistungen anordnen, die möglicherweise medizinisch nicht indiziert sind. Sie können die Dienstleistungen auch überbeanspruchen, indem sie übermäßig viele Praxisbesuche und Labortests empfehlen. Ebenso könnten sie Ihnen mehr Medikamente verschreiben, als zur Behandlung Ihrer Erkrankung nötig sind. (Beachten Sie, dass dies einem der oben genannten Punkte im Abschnitt „Medicare-Betrug“ ähnelt, CMS jedoch klarstellt, dass Betrug eine „vorsätzliche Täuschung“ erfordert.)

Für Dienstleistungen und Verbrauchsmaterialien wird mehr als empfohlen berechnet: Medicare legt jedes Jahr die Tarife für seine Dienstleistungen fest. Ein teilnehmender Anbieter darf höchstens diesen Betrag verlangen. Ein nicht teilnehmender Anbieter (d. h. er akzeptiert Medicare als Bezahlung, stimmt aber der Medicare-Gebührenordnung nicht zu) kann Ihnen in der Regel nicht mehr als 15 % des empfohlenen Tarifs in Rechnung stellen.

Nicht teilnehmende Anbieter medizinischer Geräte haben jedoch keine Begrenzung ihrer Gebühren und können Sie mit überteuerten Artikeln ausnutzen.Daher ist es besonders wichtig, sicherzustellen, dass Sie einen Anbieter medizinischer Geräte beauftragen, der Aufträge an Medicare annimmt. Dadurch wird sichergestellt, dass Ihnen nicht mehr als der von Medicare für die von Ihnen benötigte Ausrüstung genehmigte Betrag in Rechnung gestellt wird.

Der schmale Grat zwischen Medicare-Betrug und -Missbrauch
Viele der hier aufgeführten Beispiele für Medicare-Missbrauch könnten einen Betrug darstellen, wenn die Person oder Organisation, die sie ausführt, sie in dem Wissen begangen hat, dass sie gegen die Medicare-Richtlinien verstoßen.

Strafen für Medicare-Betrug und -Missbrauch

Es gibt mehrere Gesetze, um die Regierung vor diesen Praktiken zu schützen. Jeder, der Medicare-Betrug oder -Missbrauch begeht, kann mit schwerwiegenden Konsequenzen rechnen, die von einer Gefängnisstrafe bis hin zu Geldstrafen reichen. Sie könnten nicht nur zur Rückzahlung etwaiger Ansprüche aufgefordert werden, sondern in manchen Fällen sogar bis zum Dreifachen des Schadensersatzes zahlen.

Jemand, der des Medicare-Betrugs für schuldig befunden wird, könnte in Zukunft von der Teilnahme an Medicare und anderen Bundesprogrammen ausgeschlossen werden. Auch die Zulassung als Arzt kann ausgesetzt oder widerrufen werden.

Mit Stand September 2022 meldete die Medicare Fraud Task Force 3.483 Anklagen mit einem Gesamtwert von 4,7 Milliarden US-Dollar.Im Mai 2021 hat das Justizministerium (DOJ) ein COVID-19- und Telemedizinprogramm mit einem Betrag von mehr als 143 Millionen US-Dollar eingestellt, das sich an Medicare-Empfänger richtete.

Obwohl es sich nicht nur auf Medicare beschränkte, erhob das DOJ im September 2021 auch Anklage gegen 138 Angehörige der Gesundheitsberufe, darunter 42 Ärzte, wegen Betrugs im Gesundheitswesen in Höhe von 1,4 Milliarden US-Dollar.Im Jahr 2025 führte eine ähnliche Bundesinitiative dazu, dass 324 Angeklagte wegen angeblichen Betrugs in Höhe von mehr als 14 Milliarden US-Dollar angeklagt wurden.

Anzeichen von Medicare-Missbrauch und -Betrug

Medicare-Missbrauch geht über die aufsehenerregenden Fälle hinaus, von denen Sie in den Medien hören. Es geschieht oft in viel kleinerem Maßstab. Ohne Ihr eigenes Verschulden könnte es sogar Ihnen selbst passieren. Sie können proaktiv vorgehen, indem Sie nach verdächtigen Aktivitäten Ausschau halten.

Wenn Sie Original-Medicare erhalten (Teil A und Teil B), überprüfen Sie unbedingt Ihre Medicare Summary Notice (MSN). CMS sendet Ihnen diese alle vier Monate per Post zu. Es enthält eine Liste aller Medicare-Leistungen, die Sie in diesem Zeitraum erhalten haben. Stellen Sie sicher, dass die MSN mit Ihren Einträgen übereinstimmt.

Stellen Sie sich folgende Fragen:

• Wurde ich an diesen Leistungsterminen betreut?
• Wurde ich in diesen Einrichtungen betreut?
• Wurde ich von diesen Anbietern betreut?
• Gibt es doppelte Gebühren?
• Geht aus meinen Quittungen hervor, dass ich mehr als den „Höchstbetrag, der Ihnen in Rechnung gestellt werden kann“ gezahlt habe?

Sie erhalten keine Medicare-Zusammenfassungsmitteilung für einen verschreibungspflichtigen Medikamentenplan von Medicare Advantage (Teil C) oder Teil D. In diesen Fällen sollten Sie die Leistungserklärung (EOB) prüfen, die Ihnen monatlich von der Versicherungsgesellschaft Ihres Plans zugesandt wird. Sie werden ähnliche Informationen enthalten.

Was tun gegen Medicare-Missbrauch?

Wenn Sie einen Fehler in Ihrer MSN oder EOB finden, können Sie Maßnahmen ergreifen. Als erstes sollten Sie sich an die Praxis Ihres Arztes wenden. Es könnte sich um ein einfaches Abrechnungsproblem handeln, das leicht behoben werden kann.

Wenn das Problem dadurch nicht behoben wird oder Sie etwas Verdächtigeres finden (z. B. nicht erklärbare Gebühren oder eine Tendenz zu fehlerhaften Abrechnungen), sollten Sie Maßnahmen ergreifen und dies den zuständigen Behörden melden, damit diese eine Untersuchung einleiten können.

Für Original-Medicare:

• Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) oder TTY 1-877-486-2048
• Senior Medicare Patrol National Resource Center: 1-877-808-2468
• Büro des Generalinspektors: 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477) oder TTY 1-800-377-4950

Für Medicare Advantage- und/oder Teil-D-Pläne:

• Medicare Drug Integrity Contractor (MEDIC): 1-877-7SAFERX (1-877-772-3379)

Sie sollten bei der Kontaktaufnahme über die entsprechenden Informationen verfügen. Dazu gehören Ihr Name, Ihre Medicare-Nummer, Informationen zum Anspruch sowie etwaige Abrechnungsdiskrepanzen zwischen dem Anspruch und Ihren Unterlagen.

Ganz gleich, ob Sie sich an Ihren Arzt wenden, um ein kleineres Problem zu beheben, oder ein größeres Problem den Behörden melden: Wenn Sie Maßnahmen ergreifen, können Sie sich jetzt retten und hoffentlich einen Medicare-Missbrauch in der Zukunft verhindern.

Zusammenfassung

Menschen, die Medicare missbrauchen, erhöhen die Medicare-Ausgaben, tun dies jedoch unbeabsichtigt. Andererseits liegt Medicare-Betrug vor, wenn dem Programm wissentlich, vorsätzlich und illegal Geld entzogen wird.

Ob Betrug oder Missbrauch, unnötige Kosten für das Medicare-Programm kosten jeden. Wenn Sie wissen, worauf Sie achten müssen, schützen Sie sich und das Medicare-Programm insgesamt. Seien Sie proaktiv und melden Sie verdächtige Aktivitäten, wenn Sie sie bemerken.